老年急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者住院30 d死亡原因分析

劉坤杰陳妍1劉秀珍周連升2

(濰坊諸城市中醫(yī)院心內科，山東淮坊262200)

關鍵詞〔〕急性冠脈綜合征(ACS)；心力衰竭

中圖分類號〔〕R54〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：陳妍(1972-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病、心律失常介入治療研究。

1首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心

2濰坊諸城市衛(wèi)生局醫(yī)政科

第一作者：劉坤杰(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心血管臨床及介入治療研究。

近70%的慢性心力衰竭(CHF)患者自第1次住院后5年內死亡〔1〕。急性冠脈綜合征(ACS)是導致CHF最常見的原因，主要包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，ACS引起的CHF明顯減低患者的住院生存率，增加死亡率。ACS為發(fā)展中國家患者死亡的主要原因，導致這種高死亡率的主要因素是ACS引起的CHF的發(fā)生和發(fā)展及左室功能的減低〔2〕。本研究調查了ACS患者住院發(fā)生CHF后導致死亡的原因。

1資料與方法

1.1研究對象2010年6月至2012年12月北京朝陽醫(yī)院重癥心血管病監(jiān)護病房(CCU)627例ACS合并CHF患者，其中男385例，女242例，年齡60～87〔平均(71±7.5)〕歲，包括STEMI 304例，NSTEMI 262例，UAP 61例。根據(jù)在CCU病房30 d住院期間的生存情況分為生存組和死亡組。所有入選患者ACS診斷標準及伴發(fā)疾病的診斷均符合美國心臟病學會(ACC)的診斷標準。伴發(fā)疾病診斷標準〔3〕。(1)糖尿?。孩偌韧悄虿∈罚枰堤侵委?；②空腹血糖>7 mmol/L(126 mg/dl)；(2)高血壓：①既往高血壓病史需要藥物、飲食或運動治療；②每日血壓至少2次收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg；③目前正應用降壓藥物；(3)高脂血癥：總膽固醇≥200 mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥130 mg/dl；(4)貧血：血紅蛋白(Hb)<110 g/L 女性或<120 g/L男性；(5)肥胖：體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2；(6)腦梗死/腦出血：診斷經腦CT或磁共振成像(MRI)證實；(7)肺感染/尿路感染：診斷經細菌培養(yǎng)證實。

1.2方法所有入選患者入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶、超聲心動、腹部B超、胸片等。均按照ACC/AHA治療指南根據(jù)就診時間及危險分層進行經皮冠狀動脈介入(PCI)和抗凝、抗血小板治療。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0軟件行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2結果

2.1兩組臨床資料比較死亡32例(5.10%)。死亡組年齡、性別、肌酐、Hb、射血分數(shù)、糖尿病、肺感染、消化道出血及就診時間與生存組有統(tǒng)計學差異(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2死亡危險因素Logistic回歸分析變量均以0，1表示(是=1，否=0)，進行多因素二元Logistic回歸分析提示年齡、男性、糖尿病、腎功能不全、肺感染、STEMI、NSTEMI、上消化道出血和貧血為影響死亡的危險因素，見表2。

變量存活組(n=595)死亡組(n=32)P值年齡(歲)男性(n)BMI(kg/m2)LDL-C(mmol/L)血肌酐(μmol/L)谷丙轉氨酶(U/L)Hb(g/L)射血分數(shù)(%)白細胞(×109/L)血小板(×109/L)高血壓(n)糖尿病(n)肺感染(n)消化道出血(n)就診時間(h)68.65±7.636025.90±2.762.79±0.3665.54±12.7820.67±6.88123.7±10.653.59±7.459.72±2.66227.0±66.53052642031626.3±2.476.53±5.162525.86±2.082.68±0.3381.39±42.1122.51±7.04101.8±16.735.81±8.7611.29±3.12180.0±65.31721232910.6±3.10.0010.0460.9400.0540.0030.1330.0000.0000.2420.1270.2180.0010.0000.0000.001

表2ACS患者并發(fā)CHF死亡危險因素Logistic回歸分析

危險因素P值OR值95%CI年齡≥75(歲)0.0360.3090.104～0.925男性0.0230.3710.158～0.871肥胖0.1970.5090.182～1.422高血壓0.1100.3670.107～1.256高脂血癥0.4400.6360.201～2.008吸煙0.9961.0030.385～2.614飲酒0.7291.1720.477～2.882糖尿病0.0260.3970.177～0.893腎功能不全0.0370.3060.100～0.933肺感染0.0470.3200.104～0.985尿路感染0.5100.7420.305～1.803肝功能不全0.4950.7340.301～1.787STEMI0.0220.3920.177～0.876NSTEMI0.0180.3730.165～0.845不穩(wěn)定型心絞痛0.2731.7930.062～5.088上消化道出血0.0350.5100.101～0.609貧血0.0190.3780.167～0.854

