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肝硬化自發(fā)性腹膜炎中醫(yī)證型與終末期肝病模型評(píng)分及肝功能分級(jí)的相關(guān)性探討

蒲柯1黃紫紅1指導(dǎo)：丁輝2

（1陜西中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生咸陽(yáng)712000；2陜西省中醫(yī)醫(yī)院西安710000）

摘要：目的：探討各型肝硬化失代償期腹水患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）中醫(yī)證型與肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分級(jí)和終末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）評(píng)分的相關(guān)性研究。方法：對(duì)2012年11月~2014年11月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院確診為肝硬化腹水伴SBP的患者90例，分別進(jìn)行規(guī)范中醫(yī)辨證、實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行肝功能CTP分級(jí)、MELD評(píng)分與中醫(yī)證型相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果：肝硬化腹水合并SBP的肝功能CTP分級(jí)、MELD評(píng)分與中醫(yī)辨證分型具有一定的相關(guān)性，伴隨病情進(jìn)展，證型分布呈動(dòng)態(tài)變化，水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證是肝硬化腹水伴SBP病情輕、中度階段的主要證型，肝功能CTP分級(jí)以B級(jí)為主，MELD評(píng)分以10~29分為主；肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證是病情嚴(yán)重階段的主要證型，肝功能CTP分級(jí)多為C級(jí)，MELD評(píng)分多在30分以上。結(jié)論：肝硬化腹水合并SBP中醫(yī)病癥分型早期以水濕內(nèi)停證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為主；晚期以肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證為主。隨著病情的進(jìn)展，肝功能的儲(chǔ)備減低，CTP分級(jí)由A級(jí)向C級(jí)變化，MELD由小于10分向大于30分變化。中醫(yī)證型則由水濕內(nèi)停證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證逐漸向肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證發(fā)展的趨勢(shì)，該階段提示預(yù)后不良，病情嚴(yán)重。

關(guān)鍵詞：肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎；辨證分型；CTP分級(jí)；MELD評(píng)分

肝硬化是我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡病因之一。自發(fā)性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診、誤治，直接影響肝硬化腹水患者的預(yù)后。早期診斷并治療失代償期肝硬化患者的SBP成為提高療效、改善預(yù)后的關(guān)鍵，但目前未受到重視。本研究應(yīng)用中醫(yī)證型對(duì)SBP進(jìn)行分析，并結(jié)合肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分級(jí)和終末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）評(píng)分等客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，旨在探討中醫(yī)證型對(duì)肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值，以指導(dǎo)臨床。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年11月~2014年11月陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科肝硬化患者共90例，年齡38~87歲，平均年齡62歲，男54例，女36例。住院期間并發(fā)SBP的患者44例，男28例，女16例。根據(jù)辨證分型及臨床經(jīng)驗(yàn)將肝硬化患者并SBP進(jìn)行中醫(yī)分型，并按型分組，其中水濕內(nèi)停組18例，年齡38~87歲，平均年齡57歲；濕熱蘊(yùn)結(jié)組14例，年齡42~77歲，平均年齡59歲；肝腎陰虛組31例，年齡57~86歲，平均年齡64歲；脾腎陽(yáng)虛組27例，年齡49~84歲，平均年齡68歲。四組年齡、性別比及病因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)符合肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）各類肝硬化診斷符合2000年第10次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）B超或CT檢查符合肝硬化腹水表現(xiàn)；（3）腹腔穿刺證明腹水存在；（4）不合并原發(fā)性肝癌。

1.3 SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉；（2）腹水迅速增加，利尿效果不好；（3）腹水白細(xì)胞＞0.5×109/L或者多形核白細(xì)胞＞0.25×109/L；（4）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（5）排除繼發(fā)性感染。其中（3）、（4）必須具備其中1條。肝硬化合并腹水患者若出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑SBP的出現(xiàn)：（1）原因不明的低熱和/或腹痛腹脹；（2）腹瀉，腸鳴音減弱；（3）腹水不消退或迅速增多；（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)升高或中性粒細(xì)胞比例升高；（5）黃疸升高，腎功能減退，低血壓（排除消化道出血）。

1.4排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）并發(fā)原發(fā)性肝癌和其他惡性腫瘤患者；（2）合并肝細(xì)胞性黃疸TBil＞80 μmol/L或非肝細(xì)胞性黃疸者；（3）合并血液病或其他影響凝血功能的疾病患者；（4）合并自身免疫性疾病或伴有全身重要臟器嚴(yán)重病變者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）住院過(guò)程中接受各種檢查或治療依從性差者。

1.5辨證分型根據(jù)文獻(xiàn)[3~5]及臨床經(jīng)驗(yàn)將肝硬化患者并SBP進(jìn)行中醫(yī)分型：（1）水濕內(nèi)停證：腹大脹滿，脅下痞脹或疼痛，面色白，顏面浮腫，食欲減退，納谷不香，大便塘，小便不利，舌體胖大，舌苔白膩或白滑，脈滑；（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，脅肋灼痛，煩熱口苦，口干或口臭，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或塘垢，舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈弦滑或滑數(shù)；（3）脾腎陽(yáng)虛證：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，脘悶納呆，便塘，畏寒肢冷，浮腫，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，面色萎黃或蒼白，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力；（4）肝腎陰虛證：腹大脹滿，腰痛或腰酸腿軟，五心煩熱或低熱，或見(jiàn)青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻妞，牙眼出血，小便短少，舌紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

