急診搶救老年危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防

王瑞烈吳思翼1黃發(fā)貴梁昌強(qiáng)陸元蘭周滿紅2

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義563003)

摘要〔〕目的討論老年危重病死亡患者在急診搶救中的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施。方法隨機(jī)在該院中選擇進(jìn)行急診搶救的老年危重病死亡患者60例，患者死亡時(shí)間在實(shí)施手術(shù)后48 h以內(nèi)，回顧性分析所有死亡患者，做相應(yīng)回歸分析，并明確患者與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，在確定危險(xiǎn)因素情況下制定相應(yīng)預(yù)防措施，防止此類事件的發(fā)生。結(jié)果半數(shù)以上急診患者為外傷前來?yè)尵?，采用COX回歸分析可知，單因素中有心率、pH值、乳酸等為導(dǎo)致患者死亡的因素，在三種因素中心率為可導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除此之外，損傷嚴(yán)重程度在一定程度上決定患者搶救成功與否。結(jié)論心率、pH值、乳酸等3個(gè)因素在一定程度上決定老年危重病患者的死亡，三者改變主要是由于血液灌注不足、組織供氧缺乏，因此，在危重病搶救中應(yīng)盡量保證患者的心率、pH值、乳酸保持在正常水平。

關(guān)鍵詞〔〕危重?。晃ｋU(xiǎn)因素；搶救；死亡

中圖分類號(hào)〔〕R459.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干部保健病房

第一作者：王瑞烈(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)研究。

高死亡率常為急診科最明顯的特點(diǎn)〔1〕。在急診搶救中根據(jù)危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性治療往往能夠起到良好的治療效果。危重病死亡患者中老年人多見，主要由于其病變突然，癥狀嚴(yán)重，且診斷困難，病情發(fā)展快，較復(fù)雜，免疫力低下，在用藥方面區(qū)別大，效果不顯著，心理承受能力下降，配合度低，治療困難，尋找老年人危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素可提高急診水平，采用預(yù)防措施，提高治愈率〔2〕。近年來，通過對(duì)死亡危險(xiǎn)因素的調(diào)查，配合醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可進(jìn)一步提高急診科危重病老年患者的治愈率〔3〕。本研究主要探討急診搶救老年危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素加快預(yù)防措施的發(fā)展，提高急診科治愈率。

1材料與方法

1.1一般資料于2009年3月至2013年3月在本院選擇60例在急診治療后死亡的老年危重病患者，男43例，女17例，年齡60~89歲，平均(78.4±5.9)歲，因外傷入院的老年患者36例，其中因交通導(dǎo)致外傷占95%，腦血管及心臟瓣膜疾病與一些不明原因的因素占5%。

1.2方法患者搶救措施的實(shí)施具體根據(jù)患者身體情況和受傷原因等。急診危重病老年患者進(jìn)入急診后應(yīng)第一時(shí)間監(jiān)測(cè)基本生命體征，包括呼吸、心跳、血壓等，當(dāng)患者血壓不穩(wěn)或者呼吸不暢時(shí)，可根據(jù)當(dāng)時(shí)救治條件和患者身體代謝狀況為患者注射降血壓藥物和支氣管插管幫助呼吸，維持患者生命體征及營(yíng)養(yǎng)情況，及時(shí)輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減少患者痛苦，常規(guī)檢測(cè)患者血?dú)?、肝腎功能及血凝指標(biāo)，檢查患者心臟功能，檢測(cè)心肌酶譜，防止發(fā)生心臟病急性發(fā)作。在治療方面，由于患者病情和每位患者身體素質(zhì)相差較多，治療方法和劑量不同，但都以最有效、最合適的方法治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察血壓、心率、呼吸、體溫、心肌酶譜、肝、腎功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)等。進(jìn)入急診前就為昏迷的患者，首先對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分，判斷病變嚴(yán)重程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行COX分析。

2結(jié)果

2.1單因素分析能夠引起危重病老年患者死亡的危險(xiǎn)因素主要包括心率、pH值、乳酸、損傷程度，四種危險(xiǎn)因素單獨(dú)或者共同作用加快患者死亡，減弱治療效果，降低治愈率，見表1。

表1　急診搶救老年危重病患者死亡的單因素分析結(jié)果

2.2多因素分析COX多因素分析結(jié)果顯示心率異?？勺鳛楠?dú)立因素提高老年危重病患者死亡率，見表2。

表2　COX回歸分析危重病老年患者死亡多因素結(jié)果

3討論

多數(shù)進(jìn)入急診科治療的患者病情均有發(fā)展快、治療難、致死率高的特點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，仍有多數(shù)危重病老年患者未能得到良好的治療而死亡〔4〕。在搶救過程中不僅應(yīng)對(duì)病情有深刻了解，還應(yīng)在疾病尚未發(fā)展到終末階段而實(shí)施相應(yīng)措施，減少病情發(fā)展，挽救生命。因此找到導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素重要性高，提高治療效果，減少疾病致死率。老年患者在治療方面困難性高，用藥不方便，代償弱，身體情況不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)，因此在老年危重病患者中尋找危險(xiǎn)因素，控制其危險(xiǎn)因素的發(fā)生更能夠提高急診科治愈率，降低科室死亡率〔5〕。本院老年危重病患者以外傷多見，特別是顱腦外傷，此部位損傷患者死亡較快，治療困難，在進(jìn)入急診科后，雖然能夠第一時(shí)間得到治療，但常由于呼吸、循環(huán)衰竭而治療失敗，大腦血管損傷更加快病情進(jìn)展，死亡率更高〔6〕。格拉斯哥評(píng)分在臨床中應(yīng)用廣泛，可明確患者精神狀態(tài)，了解病情嚴(yán)重程度，本次研究結(jié)果并沒有顯示格拉斯哥評(píng)分是導(dǎo)致危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素，可能由于評(píng)分間隔時(shí)間較短，導(dǎo)致有一部分患者評(píng)分出現(xiàn)問題，不能很好地表示患者身體情況，進(jìn)而影響格拉斯哥評(píng)分的臨床意義。當(dāng)患者出現(xiàn)影響其生命的變化時(shí)，機(jī)體代謝障礙，處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體以無氧運(yùn)動(dòng)為主要代謝，最終形成乳酸值升高，酸中毒逐漸加重，體內(nèi)pH降低，當(dāng)此種情況持續(xù)發(fā)展、加重，超過機(jī)體代謝能力則可表現(xiàn)為呼吸困難，用氧障礙，出現(xiàn)深大呼吸，進(jìn)而影響患者心血管變化，導(dǎo)致心臟收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)降低，血液供應(yīng)減少，機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重，乳酸代謝加重心血管癥狀，此惡性循環(huán)的不斷發(fā)展影響患者生命〔7，8〕。以上現(xiàn)象早期并沒有明顯的血壓變化，血壓常在心血管失代償后出現(xiàn)明顯下降，因此在臨床中雖然血壓代表心血管功能，但并不是死亡的危險(xiǎn)因素。乳酸和pH值均能表示機(jī)體的氧代謝狀況，對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡具有一定優(yōu)勢(shì)。心率變化主要影響心排出量，導(dǎo)致組織灌注下降，不能滿足機(jī)體的正常代謝，引起多器官衰竭，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧情況下可導(dǎo)致機(jī)體功能下降，不斷處于衰竭狀態(tài)，作為影響危重病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)該更加注重危重病老年患者的心率變化〔9〕。

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〔2014-08-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)