蔣鵬飛　張先政　張永恒

(遂寧市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 遂寧 629000)

不同麻醉方法取出小兒氣管內(nèi)異物的效果比較

蔣鵬飛張先政張永恒

(遂寧市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 遂寧 629000)

【摘要】目的比較不同麻醉方法對(duì)小兒氣管內(nèi)取出異物的臨床效果。方法選擇2012年1月～2014年1月收治的80例小兒氣管或支氣管異物的患兒，按簡(jiǎn)單數(shù)字表法均分為A、B兩組各40例，均常規(guī)肌肉注射氯胺酮6mg/kg，A組患兒再給予0.1mg/kg咪唑安定，緩慢推注4mg/kg異丙酚，5min后將氣管鏡置入其內(nèi)；B組患兒給藥方法同A組，在置入氣管鏡前實(shí)施環(huán)甲膜穿刺注入2%的利多卡因2ml。分別在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、放鏡前(T1)、置入氣管鏡時(shí)(T2)、退出氣管鏡時(shí)(T3)和清醒時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的心電圖(ECG)心率(HR)、呼吸(P)、氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)和氯胺酮總用量等；比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、總用藥量、屏氣次數(shù)、最低SpO2值以及每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的呼吸、血壓及心率變化。結(jié)果B組患兒手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間均比A組短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；B組患兒屏氣次數(shù)比A組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患兒最低SpO2比B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組患兒應(yīng)用氯胺酮總量明顯比A組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。置入氣管鏡到退出(T2、T3)時(shí)，B組MPA、HR與麻醉用藥前后(T0、T1)比較未見(jiàn)明顯差異(均P>0.05)；A組患兒MPA、HR與麻醉誘導(dǎo)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患兒間的MPA、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論異丙酚靜脈麻醉加上環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻能夠穩(wěn)定術(shù)中呼吸循環(huán)，完善麻醉，縮短蘇醒時(shí)間，是較為安全有效的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】小兒氣管內(nèi)異物； 靜脈麻醉； 環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻

小兒氣道異物在耳鼻喉科較為常見(jiàn)，也是一種急危重癥，患兒多同時(shí)存在缺氧和呼吸困難等現(xiàn)象。假如沒(méi)有及時(shí)地將異物取出，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患兒生命。因小兒具有特殊的生理解剖特點(diǎn)，而且手術(shù)與麻醉需要同時(shí)應(yīng)用一個(gè)氣道，因而對(duì)麻醉的安全性和效果要求很高[1]。小兒常見(jiàn)的急癥手術(shù)就包括小兒氣管或者支氣管異物取出術(shù)，具體的麻醉方法主要運(yùn)用保留自主呼吸的靜脈復(fù)合全身麻醉，但是這種麻醉方法在置入氣管鏡時(shí)會(huì)受到刺激，引起血壓上升、咳嗽、心率增快、反射性喉痙攣、屏氣、心跳驟停及呼吸停止，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管內(nèi)插管輔助或者對(duì)呼吸產(chǎn)生控制，因而小兒異物取出術(shù)實(shí)施麻醉是關(guān)鍵操作，也是保證自主呼吸能夠得到充分的氧氣，而且還需要一定的麻醉深度來(lái)對(duì)氣管和咽喉的反射產(chǎn)生抑制[2]。最近幾年，在實(shí)施小兒氣管異物取出術(shù)時(shí)運(yùn)用異丙酚復(fù)合靜脈麻醉加環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻，小兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)明顯降低，麻醉效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2014年1月收治的80例氣管或者支氣管異物的患兒為研究對(duì)象，其中男性56例，女性24例，年齡1～7歲，平均(3.5±1.0)歲，體重8～20kg，平均(12.3±2.1)kg；其中12例為氣管異物，46例為右支氣管異物，22例為左支氣管異物；異物種類(lèi)：瓜子、花生米、筆帽、胡豆等。術(shù)前患者均出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、呼吸急促、三凹癥表現(xiàn)，18例患兒術(shù)前血氧飽和度(SpO2)低于90%，24例肺部同時(shí)存在感染。將80例患兒按簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組各40例。兩組患兒的性別、年齡、體重、病情等基本信息無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前30min均常規(guī)肌肉注射阿托品0.02mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后肌肉注射氯胺酮6mg/kg。當(dāng)患兒入睡后，將其抱入手術(shù)室，進(jìn)行面罩吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，并建立靜脈通道。A組患兒給予咪唑安定0.1mg/kg，緩慢推注異丙酚4mg/kg，5min后將氣管鏡置入其內(nèi)；B組患兒給藥方法同A組，在置入氣管鏡前實(shí)施環(huán)甲膜穿刺注入2%的利多卡因2ml。兩組患者在開(kāi)始實(shí)施手術(shù)前均靜脈滴注氯胺酮2mg/kg，術(shù)后依據(jù)患兒的麻醉深度適當(dāng)追加氯胺酮1mg/kg，術(shù)中應(yīng)用氣管鏡側(cè)孔持續(xù)吸入氧氣，術(shù)前患兒均靜脈注入地塞米松5～10mg，術(shù)后待患兒生命體征平穩(wěn)，完全清醒，SpO2超過(guò)95%時(shí)將其送到病房?jī)?nèi)。

