馬啟明 宗兆文

（①重慶市合川區(qū)中醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 重慶 401520；②第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 重慶 400042）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指患者的肘關(guān)節(jié)在發(fā)生脫位的同時其同側(cè)上肢的橈骨頭和尺骨冠狀突也發(fā)生了骨折[1]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者易并發(fā)尺骨鷹嘴骨折。研究發(fā)現(xiàn)，對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果不錯，可有效地促進(jìn)其患肢肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。為了進(jìn)一步驗證此治療方法的臨床效果，筆者進(jìn)行了本次研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是近期我院收治的15例合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者。這些患者的骨折類型均為閉合性骨折。在這些患者中，有男性患者10例，女性患者5例。他們的年齡在28～60歲之間，平均年齡為（37.5±3.5）歲。其中，因從高處墜落導(dǎo)致上肢骨折的患者有6例，因騎車摔倒導(dǎo)致上肢骨折的患者有5例，因走路摔倒導(dǎo)致上肢骨折的患者有4例。在這些患者中，橈骨頭骨折Mason分型為Ⅰ型的患者有4例，為Ⅱ型的患者有8例，為Ⅲ型的患者有3例。尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey分型為Ⅰ型的患者有3例，為Ⅱ型的患者有10例，為Ⅲ型的患者有2例。這些患者尺骨鷹嘴骨折的Schatzker分型均為Ⅵ型。

1.2 治療方法

在這些患者入院后，臨床醫(yī)生應(yīng)對其患肢的肘關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，用托板抬高其患肢，并將其患肢進(jìn)行固定。同時，對患者進(jìn)行常規(guī)的脫水、消腫治療。在患者入院后的7～10 d，對其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。具體的手術(shù)方法是：對患者進(jìn)行臂叢麻醉。麻醉效果令人滿意后，用氣囊止血帶對其患側(cè)上臂進(jìn)行環(huán)扎止血。對患者患肢尺骨鷹嘴的骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定治療的方法是：讓患者取仰臥位，在其患肢肘后的正中處做一個切口，暴露其尺骨鷹嘴處發(fā)生骨折的部位，對其關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清除此處的血塊、碎骨塊及關(guān)節(jié)軟骨的碎片，然后對其骨折處進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位效果令人滿意后。用復(fù)位鉗對患者的骨折部位進(jìn)行臨時的固定處理，再用2枚2.0 mm的螺紋克氏針和雙皮質(zhì)“8”字張力帶對其骨折處進(jìn)行固定。當(dāng)螺紋克氏針即將穿透患者患肢尺骨鷹嘴前方的骨皮質(zhì)時，使其患側(cè)前臂保持旋后位，以免其肱二頭肌的肌腱碰到螺紋克氏針的尖端，從而引起其患側(cè)前臂的旋后功能受到限制。對患者患肢尺骨冠狀突的骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定治療的方法是：讓患者屈肘45°[2]，在其患肢肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)做一個8～10 cm的弧形切口，切開此處的深筋膜，游離并保護(hù)其尺神經(jīng)，同時牽開其旋前圓肌上方的筋膜和皮瓣，分開其旋前圓肌與肱肌間的間隙。然后，向前臂內(nèi)側(cè)輕輕地推動患者的旋前圓肌，將其從肱肌上抬起。切開患者患肢屈肌的起點，牽開其肱肌，將其尺骨冠狀突完全暴露出來。將兩枚1.6～2.0 mm的螺紋克氏針鉆入尺骨的后側(cè)，當(dāng)螺紋克氏針的針尖穿出尺骨后側(cè)的骨質(zhì)面時，用骨鉆逆向旋轉(zhuǎn)克氏針，使克氏針的針尖露出尺骨冠狀突前方的長度為0.5～1 mm，然后，對此處的骨折部位進(jìn)行固定處理。將尺骨后側(cè)克氏針的末端折彎并剪斷，并用骨錘將克氏針的末端埋入骨質(zhì)內(nèi)。對患者患肢橈骨頭的骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定治療的方法是：讓患者的患肢屈肘45°，在其肱骨外上髁至橈骨小頭的中間部位做一個5～8 cm的切口，在其患肢的肘后肌和尺側(cè)腕伸肌的間隙入路，使其患側(cè)的前臂保持旋前位，然后，切開關(guān)節(jié)囊，對此處的橈骨頭進(jìn)行復(fù)位處理后，用2.0 mm的克氏針對此處進(jìn)行初步固定，然后將克氏針取出，測量克氏針進(jìn)入橈骨頭骨質(zhì)的長度后，放入等長的可溶性棒。當(dāng)患者患肢的前臂能夠自如旋轉(zhuǎn)后，對其破損的關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶及副韌帶進(jìn)行修復(fù)。最后，為患者逐一縫合切口，并為其常規(guī)放置引流管。手術(shù)結(jié)束后，為這些患者均使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染治療。在術(shù)后的第2天，為患者拔除引流管，對其骨折部位進(jìn)行X線檢查，以觀察其骨折部位的固定效果。確定固定效果令人滿意后，在術(shù)后的第7天，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練[3]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

使用Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)對這些患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評定。該評分標(biāo)準(zhǔn)共包括肘關(guān)節(jié)的活動度、力量、穩(wěn)定性及疼痛程度四個維度，總分為100分。得分在95～100分之間，說明患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)；得分在80～94分之間，說明患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能為良；得分在60～79分之間，說明患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能為可；得分＜59分，說明患者患肢肘關(guān)節(jié)的功能為差。

2 結(jié)果

對這些患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位的愈合情況良好，無1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的術(shù)后并發(fā)癥。在這些患者中，肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有8例，為良的患者有5例，為可的患者有2例。

3 討論

近年來，臨床上常用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行治療。該手術(shù)是通過重建此病患者肘關(guān)節(jié)兩側(cè)的副韌帶、關(guān)節(jié)囊及屈肌、伸肌起點結(jié)構(gòu)的連續(xù)性來恢復(fù)其患肢肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在本次研究中，我院對15例合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定治療。這些患者均獲得了較理想的治療效果，其患肢肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好（見下圖）。

因為Ⅰ型、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折患者的骨折塊小、數(shù)量多，所以臨床上常用1.6～2.0 mm的螺紋克氏針對其骨折部位進(jìn)行固定處理，以修復(fù)其患肢的關(guān)節(jié)囊和副韌帶，進(jìn)而恢復(fù)其患肢肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床上在對橈骨頭骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時，常從其患肢肘關(guān)節(jié)的外側(cè)入路。從此處入路可將患者患肢的橈骨小頭充分地暴露出來，從而對其骨折部位進(jìn)行多方位的交叉內(nèi)固定治療。

需要注意的是，對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，為了預(yù)防其出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及疼痛的并發(fā)癥，臨床上應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)其患肢肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本次研究的結(jié)果證實，用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行治療的效果顯著。此治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

附圖1例合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者在進(jìn)行手術(shù)前后其骨折部位的X線片

注：a進(jìn)行手術(shù)前，b手術(shù)結(jié)束后

[1] 劉平,蔡培華,孫文曉等.手術(shù)治療11例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1):31-33.

[2] 李笛,湯健.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診治[J].實用骨科雜志,2013,19(5):435-438,462.

[3] 羅斌,梅錦榮,王國榮等.手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].臨床骨科雜志,2013,16(4):456.