不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能的影響

柏平陶國才1呂治全

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶402160)

摘要〔〕目的探討不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取2010年 10月至2014年5月該院收治的88例擇期全麻下擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)老年患者，隨機分為4組，每組22例；D1組、D2組、D3組分別給予右美托咪定0.5、0.8、1.0 μg·kg-1·h-1，對照組給予等容量0.9%氯化鈉注射液，采用MMSE量表對老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評定。結(jié)果對照組及D1組治療后MMSE評分明顯低于治療前(P<0.05)；D2組和D3組術(shù)后的MMSE評分與術(shù)前無明顯差異(P>0.05)。D2組、D3組患者高血壓以及竇性心律過緩的發(fā)生率均明顯高于對照組(P<0.05)。術(shù)后，D1組、D2組、D3組和對照組患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率分別為31.82%(7/22)、4.55%(1/22)、0%(0/22)、36.36%(8/22)，D2組、D3組患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著低于對照組和D1組(P<0.05)，D1組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪啶應(yīng)用于老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛，在改善術(shù)后認(rèn)知功能方面具有明顯的優(yōu)勢，但在使用過程中，建議采取低于1.0 μg/kg劑量給藥，并密切監(jiān)測生命體征。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪啶；術(shù)后認(rèn)知功能；腹腔鏡

中圖分類號〔〕R614〔

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81171034)

通訊作者：呂治全(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

1重慶西南醫(yī)院麻醉科

第一作者：柏平(1965-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和認(rèn)知功能的研究。

Effect of different dose of dexmedetomidine onpostoperative cognitive function in elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery

BO Ping，TAO Guo-Cai，Lü Zhi-Quan.

Department of Anesthesiology,Yongchuan Hospital Affiliated to Medical University Of Chongqing, Chongqing 402160, China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effects of different dose of dexmedetomidine(Dex) on postoperative cognitive function(POCD) in elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods88 elderly patients with laparoscopic colorectal cancer surgery under general anesthesia were randomly divided into four groups,22 cases in each group,D1,D2 and D3 group were given 0.5,0.8,1.0 μg·kg-1·h-1 right holder microphones respectively, the control group was given 0.9% sodium chloride injection,the occurrence of postoperative cognitive dysfunction of the four groups was compared by MMSE scale after surgery. ResultsMMSE score after treatment in control and D1 groups were significantly lower than those before treatment (P<0.05). The postoperative MMSE scores of D2 and D3 groups had no obvious differences compared with preoperative MMSE scores(P>0.05). The incidences of hypertension and sinus rhythm slow of D2 and D3 groups were significantly higher than those of control group(P<0.05). The incidences of cognitive dysfunction in D2 and D3 group were significant lower than those of control and D1 groups(P<0.05),but there was no statistically significant difference between D1 and control groups(P>0.05).ConclusionsDex has obvious advantages in improving postoperative cognitive function,but it is recommended to take less than 1.0 μg/kg dose,and closely monitor vital signs.

【Key words】Dexmedetomidine pyridine;Postoperative cognitive function;Laparoscopic

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，一般多見于老年患者，主要表現(xiàn)為精神錯亂、人格改變、焦慮及記憶受損，導(dǎo)致患者認(rèn)知能力、獨立能力發(fā)生變化〔1〕。右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等效應(yīng)，還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，用于手術(shù)中輔助麻醉，對中樞神經(jīng)有保護(hù)作用，并能改善患者術(shù)后認(rèn)知功能〔2〕。老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、刺激強度高、死亡率高的特點，尤其對于老年患者，會影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)以及預(yù)后。Dex能夠有效減小應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，降低鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，并且對中樞膽堿能系統(tǒng)不會產(chǎn)生較大的干擾，對腦組織具有一定的保護(hù)作用，有助于改善術(shù)后患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討不同劑量Dex對老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年 10月至2014年5月我院收治的88例擇期全麻下擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，年齡60～80歲；未合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重內(nèi)科疾?。患韧鶡o精神病史；經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后，術(shù)前和患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期采用抗精神病藥物治療；簡易智能量表(MMSE)〔3〕文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)及以上<23分；長期飲酒史，神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神疾病史或有長期服用抗憂郁、抗焦慮等神經(jīng)精神類藥物史；心血管、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者；術(shù)前不能順利完成精神功能測驗患者。將88例患者隨機分為Dex 0.5 μg劑量組(D1組)、0.8 μg劑量組(D2組)、1.0 μg劑量組(D3組)以及對照組各22例。各組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級等一般資料以及手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法所有患者均給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，其中D1組、D2組、D3組在麻醉誘導(dǎo)前均給予Dex負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，輸注時間15 min。在氣管插管后分別以0.5、0.8、1.0 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注Dex，手術(shù)結(jié)束前40 min停止輸注；對照組以相同方法靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)后采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)手術(shù)情況間斷追加維庫溴銨，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持平均動脈壓波動在基礎(chǔ)值的10%以內(nèi)，維持術(shù)中血氧飽和度>98%。維持Nareotrend指數(shù)(NI)在D1～E1級，NI目標(biāo)值45～55。手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)應(yīng)用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予舒芬太尼和氟比洛芬酯行靜脈自控鎮(zhèn)痛，維持患者術(shù)后VAS評分≤3分。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的血壓及心率，并對術(shù)中患者的尿量、出血量、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量以及輸液量等指標(biāo)進(jìn)行觀察。采用MMSE量表對術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評定，認(rèn)知功能障礙評定遵從中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組和中國阿爾茨海默病協(xié)會制定中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南中的認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，高血壓及低血壓參照中國高血壓防治指南修訂委員會編制的中國高血壓防治指南中標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，竇性心律過緩指如果心電圖是竇性，低于60次/min為心律過緩。