1.3觀察指標(biāo)[3]在實(shí)施麻醉的整個(gè)過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的HR、BP、SpO2、ECG及呼吸的改變，分別在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、放鏡前(T1)、置入氣管鏡時(shí)(T2)、退出氣管鏡時(shí)(T3)和清醒時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的心率(HR)、呼吸(R)、SpO2、BP和氯胺酮總用量等。

2結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)情況比較B組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間明顯比A組短，最低SpO2明顯比A組高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；患兒屏氣次數(shù)及應(yīng)用氯胺酮總量明顯比A組少，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患兒手術(shù)情況比較±s)

2.2兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MPA和HR比較置入氣管鏡到退出(T2、T3)時(shí)，B組患兒MPA、HR與麻醉用藥前后(T0、T1)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組患兒MPA、HR與實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患兒間的MPA、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

3討論

小兒氣管異物在耳鼻喉科較為常見(jiàn)，多同時(shí)存在呼吸困難、缺氧等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至危及患兒生命安全，需要立即實(shí)施手術(shù)將異物取出。實(shí)施這一手術(shù)的關(guān)鍵是手術(shù)與麻醉同時(shí)應(yīng)用一個(gè)氣道時(shí)，在確?；純汉粑渥愕难鯕馇疤嵯逻€要最大限度地抑制氣管、咽喉等出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確保呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后快速蘇醒，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。

氣管異物取出術(shù)是在呼吸保留的情況下實(shí)施短時(shí)間的全麻手術(shù)，麻醉最主要的是確保患者呼吸充足的氧氣；其次是在置入氣管鏡時(shí)最大限度地避免對(duì)氣管和咽喉產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)不良反應(yīng)，同時(shí)還要保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃萚5]。假如麻醉過(guò)淺，在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、掙扎及屏氣現(xiàn)象，會(huì)使原來(lái)的呼吸功能出現(xiàn)紊亂，同時(shí)引起異物移位，甚至在對(duì)異物進(jìn)行鉗取時(shí)出現(xiàn)窒息性異物移位；麻醉過(guò)深又會(huì)嚴(yán)重抑制循環(huán)、呼吸功能，甚至出現(xiàn)心跳驟停和呼吸驟停。而麻醉的最佳效果為患兒術(shù)中下頜松弛，無(wú)掙扎，麻醉平穩(wěn)，能夠保持具有足夠的肺泡實(shí)施氣體交換，最大限度地降低術(shù)中嗆咳、屏氣現(xiàn)象，術(shù)后能夠很快蘇醒，進(jìn)而使氣道的保護(hù)性反射恢復(fù)正常狀態(tài)[6]。

