重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎獨立危險因素分析及護理對策

朱英1,夏霞2

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室,四川內(nèi)江641000

2.重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,重慶400016)

摘要：目的：探討重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的獨立危險因素，尋找相應(yīng)的護理干預措施。方法：回顧性分析重癥監(jiān)護室120例機械通氣患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)生VAP與否分組，先行單因素分析篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，再行Logistic回歸逐步分析確定VAP的獨立危險因素，制定相應(yīng)的護理措施。結(jié)果：發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者單因素分析顯示在插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、鎮(zhèn)靜評分、昏迷評分、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析只有抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物是重癥監(jiān)護室VAP發(fā)生的獨立危險因素(OR值分別為4.674、2.681、7.542和3.690)。結(jié)論：通過對重癥監(jiān)護室VAP獨立危險因素的分析，有利于制定科學的護理干預措施，為降低VAP的發(fā)生率奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：護理干預；呼吸機相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護室；獨立危險因素

文章編號：1006-6233(2015)11-1885-04

基金項目：*重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研計劃項目，(編號：2013-4-069)

文獻標識碼：B

Independent Risk Factor Analysis and Nursing Intervention of

Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units

ZHUYing,etal

(The First People's Hospital of Neijiang, Sichuan Neijiang 641000, China)

Abstract：Objective: To investigate the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients of intensive care units (ICU), and to search for corresponding nursing interventions.Method: The clinical data of 120 patients with mechanical ventilation of ICU were retrospectively analyzed. The patients were assiqned according to whether they suffered from VAP or not. Statistically significant variables were screened by single factor analysis, and then Logistic regression analysis was conducted to confirm the independent risk factors of VAP. Corresponding nursing interventions were consequently formulated.Result: The single factor analysis of patients with VAP and without VAP revealed that the differences in intubation way, acid inhibitor, time of mechanical ventilation, length of stay in ICU, sedation and coma scores, use of hormones, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were statistically significant (P<0.05). And multiplicity revealed that only acid inhibitor, time of mechanical ventilation, coma score, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were independent risk factors of VAP in ICU (the OR values were 4.674, 2.681, 7.542, and 3.690, respectively).Conclusion: Analysis on independent risk factors of VAP in ICU is beneficial to formulating scientific nursing interventions, and establishes the foundation for decreasing the incidence of VAP.

Key words：Nursing intervention;Ventilator-associated pneumonia;Intensive care unit;Independent risk factor

呼吸支持作為挽救患者的重要手段，可以幫助患者度過危險期或延長生命，應(yīng)用呼吸機后常見并發(fā)癥是呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP是指患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后或在人工氣道拔管48h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸機輔助呼吸48h后又發(fā)生新的感染[1]。VAP在重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生率為8%～25%，病死率高達15%～45%，不僅延長患者的住院時間、增加住院費用，而且是患者死亡的重要因素之一[2]。研究表明[3]，VAP的發(fā)生與護理操作關(guān)系密切，因此，分析VAP發(fā)生因素，采用有效的護理措施，具有積極的意義。本研究回顧我院重癥監(jiān)護室120例機械通氣患者的臨床資料，探討重癥監(jiān)護室患者VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素，尋找相應(yīng)的護理對策，預防VAP的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:2014年1月至2014年10月，收集在我院重癥監(jiān)護室治療的患者120例，呼吸機應(yīng)用時間超過48h且機械通氣前無感染，其中男69例、女51例，年齡18～84歲，平均(52.76±12.93)歲。

1.2VAP診斷標準[4]:機械通氣48h以上或撤機拔管48h以內(nèi)，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音，同時具備以下任意兩項：①外周白細胞>10×109L-1或<4.0×109L-1；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多；④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.3方法:在查閱相關(guān)文獻[5～7]并結(jié)合臨床經(jīng)驗，選擇了應(yīng)用呼吸機可能導致肺部感染的相關(guān)因素，具體包括：①一般因素。年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病)、輸血史及吸煙史等。②治療與操作因素：插管方式(經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開)、霧化吸入、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、留置胃管、鎮(zhèn)靜評分、昏迷評分、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物等。入住重癥監(jiān)護室時間從進入監(jiān)護室至離開截止；留置胃管、霧化吸入連續(xù)使用超過3d視為“有”，≤3d視為“無”；抑酸劑、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物，應(yīng)用1次即為“有”，沒有使用即為“無”；鎮(zhèn)靜評分及昏迷評分取插管48h內(nèi)的最低值。

