·外科與麻醉·

丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對老年胸外科手術(shù)后認知功能的影響

謝崢嶸孟憲慧劉曉樂

(河南省胸科醫(yī)院麻醉二科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的研究丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對老年胸外科手術(shù)后認知功能的影響。方法選擇2010年5月至2013年5月在該院接受胸外科手術(shù)治療的老年患者90例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分成觀察組及對照組各45例，觀察組使用丙泊酚+維庫溴銨+芬太尼誘導(dǎo)，對照組使用七氟烷+維庫溴銨+芬太尼誘導(dǎo)，對比兩組手術(shù)相關(guān)指標、不同時間的簡易智力狀態(tài)評測表(MMSE)評分情況以及兩組手術(shù)前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標水平。結(jié)果觀察組的術(shù)后睜眼時間及拔管時間均顯著少于對照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)時間和單肺通氣時間差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，對照組術(shù)后1、3、6 h的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，且低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術(shù)前和術(shù)后24、72 h的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義；兩組手術(shù)前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組術(shù)前的血清S100β蛋白水平與對照組差異不顯著，但術(shù)后的血清S100β蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論丙泊酚與芬太尼的復(fù)合全麻對老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后的認知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認知功能的恢復(fù)速度較快，且手術(shù)后患者血清S100β蛋白的含量水平較低。

關(guān)鍵詞〔〕丙泊酚；芬太尼；全憑靜脈麻醉；胸外科手術(shù)；認知功能

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：謝崢嶸(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

外科手術(shù)麻醉對患者術(shù)后的認知功能具有一定影響〔1〕。全麻手術(shù)后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生已日益引發(fā)關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受胸外科手術(shù)后均有程度各異的認知功能減弱〔2〕。本文對比丙泊酚及七氟烷對于實施胸外科手術(shù)的老年患者術(shù)后認知功能產(chǎn)生的影響，從而為臨床麻醉用藥選擇更加合理的使用方式。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2010年5月至2013年5月在我院接受胸外科手術(shù)治療的老年人患者90例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。年齡60～78歲，平均(66.4±3.5)歲。納入標準〔3〕：(1)均為胸外科手術(shù)患者；(2)符合相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證者。排除標準〔4〕：(1)經(jīng)過簡易智力狀態(tài)評測表(MMSE)評價后分值<23分；(2)有中樞神經(jīng)疾病或心理疾病史者；(3)有嚴重的肝腎功能性不全者；(4)有心臟病史者；(5)服用過鎮(zhèn)靜類或抗抑郁藥物者；(6)無法溝通交流者。根據(jù)數(shù)字表法隨機分成觀察組及對照組各45例。其中觀察組男23例，女22例，年齡60～75歲，平均(65.9±5.4)歲。對照組男25例，女20例，年齡62～78歲，平均(65.5±4.9)歲。兩組性別和年齡等方面對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2研究方法兩組患者在進入手術(shù)室后給予心電圖和無創(chuàng)血壓以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)水平監(jiān)測。在麻醉誘導(dǎo)之前為患者輸注劑量為6 ml/kg的乳酸鈉林格液。觀察組麻醉方案使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚及0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進行快速誘導(dǎo)，對照組麻醉方案使用4%～6%的七氟烷和0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進行快速誘導(dǎo)。在喉鏡下經(jīng)口插進35F型雙腔支氣導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位，將呼吸參數(shù)設(shè)置如下：吸入氧濃度為100%，潮氣量為8 ml/kg，吸氣和呼氣比為1∶2，呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg，依照血氣情況合理調(diào)整有關(guān)呼吸參數(shù)。在手術(shù)切皮之后阻斷雙腔管，行單肺通氣，吸入氧濃度、潮氣量、吸氣和呼氣比不變，呼氣末正壓為0 cmH2O。兩組目標均為BIS40～60，依照患者的血壓和心率以及手術(shù)進展調(diào)節(jié)七氟烷濃度及麻醉用藥劑量。觀察組靜注丙泊酚劑量為6～8 mg·kg-1·h-1，對照組持續(xù)性吸入七氟烷，使最小肺泡濃度保持在0.8～1.2。術(shù)中間斷性推注芬太尼和維庫溴銨行麻醉維持，并根據(jù)失血量調(diào)節(jié)補液速度。手術(shù)結(jié)束前約30 min時停用維庫溴銨，在縫合皮膚時停止吸入麻醉藥物及丙泊酚。連接鎮(zhèn)痛泵并待患者清醒后拔管。

1.3觀察指標分別在手術(shù)前，手術(shù)后1、3、6、24、72 h為兩組患者實施MMSE評價，并在麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)完成后1 h取患者的頸靜脈球部血液，通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定患者血清S100β蛋白的水平。統(tǒng)計并對比兩組手術(shù)時間和單肺通氣時間以及術(shù)后睜眼時間(手術(shù)結(jié)束到睜眼的時間)和拔管時間(手術(shù)結(jié)束到拔除患者氣管導(dǎo)管的時間)。

