老年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素

宋冀東閆繼東1

(唐山市工人醫(yī)院心外一科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討老年患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后低氧血癥的相關(guān)因素。方法回顧性分析243例老年CABG患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低氧血癥將所有患者分為低氧血癥組和非低氧血癥組。對(duì)性別、年齡、吸煙史等18項(xiàng)可能的影響因素先行單因素篩選，后行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果243例老年CABG患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥57(23.46%)；單因素篩選8個(gè)可能影響因素，包括吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史、有瓣膜病、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)畢血紅蛋白(Hb)、術(shù)中輸液量，多因素Logistic回歸分析吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環(huán)時(shí)間是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)畢Hb則是其保護(hù)因素。結(jié)論吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環(huán)時(shí)間是CABG后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)畢Hb則是其保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞〔〕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；低氧血癥；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)〔〕R541.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1唐山市工人醫(yī)院胸外科

第一作者：宋冀東(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心血管外科研究。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病主要且有效的治療方法，但術(shù)后低氧血癥會(huì)造成患者血壓升高、心率加快、心臟負(fù)擔(dān)加重，從而影響組織對(duì)氧的攝取，是CABG術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1，2〕。特別是隨著CABG手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的冠心病患者選擇CABG治療，造成CABG術(shù)后低氧血癥發(fā)生率逐年上升，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量〔3〕。本研究回顧性分析了老年CABG患者臨床資料，探討了CABG術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素，以期為臨床采取針對(duì)性的預(yù)防措施提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料對(duì)我院收治的243例老年CABG患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均在氣管插管全麻下行CABG且順利完成手術(shù)，臨床資料完整。所有患者均診斷為冠心病，包括穩(wěn)定勞力型心絞痛177例，不穩(wěn)定性心絞痛66例。243例患者中男137例，女106例；年齡60～78〔平均(67.08±8.90)〕歲；術(shù)前冠脈造影顯示單支病變14例，雙支病變37例，3支病變192例；合并左主干病變23例，合并室壁瘤13例，合并瓣膜病90例。全組患者移植橋血管1～5支，平均(2.71±0.95)支。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低氧血癥將所有患者分為低氧血癥組和非低氧血癥組。

1.2低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1,2〕術(shù)后面罩加鼻導(dǎo)管供氧或機(jī)械通氣(FiO2>45%)情況下，出現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<〔102-(0.33×年齡)〕mmHg。

1.3調(diào)查方法自制調(diào)查問卷調(diào)查患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、慢性肺病史、是否有室壁瘤或瓣膜病、冠脈病變數(shù)、搭橋數(shù)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)畢Hb、術(shù)中輸液量和氣管插管時(shí)間共18項(xiàng)可能的影響因素。

2結(jié)果

2.1低氧血癥發(fā)生率243例老年CABG患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥57例(23.46%)；術(shù)后低氧血癥主要發(fā)生在術(shù)后第1天和拔管后，分別占26.32%(15/57)和31.58%(18/57)，術(shù)后低氧血癥發(fā)生時(shí)間在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2天、拔管前分別為14.04%(8/57)、12.28%(7/57)、15.79%(9/57)。

2.2單因素分析兩組在吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史以及有瓣膜病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、高血壓史和有室壁瘤方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。單因素分析顯示，兩組在術(shù)前LVEF、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)畢Hb素、術(shù)中輸液量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在年齡、冠脈病變數(shù)、搭橋數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)前Hb素和氣管插管時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　兩組計(jì)數(shù)資料比較( n)

表2　兩組計(jì)量資料比較 ± s)

2.3多因素Logistic回歸分析將單因素篩選的8個(gè)可能影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環(huán)時(shí)間是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)畢Hb則是其保護(hù)因素，見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析

3討論

CABG是冠心病重要的治療方法之一，已經(jīng)在臨床廣泛開展。低氧血癥是CABG術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常造成患者血壓升高、心率加快、心臟負(fù)擔(dān)加重，從而影響組織對(duì)氧的攝?。唤M織缺氧又反過來影響心率，使心率加快，從而增加心肌耗氧量，導(dǎo)致乳酸在心肌內(nèi)堆積，抑制心肌收縮，引起心律失常，形成惡性循環(huán)〔4〕。另一方面，CABG術(shù)后低氧血癥會(huì)延長患者帶管時(shí)間，從而延長住院時(shí)間和治療費(fèi)用，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而研究〔5〕認(rèn)為肺部感染又反過來影響CABG術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。因此，術(shù)后低氧血癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了CABG治療效果，威脅患者生命健康，如何針對(duì)性的采取預(yù)防措施減少和避免CABG術(shù)后低氧血癥的發(fā)生具有重要的意義。