3討論

CHF已經成為65歲以上人口住院的主要病種〔4〕。ACS患者平均住院病死率中女性高于男性，STEMI高于NSTEMI。在所有急性心肌梗死(AMI)患者的伴隨疾病中，并發(fā)CHF的比例最高，為47.6%,住院病死率明顯高于不伴發(fā)CHF的患者〔5〕。而本研究發(fā)現(xiàn)，相對于NSTEMI，發(fā)生STEMI患者的年齡低于NSTEMI并且較少合并糖尿病、高血壓、貧血等，并且ACS住院并發(fā)CHF死亡患者中NSTEMI與STEM相當，但是對于病死率男性高于女性，可能與入選病例中主要為老年患者有關，老年患者合并更多的心血管危險因素，提示應該充分重視NSTEMI在老年患者中的危險性，其與STEMI有同樣兇險的預后和較高的住院病死率。血運重建治療不但能使STEMI患者減少CHF等并發(fā)癥的發(fā)生也能夠使更多的NSTEMI患者受益。年齡是獨立危險因素，發(fā)病率及死亡率隨年齡增加而增加，≥65歲的病死率7.6%～11.3%。本研究結果提示ACS患者合并CHF的死亡率為5.1%，低于目前報道〔6〕。 考慮與本院急診PCI綠色通道開放有關，減少了從到達醫(yī)院到首次球囊擴張時間，早期開通梗死相關血管，減少心肌損傷與壞死。另外，在接受PCI患者中，本研究證實從出現(xiàn)癥狀到來院就診時間越短，術后CHF的發(fā)生率和死亡率越低,提示各級醫(yī)院的醫(yī)生應該嚴格按照ACC和美國心臟病協(xié)會(AHA)指南要求進行血運重建治療。糖尿病的發(fā)生與ACS后CHF發(fā)生率增高有關，與國外報道一致〔7〕。另外，合并多種疾病是導致死亡的原因之一，本研究中合并3種以上疾病的患者占80%，F(xiàn)olsom等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、血糖、吸煙、BMI等對CHF患者的預后有判斷價值，共患疾病數(shù)目越多，死亡率越大。左心衰竭后導致的肺淤血是增加肺部感染的直接原因，患者上消化道出血的原因除與應激性潰瘍有關外，還與使用抗凝、抗血小板藥物有關，在所有上消化道出血的患者中均使用了雙重甚至三重抗血小板藥物，對于危重患者，如何權衡抗栓和減少出血事件的發(fā)生是一個值得探討的問題。

4參考文獻

1Ko DT,Alter DA,Austin PC,etal.Life expectancy after an index hospitalization for patients with heart failure:a population based study〔J〕.Am Heart J，2008;155:324-31.

2Hellermann JP,Jacobsen SJ,Gersh BJ,etal.Heart failure after myocardial infarction:a review〔J〕.Am J Med，2002;113:324-30.

3Shehab A,Al-Dabbagh B,Almahmeed W,etal.Characteristics and in-hospital outcomes of patients with acute cornary syndromes and heart failure in the United Arab Emirates〔J〕.BMC Res Notes，2012；27(5):402-7.

4尹巧香,趙玉生,侯曉平，等.心力衰竭患者住院病死率15年趨勢分析〔J〕.中國心血管病雜志，2012；17(4)：276-9.

5張秀英，趙冬，王薇，等.2007年至2009年北京市居民急性心肌梗死住院病死率及其分布特征的研究〔J〕.心肺血管病雜志，2012；1(1):1-4.

6尹巧香，趙玉生，侯曉平.心力衰竭患者6949例住院30d病死率危險因素分析〔J〕.心臟雜志，2011；23(6):748-51.

7Saadi H,Carruthers SG,Nagelkerke N,etal.Prevalence of diabetes mellitus and its complications in a population-based sample in Al Ain,United Arab Emirates〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2007；78(3):369-77.

8Folsom AR,Yamagishi K,Hozawa A,etal.Absolute and attributable risks of heart failure incidence in relation to optimal risk factors〔J〕.Circ Heart Fail,2009；2(1):11-7.

〔2014-12-08修回〕

(編輯杜娟)