1.4效果評價〔5〕MMSE評分共19小項，總分0～30分。以24分作為分界值，≥24分為有認知功能缺損。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件進行χ2、t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標對比觀察組的術(shù)后睜眼時間及拔管時間均顯著少于對照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)時間和單肺通氣時間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2兩組患者不同時間的MMSE評分對比觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，對照組術(shù)后1、3、6 h的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，且顯著低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術(shù)前和術(shù)后24、72 h的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標水平對比兩組手術(shù)前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)前的血清S100β蛋白水平與對照組差異不顯著，但術(shù)后顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者不同時間的MMSE評分情況對比

與同組術(shù)前比較：1)P<0.05

表3　兩組手術(shù)前后心率、血壓及血清S100β蛋白等指標水平對比 ± s， n=45)

3討論

臨床發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受手術(shù)時腦部氧代謝失衡和手術(shù)后的認知功能障礙聯(lián)系緊密。近年來國外有報道稱〔6〕，丙泊酚及七氟烷等麻醉藥物用于單肺通氣型麻醉時，均可能導(dǎo)致患者腦部氧代謝異常。然而關(guān)于二者影響患者手術(shù)后認知功能的報道則較為少見。

本研究表明丙泊酚與芬太尼復(fù)合全麻可使老年人接受胸外科手術(shù)后更易蘇醒，從而更好地幫助其恢復(fù)認知，符合Kim等〔7〕的報道結(jié)果。究其原因，筆者認為這可能是因為為確保手術(shù)過程中的腦電雙頻指數(shù)，使用七氟烷的對照組在停藥時吸入濃度相對更高〔8〕。丙泊酚主要通過增加γ-氨酪酸的A受體功能形成麻醉效果，通過使該受體的功能變強而抑制患者海馬突觸長時程強化表達〔9〕。七氟烷通過抑制患者N-甲基-D天冬氨酸的受體而產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，其可阻斷患者突觸后相關(guān)膽堿能神經(jīng)元進行的突觸傳遞，同時抑制其海馬突觸長時程強化〔10〕，而長時程增強與長時程抑制均為學習及記憶基礎(chǔ)，這就導(dǎo)致了手術(shù)后患者認知功能減退。此外，本研究提示手術(shù)后觀察組的血清S100β蛋白水平下降的更加明顯，但由于血清S100β蛋白水平≥0.5 μg/L才有病理意義，本文兩組患者手術(shù)后均未達到腦損傷程度，加之研究樣本量相對較少，仍需后期大樣本容量的深入研究。本次研究亦存在著一些不足之處，如不同時間的MMSE評分情況監(jiān)測可能存在一些誤差，雖然可能和重復(fù)性神經(jīng)心理學評價形成的實踐性效應(yīng)具有一定聯(lián)系，但仍需引起重視，今后可考慮使用多種評測量表規(guī)避誤差。Wu等〔11〕亦有類似的結(jié)論可加以佐證。

綜上所述，丙泊酚與芬太尼的復(fù)合全麻對老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后的認知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認知功能的恢復(fù)速度較快，且手術(shù)后患者血清S100β蛋白的含量水平較低，值得臨床關(guān)注。

4參考文獻

1羊麗麗，紀建松，吳煒，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于經(jīng)皮肝癌射頻消融術(shù)中臨床觀察〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2013;93(45):3623-5.

2Goudra BG，Singh PM.Propofol alternatives in gastrointestinal endoscopy anesthesia 〔J〕.Saudi J Anaesth，2014;8(4):540-5.

3馬麗斌，孟凡民，張加強，等.丙泊酚或七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時中性粒細胞NF-κB活性的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2013;33(4):451-4.

4Zongming J，Zhonghua C，Xiangming F，etal.Sidestream capnographic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desaturation during propofol ambulatory anesthesia for surgical abortion 〔J〕.Med Sci Monit，2014;18(20):2336-42.

5印武，黃啟文，熊桂林，等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在開胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2012;26(1):71-3.

6Kunisawa T，F(xiàn)ujimoto K，Kurosawa A，etal.The dexmedetomidine concentration required after remifentanil anesthesia is three-fold higher than that after fentanyl anesthesia or that for general sedation in the ICU 〔J〕.Ther Clin Risk Manag，2014;4(10):797-806.

7Kim W，Song IH，Lim YH，etal.Influence of propofol and fentanyl on deep brain stimulation of the subthalamic nucleus 〔J〕.J Korean Med Sci，2014;29(9):1278-86.

8符煒，代文濤，王宏，等.丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注用于冠脈搭橋手術(shù)的探討〔J〕.中華全科醫(yī)學，2011;9(10):1523-4.

9向波，顏婭.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(19):5471-2.

10秦新剛，蔡小麗，張希，等.靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在老年經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(5):1170-1.

11Wu ZF，Jian GS，Lee MS，etal.An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery:a retrospective study 〔J〕.Anesth Analg，2014;119(6):1393-406.

〔2014-12-13修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)