1.4統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，再進行逐步Logistic回歸分析確定獨立危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1VAP發(fā)生情況:120例患者中32例發(fā)生VAP(26.67%)、88例未發(fā)生VAP(73.33%)。

2.2重癥監(jiān)護室VAP一般因素單因素分析:研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者，在基礎(chǔ)疾病、輸血史及吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2重癥監(jiān)護室VAP治療與操作因素單因素分析:研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者，在插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、鎮(zhèn)靜評分、昏迷評分、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　重癥監(jiān)護室VAP一般因素單因素分析(n)

表2　重癥監(jiān)護室VAP治療與操作因素單因素分析(n)

2.3重癥監(jiān)護室VAP危險因素多因素分析:以是否發(fā)生VAP為因變量，是=1，否=0，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量(基礎(chǔ)疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、鎮(zhèn)靜評分、昏迷評分、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物)作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物是重癥監(jiān)護室VAP發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

3討論

3.1VAP危險因素分析:對120例重癥監(jiān)護室患者的臨床資料單因素分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、鎮(zhèn)靜評分、昏迷評分、使用激素和應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物與VAP發(fā)生關(guān)系密切。進一步多因素分析顯示VAP的獨立危險因素為抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應(yīng)用呼吸機前48h使用抗菌藥物。抑酸劑的應(yīng)用可以增加VAP的發(fā)生率，主要原因可能是升高重癥患者胃內(nèi)的PH值，降低了胃酸的屏障作用，食管反流使定植菌移行[8]。呼吸機的應(yīng)用破壞機體呼吸系統(tǒng)的天然防御功能，使病原菌更易進入下呼吸道；細菌易粘附于呼吸機管道，隨著通氣時間的延長，形成細菌生物被膜，當吸痰或霧化吸入時，導致細菌生物被膜移動、堆積或脫落，間歇性的向氣管內(nèi)釋放，造成肺部感染?；杳曰颊咛幱诒粍芋w位，咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，不能配合護理操作，導致排痰能力下降，胃內(nèi)容物易反流造成誤吸，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生。

3.2護理干預措施:針對VAP的獨立危險因素，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上制定有效的護理干預措施，可降低重癥監(jiān)護室VAP的發(fā)生率，具體措施如下：①病房環(huán)境管理。加強重癥監(jiān)護室的空氣和環(huán)境消毒，對于具有慢性消耗性疾病、機體免疫力低下的患者，可采取保護性隔離。②氣道管理。加強人工氣道的濕化，濕化總量據(jù)病情及痰液黏稠度調(diào)整，保持呼吸道通暢，掌握吸痰時機，并進行密閉式吸痰，減少外部細菌進入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染，聲門下吸引可以有效清除痰池及減少肺部感染的概率。③嚴格執(zhí)行無菌操作。進行護理操作前嚴格按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作標準進行規(guī)范操作。痰標本留取要準確，否者可影響細菌培養(yǎng)或藥敏試驗，影響臨床合理使用抗菌藥物[9]。④重視體位護理。適當?shù)捏w位對治療疾病、減輕癥狀、預防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用，如平臥位時含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，美國疾病預防和控制中心建議對應(yīng)用呼吸機的患者應(yīng)該床頭抬高30～35度，有利于防止誤吸。⑤改變應(yīng)激性潰瘍防治方法。可以應(yīng)用硫糖鋁等胃黏膜保護劑，代替抗酸劑預防和治療應(yīng)激性潰瘍。⑥加強昏迷患者基礎(chǔ)護理，主要包括營養(yǎng)支持、口腔護理、皮膚護理、引流管護理及支持護理等。

表3　重癥監(jiān)護室VAP危險因素多因素分析

參考文獻:

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