陳艷梅　孫衛(wèi)東　代萍

(自貢市第四人民醫(yī)院老年科， 四川 自貢 643000)

老年急性白血病醫(yī)院感染特點及危險因素分析

*陳艷梅孫衛(wèi)東代萍

(自貢市第四人民醫(yī)院老年科， 四川 自貢 643000)

【摘要】目的探討老年急性白血病醫(yī)院感染的特點及危險因素。方法回顧性分析2010年6月～2014年6月收治的52例老年急性白血病患者的臨床資料，對38例發(fā)生醫(yī)院感染患者的感染部位、病原體及感染危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果老年急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染的比率為73.1%；感染部位主要為呼吸道、口腔及腸道；38例醫(yī)院感染患者中共檢出病原菌23株，檢出率為60.5%，其中以革蘭陰性菌占首位，其次為革蘭陽性菌與真菌；經(jīng)多因素分析，化療周期、入院季節(jié)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素及住院時間等是老年急性白血病醫(yī)院感染的危險因素。結(jié)論老年急性白血病醫(yī)院感染發(fā)生率較高，化療周期、入院季節(jié)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素及住院時間等是其危險因素。

【關(guān)鍵詞】老年急性白血??； 醫(yī)院感染； 臨床特點； 危險因素

白血病是一類以造血干細(xì)胞異?？寺橹饕卣鞯膼盒约膊。桥R床上較為常見的惡性腫瘤[1]。急性白血病通常病情發(fā)展較為迅速，臨床上主要可見組織器官浸潤性癥狀，自然病程較短[2]。醫(yī)院感染是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，特別是白血病治療失敗，病情加重，甚至導(dǎo)致死亡的原因，將直接影響患者的預(yù)后[3，4]。2010年6月～2014年6月，我院共收治老年急性白血病患者52例，其中38例發(fā)生醫(yī)院感染，現(xiàn)對其醫(yī)院感染的特點及危險因素進(jìn)行分析，以為臨床治療提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取52例老年急性白血病患者作為研究對象，其中男性30例，女性22例，年齡60～82歲，平均(70.1±3.2)歲。16例為急性淋巴細(xì)胞白血病，36例為急性非淋巴細(xì)胞白血病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥60歲。③無明顯心腦血管疾病。④無肝腎功能障礙。⑤無其他免疫系統(tǒng)疾病。⑥對所用藥物無不良反應(yīng)。⑦均知情且同意治療。醫(yī)院感染診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[5]。

1.2研究方法對入選患者的病歷資料以及伴發(fā)醫(yī)院感染患者的感染部位、病原菌類型等臨床特點進(jìn)行回顧性分析，并對患者自身因素(慢性基礎(chǔ)病、營養(yǎng)、心理狀況等)、環(huán)境因素(住院季節(jié)、住院時間等)、血液因子(中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等)、臨床診療相關(guān)因素(預(yù)防性使用抗生素、化療周期、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物的應(yīng)用及侵入性操作)等可能危險因素進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1老年急性白血病患者醫(yī)院感染發(fā)生率52例老年急性白血病患者中發(fā)生醫(yī)院感染的38例，感染率為73.1%；其中有醫(yī)院感染患者的病死率為28.9%(11/38例)，較無醫(yī)院感染患者的病死率14.3%(2/14例)明顯升高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.561，P<0.05)。

2.2老年急性白血病醫(yī)院感染患者感染部位分布38例老年白血病醫(yī)院感染患者中27例為呼吸系統(tǒng)感染，占71.1%，為主要感染部位；其次為口腔感染及腸道感染，分別占13.2%和10.5%，患者醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比見表1。

表1老年急性白血病患者醫(yī)院感染部位分布情況[n(×10-2)]

Table 1Distribution site of hospital infection about elderly patients with acute leukemic

感染部位n構(gòu)成比上呼吸道1642.1下呼吸道1128.9口腔513.2腸道410.5尿道25.3

2.3病原菌分布及構(gòu)成比經(jīng)檢測，38例老年急性白血病醫(yī)院感染患者中共檢出23株病原菌，檢出率為60.5%，其中革蘭陰性菌15株，占65.2%，主要為大腸桿菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血桿菌等；革蘭陽性菌5株，占21.7%，主要為表皮葡萄球菌、糞腸球菌等；真菌3株，占13.0%，主要為白色假絲酵母菌及曲真菌，見表2。

2.4醫(yī)院感染危險因素的單因素分析共篩選出13個因素與老年急性白血病醫(yī)院感染存在密切關(guān)系，見表3。

表2老年白血病醫(yī)院感染患者病原菌分布情況[n(×10-2)]

Table 2Pathogenic bacteria distribution of hospital infection about elderly patients with acute leukemic

