寧敏曼，何治軍

重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶404100

結(jié)直腸息肉是指向腸腔中凸起所有肉眼可見的局限性病變，根據(jù)組織學分型分為腺瘤性、增生性、炎性等，其中以腺瘤性息肉的發(fā)病率最高［1］。結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌的發(fā)病有顯著相關性，如腺瘤性息肉由于息肉上皮細胞增殖活躍，易發(fā)展成上皮腺瘤，從而進一步發(fā)展成腺癌，所以結(jié)直腸息肉被認為是結(jié)直腸癌前重要危險狀態(tài)［2］。內(nèi)鏡技術(shù)是檢測及治療腸息肉的重要方法，是應用進入腸道中的內(nèi)鏡在直接觀察的方式下進行檢查或治療的方法［3］。腸鏡治療結(jié)直腸息肉的方法有電子結(jié)腸鏡結(jié)合高頻電切除法、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoseopic submueosal dissection，EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal resection，ESD)等。這些內(nèi)鏡術(shù)各有優(yōu)缺點，臨床根據(jù)息肉組織學分型、病情的進展情況進行選擇［4］。急性出血是內(nèi)鏡治療息肉的主要嚴重并發(fā)癥，研究顯示目前內(nèi)鏡下行息肉摘除術(shù)后急性出血的發(fā)生率可高達4%左右，急性出血影響內(nèi)鏡摘除腸息肉手術(shù)的成功率，出血量多時有可能影響患者生命。本研究以采用內(nèi)鏡摘除治療結(jié)直腸息肉的患者為研究對象，探討導致內(nèi)鏡摘除術(shù)后急性出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月-2014 年2 月在重慶市第五人民醫(yī)院就診的結(jié)直腸患者272 例，男157例，年齡19 ～75 歲，平均年齡(49.67 ±18.67)歲，女115 例，年齡22 ～72 歲，平均年齡(47.19 ±19.28)歲。將患者按內(nèi)鏡摘除術(shù)后是否存在急性出血分為出血組和無出血組，其中未出血組261 例，男151 例，年齡19～70 歲，平均年齡(44.29 ±15.48)歲，女110 例，年齡22 ～65 歲，平均年齡(43.85 ±14.29)歲，出血組11例，男6 例，年齡25 ～75 歲，平均年齡(49.38 ±25.41)歲，女5 例，年齡27 ～72 歲，平均年齡(45.97 ±26.09)歲。共切除息肉305 個，患者息肉組織學分型:腺瘤性息肉158 個，炎性息肉87 個，增生性息肉41 例，其他19 例?；颊呦⑷夥植碱愋?直腸124 例，乙狀結(jié)腸67例，降結(jié)腸61 例，橫結(jié)腸22 例，升結(jié)腸19 例，盲腸結(jié)腸12 例。

1.2 方法

1.2.1 息肉摘除手術(shù):臨床根據(jù)息肉分布、大小、形狀等因素采用熱火檢鉗灼除法、圈套器高頻電凝電切除法、EMR 法、ESD 法摘除息肉。使用XQ-240(Olympus，日本)電子結(jié)腸鏡行全腸檢查，手術(shù)使用SD-5U/13U-1 圈套器(Olympus，日本)，PSD-10 高頻電發(fā)生器及CD-3L 高頻電療探頭(Olympus，日本)。患者手術(shù)前均進行出凝血時間、肝功能檢查，出凝血功能正常者進行內(nèi)鏡摘除術(shù)。術(shù)前72 h 內(nèi)開始進流食，術(shù)前12 h口服硫酸鎂溶液500 ml 將腸道排空，術(shù)前口服葡萄糖溶液500 ml?；颊吒鶕?jù)息肉的的分布位置、大小等情況固定患者體位。使用聚乙二醇及654-2 作術(shù)前準備，內(nèi)鏡伸入腸腔內(nèi)至息肉處，在內(nèi)鏡直視下進行以上方法摘除息肉，如圈套器高頻電凝電切除法用圈套器套住無蒂息肉的基底部或是有蒂息肉的蒂部，收緊套圈，根據(jù)息肉大小、蒂部情況在套圈上通不同電壓電流，通電時間1 次為2 ～5 s，間接1 ～4 次。