在為氣道異物取出手術(shù)實(shí)施麻醉過(guò)程中，麻醉醫(yī)生所需面對(duì)的最關(guān)鍵問(wèn)題是手術(shù)操作和麻醉同時(shí)應(yīng)用一個(gè)呼吸道，這就使得很難管理氣道，但是又必須保證麻醉深度來(lái)維持手術(shù)順利進(jìn)行。過(guò)去臨床上一般運(yùn)用加深麻醉的方法來(lái)對(duì)術(shù)中嗆咳、屏氣、心血管系統(tǒng)興奮以及氣管痙攣現(xiàn)象來(lái)有效預(yù)防，但是這樣的操作會(huì)加重呼吸抑制，使術(shù)中缺氧的幾率增高，同時(shí)術(shù)后患者需要很長(zhǎng)時(shí)間才可以蘇醒[7，8]。楊川等將氯胺酮復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉用于小兒上肢手術(shù)[9]，鄧超等全憑七氟醚麻醉應(yīng)用于小兒短小手術(shù)[10]，但以上麻醉方法均不能解決小兒氣管異物取出術(shù)中麻醉的氣道反應(yīng)問(wèn)題。本研究中我們?cè)谛簹夤墚愇锶〕鲂g(shù)前行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻，結(jié)果顯示，B組患兒的清醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、屏氣次數(shù)、應(yīng)用氯胺酮總量均明顯比A組少(P<0.05)；而A組患兒最低SpO2明顯比B組高(P<0.01)；而且本研究還發(fā)現(xiàn)，置入氣管鏡到退出(T2、T3)時(shí)，B組患兒的MPA、HR與麻醉用藥前后(T0、T1)無(wú)明顯差異(P>0.05)；A組患兒的MPA、HR在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前后差異顯著(P<0.05)[11]；而兩組患兒間的MPA、HR差異亦顯著(均P<0.05)。因?yàn)闅夤芎脱屎聿康拿宰呱窠?jīng)比較豐富，因而在置入氣管鏡時(shí)，受到刺激的咽喉和氣管會(huì)發(fā)生痙攣和呼吸暫停，甚至出現(xiàn)心跳驟停[12]。通過(guò)環(huán)甲膜穿刺注入利多卡因?qū)嵤┚植柯樽砗?，?duì)氣管和咽喉產(chǎn)生了抑制反射，能夠很好地預(yù)防氣管、支氣管及喉部痙攣，同時(shí)還能有效抑制氣管鏡置入時(shí)引發(fā)的心血管反應(yīng)，使屏氣動(dòng)作的發(fā)生率降低，提升患者的SpO2，為手術(shù)人員提供了一個(gè)良好的操作平臺(tái)；同時(shí)避免了多次反復(fù)操作，降低了粘膜水腫的出現(xiàn)幾率，縮短了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低了全麻藥的劑量，有助于患兒術(shù)后早期蘇醒，保證了各項(xiàng)生命體征提升平穩(wěn)[13～15]。

4結(jié)論

在對(duì)患者實(shí)施氣管內(nèi)異物取出術(shù)時(shí)，應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)利多卡因阻滯麻醉，能夠降低患者的屏氣次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者能夠很快清醒，降低了氯胺酮的應(yīng)用總量，保持了術(shù)中患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，是一種較理想的麻醉方法，可供同行借鑒。

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Comparison of effect of different anesthesia on removal of foreign bodiesJIANG Pengfei,ZHANG Xangzheng, ZHANG Yongheng

(DepartmentofAnesthesiology,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of the different methods of anesthesia on removal of foreign bodies. Methods80 children with tracheal or bronchial foreign bodies were divided into two groups. All patients were routinely intramuscular injection of ketamine 6mg/kg. 40 cases of group A received 0.1mg/kg of midazolam, propofol was injected slowly after 5min 4mg/kg, the bronchoscope into its internal. 40 cases in group B were treated with group 1 methods and the implementation of cricothyroid membrane puncture in the tracheal mirror before the injection of 2ml 2% concentration of lidocaine. The heart rate during anesthesia (HR), oxygen saturation (SpO2), electrocardiogram (ECG), blood pressure (BP) and breathing were observed. ResultsThe operation time and awake time of group B were shorter than that of group A (P<0.01). The breath hold times of group B was less than that of group A (P<0.05). SpO2 of group B was higher than that of group A (P<0.01). The amount of ketamine of group B was less than that of group A (P<0.01). MPA and HR before and after inducing were different (P<0.05). MPA and HR of the two groups were different (P<0.05). ConclusionPropofolum intravenous anesthesia and thyrocricocentesis endotracheal anesthesia can stabilize the respiration and circulation, improve anesthesia and shorten awake time, which is a safe and effective anesthesia method.

【Key words】Children with tracheal foreign body; Intravenous anesthesia; Thyrocricocentesis endotracheal anesthesia; Clinical effect

(收稿日期：2015-01-05； 修回日期： 2015-05-25； 編輯： 母存培)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 766.8; R 614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.027