腹腔鏡與開腹低位直腸癌根治術的療效對比*

萬伯順1陳躍宇1史佩東1楊偉強1鐘鳴2(1 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院上海201899;2 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院上海200127)

[摘要]目的評估腹腔鏡手術治療低位直腸癌的臨床應用價值、療效以及安全性。方法回顧性分析2006年10月至2012年10月在上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院行低位直腸癌根治術的患者143例，根據手術方式分為腹腔鏡組(69例)和開腹組(74例)，比較兩組圍手術期及術后生存率情況。結果腹腔鏡組和開腹組在年齡、性別、病理類型、腫瘤分化、腫瘤分期等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組手術時間(171.4±63.6 min)大于開腹組(146.1±47.1 min)，術中出血量(63.4±23.6 mL vs. 92.6±31.8 mL)、術后排氣時間(2.5±1.3 d vs. 3.6±1.1 d)、術后留置導尿管時間(4.6±1.9 d vs. 6.3±2.2 d)腹腔鏡組均小于開腹組，腹腔鏡組術后總并發(fā)癥的發(fā)生率與開腹組相似(7.0% vs 13.2%)(P>0.05)，術后吻合口漏率、肺部感染、切口感染、泌尿系感染兩組差異無統(tǒng)計學意義；術后隨訪時間12～60個月，中位隨訪時間54個月，腹腔鏡組和開腹組在術后1年、3年、5年的生存率、無瘤生存率和局部復發(fā)率等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡手術治療低位直腸癌是安全可行的，其遠期療效和開腹手術相似，在對盆腔神經叢的保護和對低位直腸癌的保肛方面可能更有優(yōu)勢，值得推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡；低位直腸癌；全直腸系膜切除術

[中圖分類號]R735.3[文獻標志碼]A

[收稿日期：2014-11-05]

基金項目：*南寧市科技局科研項目(201013045C-7)

通訊作者△

Comparison of efficacy between laparoscopic and open radical resection for low rectal cancer

Wan Boshun,Chen Yueyu,Shi Peidong,et al.(Jiading District Central Hospital，Shanghai 201899)

Abstract[]Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery for low rectal cancer. Methods Clinical date of 143 patients with low rectal cancer who underwent radical resection from October 2006 to August 2012 in Jiading District Center Hospital was analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups: the laparoscopic surgery group and open surgery group, and the perioperative details and postoperative survival rate were compared. Results There was no significant differences in age, sex, pathological type, tumor differentiation and TNM staging. The average operating time of laparoscopic surgery group(171.4±63.6min) was longer than that of open surgery group(146.1±47.1min),while the intraoperative blood loss, postoperative passage of flatus and indwelling catheter time in laparoscopic surgery group were significantly shorter than open surgery group. There was no difference in postoperative complications between laparoscopic surgery group and open surgery group. The patients were followed up for 12 to 60 months with a median of 54 months, and there were no significant differences in 1-year、3-year and 5-year survival、disease free survival and local recurrence between the two groups(P>0.05). Conclusion The laparoscopic surgery for low rectal cancer is feasible and safe. It has the same long-term outcome as open surgery, and it has advantages in preserving the pelvic nerve complex and preserving the anal sphincter for super low rectal cancer. Therefore, it is worthy of recommendation.

[Key words]Laparoscopy; Low rectal cancer; Total mesorectal excision(TME)

直腸癌的發(fā)病率約占大腸癌的50%，低位直腸癌(腫瘤距離肛緣小于6 cm)約占所有直腸癌的75%[1]。目前，對于低位直腸癌的治療方法仍是以手術為主的綜合治療。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，用腹腔鏡手術治療直腸癌的方法在臨床已有所開展，但由于其技術難度較高和仍缺乏大樣本的療效觀察，2013年《NCCN直腸癌臨床實踐指南》仍推薦為臨床試驗。本研究旨在通過回顧性分析比較本院近年來腹腔鏡手術和開腹手術治療低位直腸癌的安全性、可行性和生存率評價，來評估腹腔鏡手術治療低位直腸癌的臨床應用價值。

