容積CT數(shù)字減影血管造影和三維數(shù)字減影血管造影診斷顱內(nèi)動脈瘤的價值比較

李劍秋陳莉1姚開情1呂發(fā)金1

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶400016)

摘要〔〕目的對比容積CT數(shù)字減影血管造影(VCTDSA)和三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值。方法疑似顱內(nèi)動脈瘤患者74例，男31例，女43例，平均72.3歲。均行VCTDSA和3D-DSA檢查，兩位評價者分析此兩項檢查的影像資料，記錄動脈瘤檢出的個數(shù)、部位及大小，并評價VCTDSA的診斷效能(包括敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值)及兩種技術(shù)診斷動脈瘤的一致性。結(jié)果3D-DSA檢出動脈瘤94個，VCTDSA檢出93個(評價者A檢出93個，評價者B 92個)；評價者A檢出全部動脈瘤以及檢出<3 mm動脈瘤的敏感性和陰性預(yù)測值較評價者B高，而兩者檢出≥3 mm動脈瘤的敏感性和特異性均為100%；在檢出動脈瘤個數(shù)、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性。結(jié)論VCTDSA的動脈瘤檢出效能與3D-DSA相當(dāng)，可以作為顱內(nèi)動脈瘤影像診斷的準(zhǔn)確方法。

關(guān)鍵詞〔〕顱內(nèi)動脈瘤；容積CT數(shù)字減影血管造影；三維數(shù)字減影血管造影術(shù)

中圖分類號〔〕R764.93；R732.2〔

基金項目：重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項目(2009-2-315，2010-2-444)

通訊作者：呂發(fā)金(1968-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事中樞神經(jīng)影像學(xué)研究。

1重慶醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科

第一作者：李劍秋(1985-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)研究。

在美國，每年因動脈瘤破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)高達(dá)27 000～30 000例〔1〕，其致死、致殘率較高。以往由于早期癥狀不明顯及檢查手段受限等原因，顱內(nèi)動脈瘤常在破裂出血后才被發(fā)現(xiàn)和得到診治。目前顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)檢查方法包括數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)。MRA因不易檢出微小動脈瘤(<3 mm)使其在動脈瘤檢查中的應(yīng)用少于前兩者〔2〕。CTA準(zhǔn)備簡單、檢查費(fèi)時較少、并發(fā)癥相對較低，在顱內(nèi)動脈瘤診斷中有很高的價值〔1〕。從單層CT到多層螺旋CT，CTA技術(shù)更加全面，在≥ 3 mm 的動脈瘤，CTA 的敏感性基本與DSA相仿。容積CT數(shù)字減影血管造影(VCTDSA)可以更加完整地顯示全腦血管、動脈瘤及其與載瘤動脈的關(guān)系〔3〕。本研究比較VCTDSA和3D-DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年7月至2013年2月我院行VCTDSA及3D-DSA兩項檢查的疑似動脈瘤患者的影像資料，以手術(shù)或3D-DSA結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。均以臨床癥狀為基礎(chǔ)，如動眼神經(jīng)麻痹、平掃CT確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血，并且無以上兩項檢查的禁忌證。疑似顱內(nèi)動脈瘤患者74例,男性31例，女性43例，平均72.3歲，其中51例有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，54例先行VCTDSA檢查，20例先行3D-DSA檢查。確診61例94個動脈瘤，前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤的個數(shù)為18、19、4、5、43和5。其中17例是多發(fā)動脈瘤。30個動脈瘤<3 mm，46個3～5 mm，14個5～10 mm，3個>10 mm。VCTDSA共檢出60例93個動脈瘤，3D-DSA共檢出61例94個動脈瘤。

1.2掃描方法CTA檢查使用GE公司的Light speed VCT，采用VCTDSA掃描模式和臨床掃描方案〔4〕?；颊哳^部均固定以減少運(yùn)動，從而保證圖像質(zhì)量。頭部和頭頸部掃描螺距分別為0.531和0.969，采用Test bolus掃描。3D-DSA檢查使用德國SIEMEN Artis dTA 型數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)股動脈穿刺，選擇性穿至雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈。造影劑采用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)(370 mgI/ml)，頸內(nèi)動脈流率3 ml/s，總量7 ml，椎動脈流率2 ml/s，總量6 ml。旋轉(zhuǎn)造影，圖像采集40幀/s，1 024×1 024矩陣，空間分辨率0.32 mm×0.32 mm。

1.3圖像后處理及評價標(biāo)準(zhǔn)由1名主治醫(yī)師處理后得到顱內(nèi)血管圖像，主要應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)這兩種重建技術(shù)，以多角度多方位觀察并檢出動脈瘤。由2名放射科醫(yī)師(評價者A和評價者B)分析相同疑似病例的VCTDSA和3D-DSA資料，雙盲法分別記錄動脈瘤檢出的個數(shù)、部位及大小。分別以每個患者和每個動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)評價VCTDSA檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用Kappa統(tǒng)計進(jìn)行一致性分析。

2結(jié)果

2.1VCTDSA動脈瘤檢出效能兩位評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表1。以每個病人為標(biāo)準(zhǔn)，兩個評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值相同；以每個動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)，評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表2。