1.2.2 急性出血止血治療:息肉摘除術(shù)后1 h 內(nèi)出血為急性出血，根據(jù)出血量、出血速度等進行止血處理。少量出血時使用電凝處理止血，大量出血且出血速度較快時先在出血部位注射腎上腺素溶液進行暫時止血，出血停止后進行電凝止血，電凝時間為1 次1 ～2 s，反復1 ～2 次，直至出血停止為止。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用s 表示，組間比較采用單因素方差分析和t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。先進行單因素方差分析，將差異有統(tǒng)計學意義的指標使用非條件二值Logistic 回歸模型分析摘除后急性出血的危險因素，以是否摘除后發(fā)生急性出血為因變量，以高血壓、息肉分布、組織學分型、形態(tài)、大小、患者年齡等為自變量，按照α=0.05 檢驗水準，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。各分類變量賦值如下:急性出血:無=0，有=1;性別:男=0，女=1，息肉大小:≤3.0 cm=0，＞3.0 cm=1。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 出血組患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 患者一般臨床資料(s)Tab 1 Clinical data of patients (s)

表1 患者一般臨床資料(s)Tab 1 Clinical data of patients (s)

注:與未出血組相比，* P ＜0.05。

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)11.38 3.42 ±1.20 1.21 ±0.27 1.51 ±0.52出血組 11 6/5 46.92 ±16.81 136.95 ±15.27* 96.35 ±11.84* 4.89 ±1.18* 1.56 ±0.31* 2.51 ±0.58未出血組 261 151/110 44.08 ±17.36 110.67 ±15.26 80.67 ±*

2.2 患者息肉大小、形狀、治療方法、及組織學分型情況 出血組患者息肉＞3.0 cm、無蒂息肉患者比例明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 摘除后急性出血危險因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓(OR = 5. 567)、舒張壓(OR =2.274)、總膽固醇(OR = 1. 564)、甘油三酯(OR =1.957)、低密度脂蛋白(OR=2.196)、息肉大小(OR =3.643)、息肉類型(OR =3.945)是息肉摘除后急性出血的危險因素(見表3)。

表2 患者息肉大小、形狀、治療方法、分布及組織學分型比較Tab 2 Comparison of treatment method，polyp size，shape，and histological type and distribution site in patients

續(xù)表2

表3 息肉摘除后急性出血危險因素Logistic 回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of acute bleeding risk factors after removal

3 討論

目前治療結(jié)直腸息肉的主要方法有高頻電凝電切除術(shù)、EMR 等，研究顯示內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)的主要并發(fā)癥為出血，隨著內(nèi)鏡術(shù)的發(fā)展，目前內(nèi)鏡摘除息肉后出血的發(fā)生率逐年下降，但出血仍對手術(shù)的成功率有重要影響［5］。息肉摘除術(shù)后并發(fā)的出血按照出血的時期分為急性出血與遲發(fā)性出血兩種，其中急性出血是指術(shù)中或術(shù)后1 h 發(fā)生的出血，遲發(fā)性出血是指術(shù)后1 h 后發(fā)生的出血。研究顯示出血發(fā)生時間的早晚與出血量存在一定相關性，術(shù)中或術(shù)后1 h 內(nèi)極易出現(xiàn)大出血［6］。本研究結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、息肉大小、息肉類型為摘除后急性出血的危險因素。息肉蒂部有大血管，且息肉的直徑＞2 cm 及蒂直徑＞5 cm 的情況下，患者更容易發(fā)生出血。若出血量少，可局部噴灑凝血酶進行止血，若是搏動性出血，可使用尼龍繩結(jié)扎息肉蒂部。若大量出血，應及時進行腸鏡檢查，尋找出血原因，進行內(nèi)鏡下止血，如果止血失敗，應及時送外科手術(shù)治療。

相關研究顯示，息肉的直徑及蒂的直徑越大，越容易出血，可能是因為息肉及蒂的直徑越大，其中供血的血管越粗，摘除后越容易出血，血脂對出血可能性的影響可能與血脂對血管的影響相關，血脂越高，特別是低密度脂蛋白水平越高，動脈硬化的可能性越高，動脈韌性下降，息肉摘除后越容易出現(xiàn)急性出血［7］。本研究結(jié)果提示血壓、血脂、息肉大小、息肉類型均為結(jié)直腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下摘除后急性出血的危險因素。

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