病原菌n構(gòu)成比革蘭陰性菌1565.2 大腸桿菌730.4 肺炎克雷白菌417.4 流感嗜血桿菌28.7 陰溝腸桿菌14.3 奇異變形菌14.3革蘭陽性菌521.7 表皮葡萄球菌28.7 糞腸球菌14.3 口腔鏈球菌14.3 金黃色葡萄球菌14.3真菌313.0 白假絲酵母菌28.7 曲真菌14.3

2.5醫(yī)院感染危險因素的Logistic回歸分析患者的化療周期、入院季節(jié)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及住院時間等因素是老年急性白血病醫(yī)院感染的主要危險因素，其危險度分別為3.097、2.462、6.843、3.931、2.314、4.651和2.346。

3討論

在臨床上，急性白血病患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，由于急性白血病患者的白血病細(xì)胞快速增殖，浸潤全身多組織器官，使得骨髓正常造血功能受到抑制。另外，由于化療致使骨髓受到抑制，降低了機體正常血細(xì)胞數(shù)量，同時降低了機體免疫力，進(jìn)而致使急性白血病患者容易發(fā)生醫(yī)院感染[6]。

近年來，隨著醫(yī)療科技從細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)水平進(jìn)行了深入探究，對于白血病的發(fā)病機制及原因的相關(guān)研究也越來越深入，然而對于白血病的致病因素目前學(xué)者依然沒有明確的定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性白血病患者的發(fā)病因素主要包括以下幾個方面，分別為遺傳因素、放射因素及化學(xué)因素等。急性白血病患者一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將會給患者的疾病治療帶來非常大的困難，會對患者病情的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7]。目前醫(yī)院感染已成為老年急性白血病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡原因之一。由于老年患者年齡的原因，其各臟腑機能出現(xiàn)明顯的退化，免疫力出現(xiàn)明顯降低，進(jìn)而對化療的耐受程度也顯著降低，老年患者在接受化療等治療后，通常會出現(xiàn)不同程度的骨髓造血功能抑制，中性粒細(xì)胞數(shù)量降低，進(jìn)而致使老年患者對可能存在的感染抵抗能力降低，使其發(fā)生醫(yī)院感染的幾率增高[8]。曾有研究發(fā)現(xiàn)，老年急性白血病患者的醫(yī)院感染率>50%，對患者的治療效果造成了嚴(yán)重影響[9]。近年來，對于如何有效控制老年急性白血病患者的醫(yī)院感染已經(jīng)成為了臨床研究熱點，并成為治療老年急性白血病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，即為有效地控制與管理其醫(yī)院感染[10]。

表3醫(yī)院感染危險因素的單因素分析[n(×10-2)]

Table 3Risk factor of hospital infection about elderly patients with acute leukemic