表1　以動脈瘤的大小為標(biāo)準(zhǔn)評價

表2　以每個病人和每個動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)評價

2.2VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤個數(shù)及大小VCTDSA漏診的動脈瘤為后循環(huán)動脈瘤且<3 mm。3D-DSA和VCTDSA都檢出的93個動脈瘤，個數(shù)見表3。

表3　VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤大小及個數(shù)比較( n)

2.3兩名評價者用VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤一致性評估3D-DSA對94個確診動脈瘤判定了94個(100%)完全一致，部位94處判定94處(100%)完全一致，大小(以±0.5 mm為標(biāo)準(zhǔn))94個判定準(zhǔn)確88個(93.6%)一致；VCTDSA對94個確診動脈瘤判定了93個(98.9%)一致，部位94處判定94處(100%)完全一致，大小(以±0.5 mm為標(biāo)準(zhǔn))94個判定準(zhǔn)確90個(96.8%)一致；在檢出動脈瘤個數(shù)、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性，κ值分別為0.97、0.99和0.82(κ值0.81～1.00為一致性很好，0.61～0.80為較好，0.41～0.60為中等，0.21～0.40為較差，0.01～0.20為差)。

3討論

大部分老年顱內(nèi)動脈瘤患者以突發(fā)性頭痛為首發(fā)癥狀，并時常伴有血壓升高，容易被誤診為高血壓腦病，造成老年人動脈瘤診斷的困難。DSA是公認(rèn)的診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),但它是有創(chuàng)檢查易引起并發(fā)癥且檢查費(fèi)用較高，限制了其在臨床上的應(yīng)用。VCTDSA作為一種無創(chuàng)快捷的影像技術(shù)，在老年患者腦血管疾病的診斷中更具有優(yōu)勢〔3，5〕，能夠減輕老年人檢查的痛苦，克服骨結(jié)構(gòu)干擾，可以更完整地顯示全腦血管、動靜脈畸形和動脈瘤等腦血管疾病與周圍血管的關(guān)系，使其在臨床應(yīng)用范圍更加廣泛。本研究結(jié)果顯示VCTDSA在動脈瘤診斷中有很高的敏感性和特異性，無論是以每個病人為標(biāo)準(zhǔn)，還是以每個動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)。以上的結(jié)果均是以3D-DSA為參照的；這和以往相關(guān)文獻(xiàn)〔6～9〕所得結(jié)論基本一致。Chen等〔6〕得到CTA檢出動脈瘤的敏感性和特異性分別是97.8%和100%。Lu等〔9〕指出CTA檢出動脈瘤的敏感性和特異性分91.3%和94%。同樣，Lv等〔7〕也得到CTA在動脈瘤檢出中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均在95%以上。但本研究結(jié)果中的陰性預(yù)測值稍低，可能與真陰性病例數(shù)較少有關(guān)系。

本研究可見動脈瘤的大小與檢出率之間存在一定關(guān)系，微小動脈瘤可能是檢出率降低的因素之一。據(jù)文獻(xiàn)〔6～9〕報道，微小動脈瘤(<3 mm)檢出的敏感性較≥3 mm的動脈瘤低。

在檢出動脈瘤個數(shù)、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性。而在檢出動脈瘤大小方面較前兩者低。以上結(jié)論比相關(guān)文獻(xiàn)所提到的一致性高〔10〕。

3D-DSA不受周圍骨性解剖結(jié)構(gòu)的影像，對于靠近顱底的頸內(nèi)動脈瘤檢出率高，而近年來，CT技術(shù)也得到了飛速的發(fā)展〔10〕。減影CTA技術(shù)可自動去除顱骨，清晰顯示顱內(nèi)血管，檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度和特異度大大提高。VCTDSA與減影CTA相比，具有更高的診斷價值，能夠更完整地顯示全腦血管及五級分支血管，減少漏診率。但是CTA和DSA都是有創(chuàng)的檢查，目前只有MRA是無輻射無創(chuàng)的成像技術(shù)，并廣泛用于腦血管疾病的診斷中〔11〕。Jeon等〔12〕研究了70例病人83個未破裂動脈瘤，MRA與DSA比較出現(xiàn)兩個假陽性和兩個假陰性結(jié)果。Li等〔13〕指出MRA按照每支血管和每個動脈瘤為標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確率范圍分別是97.5%～98.6%和95.1%～97.0%。

隨著圖像后處理工作站的不斷升級，使得VCTDSA結(jié)合三維重建技術(shù)在腦血管疾病診斷的應(yīng)用范圍中更加廣泛。而將心電門控用于顱內(nèi)動脈瘤檢查，可以觀察動脈瘤在心動周期不同期相中動脈瘤壁的力學(xué)特點(diǎn)和分布，從而更好地評價動脈瘤的風(fēng)險〔14〕。隨著四維(4D)技術(shù)的發(fā)展〔15〕，通過4D-CTA就可以達(dá)到動態(tài)觀察動脈瘤的目的。綜上，VCTDSA和3D-DSA在動脈瘤檢出中的診斷效能相當(dāng)，且VCTDSA對動脈瘤大小評價的一致性較好，因此可以把VCTDSA作為顱內(nèi)動脈瘤影像診斷的準(zhǔn)確方法。

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〔2013-09-11修回〕

(編輯馮超)