1.6研究方法肝功能分級(jí)：測(cè)定總膽紅素（STB）、白蛋白（ALB）、肌酐（CREA）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），結(jié)合腹水、肝性腦病發(fā)生情況，確定每例患者的肝功能CTP分級(jí)并計(jì)算MELD評(píng)分[6]。評(píng)分方法：MELD評(píng)分依照Mayo臨床小組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血清總膽紅素（TBil）、血清肌酐（Cr）水平、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值計(jì)算MELD評(píng)分。MELD=3.8×InTBil（mg/dl）＋11.2× InINR＋9.6×InCr（mg/dl）＋6.4×病因?qū)W指標(biāo)（膽汁淤積或酒精為0，其他為1）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用率、構(gòu)成比表示；兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同證型SBP肝功能CTP分級(jí)情況分析水濕內(nèi)停證的肝功能CTP分級(jí)以B級(jí)為主，與肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.85，6.95，P＜0.05）；濕熱蘊(yùn)結(jié)證的肝功能CTP分級(jí)以B級(jí)為主，與肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.99，7.03，P＜0.05）；水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證之間根據(jù)Fisher確切概率法計(jì)算，P=0.28＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝腎陰虛證的肝功能CTP分級(jí)以C級(jí)為主，與水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.98，6.13，P＜0.05）；脾腎陽(yáng)虛證的肝功能CTP分級(jí)以C級(jí)為主與水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.02，8.88，P＜0.01）；肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.53，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2不同證型SBP肝功能MELD評(píng)分情況分析水濕內(nèi)停證肝功能MELD評(píng)分以10~29分為主，與肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.95，4.92，P＜0.05）；濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝功能MELD評(píng)分以10~29分為主，與肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，4.36，P＜0.05）；水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證之間根據(jù)Fisher確切概率法計(jì)算，P=0.30＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝腎陰虛證肝功能MELD評(píng)分以＞30分為主，與水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.00，4.68，P＜0.05）；脾腎陽(yáng)虛證肝功能MELD評(píng)分以＞30分為主，與水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.67，5.19，P＜0.05）；肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.05，P＞0.05）。見(jiàn)表1。 3討論

肝硬化合并SBP歸于中醫(yī)“鼓脹”范疇，病位主要在于肝脾腎，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，即肝硬化腹水是基礎(chǔ)病，為本病，而SBP是并發(fā)癥，為標(biāo)病。辨治鼓脹離不開(kāi)氣、血、水，辨治自發(fā)性腹膜炎在辨清氣、血、水的同時(shí)，還應(yīng)辨清濕、熱、虛、實(shí)。SBP初期，標(biāo)實(shí)證明顯，故病性多實(shí)，表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、水濕內(nèi)停證等證型?！夺t(yī)學(xué)津梁》稱：“膨脹之病，臍滿者重，臍突者死，發(fā)熱者重，堅(jiān)滿者死?！备斡不喜BP若治療不及時(shí)，或藥力不足，病情常急轉(zhuǎn)直下，迅速惡化，向癃閉、出血、神昏等轉(zhuǎn)化。張仲景《傷寒雜病論》提出了“失病瘤疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，乃后治其瘤疾也”。另外，《偽經(jīng)》中也提出了“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，即六腑當(dāng)以通為用。清代溫病學(xué)家余師愚《疫病篇》則提出“疫證腹痛，或左或右，或痛引小腸，乃毒火沖突，發(fā)泄無(wú)門，若按尋常腹痛分經(jīng)絡(luò)而治之必死”。

目前對(duì)肝硬化合并SBP中醫(yī)證型研究較少，本研究主要觀察SBP中醫(yī)證型與肝功能CTP分級(jí)、終末期肝病模型評(píng)分的臨床關(guān)系，為肝硬化合并SBP中醫(yī)辨證客觀化提供依據(jù)，為臨床診斷、藥物治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸篩選出有實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)，有利于肝硬化合并SBP中西醫(yī)診治水平的提高。本項(xiàng)目深入地對(duì)肝硬化腹水并SBP中醫(yī)證型與肝功CTP分級(jí)、終末期肝病模型評(píng)分進(jìn)行了相關(guān)性的研究，結(jié)果表明，肝硬化并SBP為肝硬化晚期病人常見(jiàn)并發(fā)癥。在CTP分級(jí)中多以A級(jí)為主的肝氣郁結(jié)證在本病證型中較少見(jiàn)，故分型中未涉及。而主要以水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證常見(jiàn)。前兩者已處于失代償期，正氣已有受損，Child-pugh分級(jí)以B級(jí)為主，兼有A級(jí)和C級(jí)，且MELD評(píng)分介于10~29分之間。后兩者病程一般較長(zhǎng)，常見(jiàn)于肝硬化終末期，Child-pugh分級(jí)多為C級(jí)，兼有B級(jí)，且MELD評(píng)分在30分以上。上述結(jié)

果證實(shí)，水濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證可能是肝硬化腹水并SBP早、中期階段，為其病情輕、中度階段的主要證型，而肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證可能是晚期病情較重階段的主要證型。

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●康復(fù)與護(hù)理●

表1　不同證型患者CTP分級(jí)、MELD評(píng)分情況比較[例（%）]

收稿日期：（2015-04-07）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.046

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

中圖分類號(hào)：R572.2