1資料和方法

1.1一般資料2006年10月至2012年8月，我院外科收治中低位直腸癌患者(腫瘤下緣距肛緣6 cm以內)143例，排除急診手術者，分為腹腔鏡組和開腹組。術前均經過電子結腸鏡檢查和病理活檢證實為直腸癌，并行增強CT排除了肝、肺及其他遠處轉移。所有患者術前均未行放化療，術后根據TMN分期行放化療。其中行腹腔鏡直腸癌根治術患者69例，其中男45 例，女24例，男女比例1.87∶1，平均年齡65.4歲(39～88歲)；開腹直腸癌根治術74例，男47例，女27例，男女比例1.74∶1，平均年齡66.8歲(38～85歲)。根據腫瘤下緣距肛緣的距離，浸潤程度及手術中直腸的游離程度決定手術方式為經腹直腸癌根治術(Dixon)或腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Mile’s)。兩組患者臨床資料對比差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　腹腔鏡組和開腹組一般臨床資料對比

1.2方法兩組手術均由同一組醫(yī)師操作完成，術中操作嚴格遵循無瘤原則和全直腸系膜切除(TME)。腔鏡操作組：①5孔進腹，建立人工氣腹，氣腹壓力為2 kPa；上置10 mm觀察孔，右下腹置主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣各置一5 mm輔助操作孔，另外酌情在左下腹增加第5孔以幫助暴露直腸前壁。②進腹后常規(guī)探查腹腔，觀察有無腫瘤腹腔種植或轉移。提起乙狀結腸，由中間入路開始，于右側直腸系膜內側骶岬水平分離乙狀結腸系膜到根部，游離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結及脂肪組織，用hemolock結扎并切斷腸系膜下動脈及其伴行靜脈。③由內向外分離結腸系膜，同時注意保護輸尿管、下腹下神經叢和盆腔神經叢。切開左側后腹膜，將乙狀結腸系膜從后腹壁游離。④向前牽拉直腸，自骶岬處開始沿盆筋膜臟壁兩層之間的疏松結締組織進行分離，后方沿骶前間隙達尾骨尖水平，然后沿兩側弧形游離直腸，切斷雙側側韌帶。再切開直腸前腹膜反折，沿Denonviller筋膜間隙將直腸前壁與陰道后壁或精囊分離。⑤腹腔鏡直腸癌切除術 Dixon術：自腫瘤下緣1～2 cm以上用直線切割閉合器橫斷遠端直腸。于恥骨上做長約5 cm外橫內眾的小切口，拖出近端腸段，于距離腫瘤上緣15 cm處離斷腸管取下標本。關閉腹部切口后，重新建立氣腹，充分擴肛后，經肛門插入管型吻合器，在腹腔鏡直視下行結直腸吻合。⑥Mile’s術： 鏡下距腫瘤上緣約15 cm離斷腸管，于左側下腹部腹直肌外緣做2 cm切口，拖出近端腸管行腹腔外造口；會陰組用常規(guī)方法挖除肛門、直腸及周圍脂肪和淋巴結組織，取出標本后置入引流管并關閉會陰部切口。開腹手術組：采用傳統(tǒng)直腸癌根治術。

1.3評價指標①手術相關指標：手術時長、術中出血量、術后住院天數(shù)、保肛率、淋巴結清掃數(shù)目，腫瘤距遠切緣距離、術后并發(fā)癥(吻合口漏，切口感染，尿路感染，肺部感染)；②遠期指標：定期復查，隨訪患者的生存率，局部復發(fā)率以及無瘤生存率。手術后滿3年、5年則分別計算患者的3年、5年的指標。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料分析比較采用卡方檢驗，組間比較用t檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術相關指標對比見表2、表3、表4。

表2顯示，腹腔鏡組的平均手術時間要顯著長于開腹組(P<0.05)，但在術中出血量，術后排氣時間，術后留置導尿管時間上，腹腔鏡組均要小于開腹組(P<0.05)，在淋巴結清掃數(shù)量、術后平均住院天數(shù)及腫瘤距下切緣距離上，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　兩組近期療效對比 ±s)

表3　兩組低位保肛率的比較

表3顯示，在腫瘤下緣距肛緣6 cm之內的保肛率上，腹腔鏡組為59.4%，開腹組為56.7%，兩組相比差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)；在腫瘤下緣距肛緣5 cm內的低位直腸癌的保肛率比較上，腹腔鏡組為36.3%，開腹組為24.1%，兩組相比差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但從比例上，腹腔鏡組低位保肛率都高于開腹組(59.4% vs 56.7%；36.3% vs 24.1%)。