研究認(rèn)為，CABG術(shù)后低氧血癥是由多種因素共同作用，相互影響的結(jié)果，而了解CABG術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素，可以一定程度降低其發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義〔5,6〕。(1)吸煙史、慢性肺病史與CABG術(shù)后低氧血癥〔3〕：長期吸煙或患有慢性肺病患者一方面呼吸道黏膜功能減退，造成分泌物不易排出，肺循環(huán)阻力增加，氣體彌散障礙，影響肺的交換功能；另一方面，肺組織彈性纖維減少、斷裂、變性，呼吸肌力下降，導(dǎo)致肺彈性回縮力減弱，胸廓硬度增加，呼吸肌力量減弱，肺順應(yīng)性降低，因而肺活量下降；最后，巨噬細(xì)胞受病變刺激致吞噬率下降，加劇肺組織的局部損傷，形成阻塞性通氣功能障礙，降低PaO2。(2)糖尿病與CABG術(shù)后低氧血癥〔7〕：過往研究多認(rèn)為糖尿病與CABG術(shù)后低氧血癥關(guān)系不密切〔8〕，而本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是CABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究全部入選老年患者，而老年患者合并糖尿病患者較多。糖尿病主要通過影響肺功能來影響CABG術(shù)后低氧血癥發(fā)生的。肺臟是糖尿病攻擊的“靶器官”之一，糖尿病患者常表現(xiàn)為小氣道功能減退、限制性通氣功能障礙和彌散功能異常，糖尿病肺組織病理學(xué)的改變主要表現(xiàn)在細(xì)胞外基質(zhì)增生、基底膜增厚和超微結(jié)構(gòu)的改變。(3)體外循環(huán)時(shí)間與CABG術(shù)后低氧血癥〔3〕：體外循環(huán)時(shí)間較長患者肺表面活性物質(zhì)減少，另外有研究表明，與非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)患者比較，選擇體外循環(huán)患者補(bǔ)體、白細(xì)胞、血小板顯著升高，激活全身性炎癥反應(yīng)，造成急性肺損傷。另外，長時(shí)間手術(shù)刺激造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)造成臟器功能損害。(4)術(shù)畢Hb與CABG術(shù)后低氧血癥〔5〕：本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢Hb是CABG術(shù)后低氧血癥的保護(hù)因素，術(shù)畢Hb越高，發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)越低。研究認(rèn)為，術(shù)后出血引起的血壓下降以及大量庫血的輸注均可損傷肺功能，維持術(shù)畢Hb較高水平可以避免血流動(dòng)力學(xué)的大范圍波動(dòng)以及大量輸注庫血，減少對(duì)肺功能的損傷，降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。

綜上，吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環(huán)時(shí)間是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)畢Hb則是其保護(hù)因素。臨床可以根據(jù)CABG術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的措施減少和預(yù)防其發(fā)生，從而改善預(yù)后。

4參考文獻(xiàn)

1馮靖,季強(qiáng),梅運(yùn)清,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素分析〔J〕.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012；33(5):53-7.

2Ji Q,Mei Y,Wang X,etal.Study on the risk factors of postoperative hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting〔J〕.Circ J,2008；72(12):1975-80.

3姚陳一,薛松.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.國際心血管病雜志,2008；35(2):79-82.

4沈立,薛松,汪永義,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥危險(xiǎn)因素研究〔J〕.中國心血管病研究,2014；12(2):102-6.

5Neves FH,Carmona MJ,Auler JO Jr,etal.Cardiac compression of lung lower lobes after coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass〔J〕.PLoS One,2013；8(11):e78643.

6劉芳環(huán),方伶俐,吳榮,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素與護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志,2001；36(9):661-3.

7湯俊毅,李文燦,陶選,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的臨床觀察〔J〕.安徽醫(yī)藥,2013；17(9):1546-7.

8王志剛,宮本晶.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥相關(guān)因素的回顧性分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012；28(18):2770-2.

〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)