表1　各組患者一般臨床資料以及手術(shù)情況比較 ± s, n=22)

2結(jié)果

2.1MMSE評分比較對照組治療后的MMSE評分(23.4±4.4)明顯低于治療前(26.3±6.1)(P<0.05)；D1組術(shù)后的MMSE評分(24.2±4.6)明顯低于治療前(27.8±4.2)(P<0.05)；D2組和D3組術(shù)后的MMSE評分(27.1±3.8、27.4±4.5)與術(shù)前(26.7±5.0、27.2±5.3)無明顯差異(P>0.05)。

2.2四組患者術(shù)中血壓異常以及竇性心律過緩發(fā)生情況比較 D2組、D3組患者高血壓以及竇性心律過緩的發(fā)生率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　四組患者術(shù)中血壓異常以及

與對照組比較：1)P<0.05

2.3POCD發(fā)生情況比較D1組、D2組、D3組和對照組患者POCD的發(fā)生率分別為31.82%(7/22)、4.55%(1/22)、0%(0/22)、36.36%(8/22)，D2組、D3組患者POCD的發(fā)生率顯著性低于對照組和D1組(P<0.05)，但D1組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

POCD患者精神和人格的改變，會導(dǎo)致術(shù)后社交及認(rèn)知能力等改變，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至進(jìn)展成為永久性認(rèn)知障礙，失去生活自理能力，據(jù)有關(guān)研究報道，60 歲以上的非心臟手術(shù)老年患者，術(shù)后早期POCD 的發(fā)生率高達(dá)3%～61%〔6〕。

對于行結(jié)直腸癌手術(shù)治療的老年患者而言，由于機體各組織器官的功能存在明顯降低，加之治療過程中各種侵襲性操作的刺激，術(shù)后認(rèn)知功能均存在不同程度的降低〔7〕。本研究中，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧或者由于麻醉藥物的應(yīng)用，對膽堿能受體產(chǎn)生了一定的影響，進(jìn)而造成中樞膽堿能的傳遞被抑制，而且老年患者膽堿能系統(tǒng)的功能存在不同程度的降低，因而，術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的恢復(fù)相比于年輕人明顯緩慢，甚至老年患者POCD可以持續(xù)數(shù)月，并最終導(dǎo)致患者生活及工作能力下降。本研究結(jié)果提示，給予1.0 μg/kg劑量的Dex能夠?qū)πg(shù)后患者的認(rèn)知功能起到明顯的改善作用，主要考慮與Dex具有顯著的抗炎作用有關(guān)，并且Dex的應(yīng)用降低了麻醉藥物給藥劑量，進(jìn)而使其腦毒性有效降低，亦可能間接地起到改善患者認(rèn)知功能的效果〔8〕。

由于Dex能夠使血管平滑肌突觸后α2受體被激動而導(dǎo)致血管收縮，使患者發(fā)生心動過緩或者高血壓，并且，持續(xù)性給藥容易引起血管舒張，使患者出現(xiàn)低血壓。故而，在臨床治療時應(yīng)當(dāng)對生命體征進(jìn)行有效監(jiān)控，在本研究中，D2組、D3組患者高血壓以及竇性心律過緩的發(fā)生率均明顯高于對照組。提示圍術(shù)期對血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測的重要性。Dex的給藥劑量越大，發(fā)生高血壓以及竇性心動過緩的可能性越大〔9～11〕。

綜上所述，Dex應(yīng)用于老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)，在降低圍術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的給藥劑量、改善術(shù)后認(rèn)知功能方面具有明顯的優(yōu)勢，但在使用過程中，建議采取低于1.0 μg/kg劑量給藥，并密切監(jiān)測生命體征。

4參考文獻(xiàn)

1涂杰,張炳東,韋秋英,等.心內(nèi)直視術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙危險因素的logistic回歸分析〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013;35(3):292-7.

2Mohamed AA,Fares KM,Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery〔J〕.Pain Phys,2012;15(4):339-48.

3Yingmin C,Haitao H,Pengbin L,etal.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia〔J〕.Anesthesiology,2011;116(1):84-93.

4中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組,中國阿爾茨海默病協(xié)會(ADC).中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南:輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2010;90( 41):2887-93.

5中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(第三版) 2010年修訂版〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(8):721.

6Sheta SA,Al-Sarheed MA,Abdelhalim AA.Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation:a double-blinded randomized controlled trial〔J〕.Paediatr Anaesth,2014;24(2):181-9.

7董琳,童建華,吳晶,等.右旋美托咪啶在小兒診療中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012;12(28):5523-5.

8Apfelbaum JL,Caplan RA,Barker SJ,etal.Practice advisory for the prevention and management of operating room fires:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires〔J〕.Anesthesiology,2013;118(2):271-90.

9American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies〔J〕.Anesthesiology,2011;114(4):741-54.

10Gharaeipour M,Andrew MK.Examining Cognitive Status of elderly iranians:farsi version of the modified mini-mental state examination〔J〕.Applied Neuropsychology:Adult,2013;20(3):215-20.

11Pipanmekaporn T,Punjasawadwong Y,Charuluxananan S,etal.The effect of prophylactic dexmedetomidine on hemodynamic disturbances to double-Lumen endotracheal intubation:a prospective,randomized,double-blind,and placebo-controlled trial〔J〕.Anesthesiol Res Pract,2013,21(15):223-7.

〔2014-07-12修回〕

(編輯李相軍)