因素 醫(yī)院感染χ2P住院季節(jié)5.736<0.05 冬春季24(85.7) 夏秋季14(58.3)化療周期9.861<0.05 1～217(89.5) 3～48(61.5) 5～67(63.6) ≥76(66.7)白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)9.042<0.05 ≤18(100.0) ≤2.57(77.8) ≤412(66.7) >411(64.7)中性粒細(xì)胞計數(shù)(×109/L)10.752<0.05 ≤0.513(92.9) ≤111(73.3) ≤210(62.5) >24(10.53)血小板計數(shù)(×109/L)9.354<0.05 ≤209(90.0) ≤607(77.8) >6022(66.7)血紅蛋白(g/L)8.367<0.05 ≤6013(92.9) ≤806(85.7) ≤1009(69.2) >10010(55.6)近期感染11.746<0.05 無27(67.5) 有11(91.7)預(yù)防性使用抗生素12.471<0.05 否24(64.9) 是14(93.3)使用糖皮質(zhì)激素5.216<0.05 否31(70.5) 是7(87.5)住院天數(shù)9.372<0.05 ≤109(60.0) 10～3022(75.9) ≥307(87.5)肛周疾患8.953<0.05 否29(69.0) 是9(90.0)肺部及環(huán)9.036<0.05 否29(70.7) 是10(90.9)糖尿病7.931<0.05 否22(66.7) 是16(84.2)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年急性白血病醫(yī)院感染的發(fā)生率為73.1%，與國內(nèi)報道一致[11]。老年白血病患者醫(yī)院感染的部位主要為呼吸系統(tǒng)。此外，口腔及消化系統(tǒng)也有分布，這可能與老年患者的年齡較長，患者通常存在慢性支氣管炎等慢性疾病，化療藥物能夠使黏膜屏障破壞及存在隱蔽感染灶有一定關(guān)系[12]。同時也與病房的消毒措施不嚴(yán)格，致使病原菌通過飛沫空氣進(jìn)行傳播相關(guān)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對血液病房的環(huán)境消毒管理，對空氣進(jìn)行定期培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予及時解決，以切斷空氣傳播的隱患。同時要對患者的臨床癥狀及體征變化進(jìn)行密切觀察，重視對呼吸道的隔離，避免進(jìn)一步的呼吸道感染問題發(fā)生。之前的研究表明，患者醫(yī)院感染的病原菌主要是以革蘭陽性菌為主，但是近年來，革蘭陰性菌的感染率呈現(xiàn)了逐年增加的狀態(tài)，在老年急性白血病醫(yī)院感染中的比例也越來越高。本研究中38例老年急性白血病醫(yī)院感染患者共檢出23株病原菌，檢出率為60.5%，其中革蘭陰性菌占65.2%，革蘭陽性菌占21.7%，這與國內(nèi)外的研究報道較為一致，而真菌感染率為13.0%，較相關(guān)報道的結(jié)果低[13]。分析原因，可能為老年白血病患者長期使用抗生素，進(jìn)而致使菌群失調(diào)，造成真菌感染低下。臨床上對患者使用抗生素治療疾病時應(yīng)盡可能地選擇殺菌性抗生素，盡量避免抑菌性抗生素的使用，并且應(yīng)依據(jù)病原菌對抗生素進(jìn)行選擇，避免采用廣譜抗生素引發(fā)患者的再度感染。通過對老年急性白血病患者醫(yī)院感染危險因素的多因素分析，結(jié)果顯示，患者的化療周期、入院季節(jié)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素及住院時間等因素是老年急性白血病醫(yī)院感染的主要危險因素。其可能原因為中性粒細(xì)胞及血小板的減少對患者的免疫功能產(chǎn)生了不良影響，并且隨著化療周期的延長及長期預(yù)防性使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，也會降低患者的免疫功能。此外，老年患者冬春季節(jié)外出活動明顯降低，且室內(nèi)通風(fēng)差等因素，致使患者醫(yī)院感染率明顯增加，隨著患者住院時間的延長，其發(fā)生醫(yī)院感染的幾率也會隨之增加。在臨床上，老年急性白血病患者一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)感染，應(yīng)及時給予合理有效的抗生素治療，采取綜合措施進(jìn)行防治。醫(yī)護(hù)人員需對預(yù)防性用藥指征進(jìn)行嚴(yán)格把握，指導(dǎo)患者合理使用抗生素，以最大程度的對藥物治療效果進(jìn)行提高；在患者開始化療前，應(yīng)對患者進(jìn)行細(xì)致的體檢，對患者肛周疾患進(jìn)行積極處理，對感染隱患給予積極消除；對于醫(yī)院感染的預(yù)防手段，最重要的即為無菌操作，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，督促患者保持口腔衛(wèi)生，加強口腔、皮膚等護(hù)理，同時給予患者心理護(hù)理，指導(dǎo)患者改善營養(yǎng)，調(diào)整營養(yǎng)狀況，以提高患者抗病能力，有效縮短住院時間。此外，強化支持治療，提高患者對化療的耐受性，進(jìn)而確?；熯^程能夠進(jìn)行順利。

4結(jié)論

老年急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染的機率較高，化療周期、入院季節(jié)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素及住院時間等是其危險因素。臨床上應(yīng)盡可能降低老年患者的易感因素，有效控制及管理醫(yī)院感染的發(fā)生，以提高老年急性白血病患者的治療效果。

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The characteristic and the risk factors of infection of elderly acute leukemia in hospitalCHEN Yanmei，SUN Weidong，DAI Ping

(TheFourthPeople’sHospitalofZigong,Zigong643000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristic and the risk factors of infection of elderly acute leukemia in hospital. MethodsThere were 52 cases of patients with acute leukemia in elderly been selected who come to our hospital for treatment at the time from June 2010 to June 2014. Their site infection, pathogen and risk factors were analyzed. ResultsThe rate of infection of patients with acute leukemia in elderly was 73.1%, and the main infection area was respiratory tract, oral cavity and intestinal infection. There were 23 strains of pathogenic bacteria detected in 38 patients. The rate was 60.5%. Most of the bacteria was gram negative bacteria and then also have several gram-positive bacteria and fungi. Through factor analysis, we found out that the main risk factors of infection in hospital must be chemotherapy cycle, admission season, neutrophil count, platelet count, the prophylactic use of antibiotics, using of glucocorticoid and length of hospital stay. ConclusionThere have a high rate of infection in hospital about the patients with acute leukemia in elderly, and the main risk factors of infection in hospital must be chemotherapy cycle, admission season, neutrophil count, platelet count, the prophylactic use of antibiotics, use of glucocorticoid and length of hospital stay.

【Key words】Elderly acute leukemia; Hospital infection; Clinical characteristics; Risk factors

(收稿日期：2015-03-13； 編輯： 母存培)

通訊作者：孫衛(wèi)東，E-mail:15808236662@163.com

基金項目：四川省科技計劃項目(2010FZ0102)

【中圖分類號】R 733.71

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.018