表4　兩組手術術后并發(fā)癥對比[n(%)]

表4顯示，比較兩組患者的術后并發(fā)癥差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但從比例上看，腹腔鏡組的術后并發(fā)癥低于開腹組(8.6% vs 14.8%，見表4)。

2.2遠期療效對比見表5、表6、表7。

表5　兩組手術生存率對比(%)

表6　兩組局部復發(fā)率比較(%)

表7　兩組手術無瘤生存率對比(%)

表5、表7顯示，兩組的1年、3年、5年生存率和無瘤生存率均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組的腫瘤局部復發(fā)率在1年、3年、5年期亦無明顯差異(P>0.05)。

3討論

手術仍是目前直腸癌的主要治療方法。腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，用腹腔鏡手術治療低位直腸癌已經越來越得到重視。但由于腹腔鏡TME手術的操作難度大，且腹腔鏡手術尚缺乏多中心、隨機的前瞻性研究，故尚未在NCCN指南中推薦[2、3]。通過本院低位直腸癌的腹腔鏡手術和開腹手術的比較，我們注意到以下幾點。

3.1近期療效本研究中，腹腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間以及術后平均住院天數(shù)均小于傳統(tǒng)開腹手術，證明“微創(chuàng)”能加快低位直腸癌的術后恢復，這得益于腹腔鏡手術特有的技術優(yōu)勢。從術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率上來看，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，但是從亞組分析觀察，腹腔鏡組術后吻合口漏，肺部感染，泌尿系感染，切口感染方面腹腔鏡組似乎優(yōu)于開腹組。Penninckx F[4]等通過對82所醫(yī)院2660中低位直腸癌患者進行分析也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后平均住院天數(shù)均低于開腹組。

腹腔鏡組的平均手術時間要大于開腹組，這是因為腹腔鏡手術較傳統(tǒng)手術需具備更高的技術要求，其技能的掌握需要一定的學習曲線，但手術時間隨著術者手術例數(shù)的增多呈下降趨勢。Park[5]等對1014例腹腔鏡結直腸癌手術分為9個時期觀察，發(fā)現(xiàn)手術時間下降趨勢，腹腔鏡低位直腸癌手術到第9個時期已由221.3 min降至176.4 min。我們在實踐中也發(fā)現(xiàn)通過積累病例，固定團隊，反復通過觀摩其他教授的手術錄像，再實踐后手術時間也明顯縮短。

3.2淋巴結清掃兩組手術在淋巴結清掃數(shù)量上無明顯差異(P>0.05)，證明腹腔鏡手術完全可以達到與開腹手術同樣的清掃結果。

3.3保肛從本組統(tǒng)計數(shù)據看，雖然腹腔鏡組的保肛率與開腹組差異無統(tǒng)計學意義，但是從低位的保肛比例上看，腹腔鏡組的保肛率要高于開腹組從大樣本臨床病理資料表明直腸癌向遠側腸壁浸潤超過2 cm的不足3%[6]。保肛的難點在于直腸末端的游離和裸化。在腹腔鏡低位直腸癌手術中，術者可以在鏡頭的直視下充分操作：分離直腸前間隙達前列腺上緣時橫斷Denonvilliers筋膜，于此筋膜下間隙繼續(xù)向下分離可延長直腸末端1～2 cm，這對直腸癌的保肛極其重要；另外，在腹腔鏡直視下緊貼直腸與恥骨直腸肌間隙向下游離部分直腸，可增加腫瘤下緣遠端直腸的長度，提高保肛率。但是保肛的前提是保證腫瘤的根治性原則，對于一些腫塊過大，懷疑侵犯侵犯直腸周圍組織的低位直腸癌，仍需果斷采用Miles，不為“保肛”而保肛。雖然本組數(shù)據中，腫瘤距遠切緣的距離在兩組數(shù)據中沒有顯著差異(3.5±2.0 vs 3.2±1.9)，但從絕對數(shù)值和實際臨床操作感受告訴我們，腹腔鏡手術對腫瘤的遠端直腸切除的范圍更長，此點較之開腹手術提供了更好的腫瘤根治性。

3.4神經保護本組腹腔鏡組留置導尿管的時間要短于開腹組，得益于腹腔鏡鏡頭的放大功能使其對腹盆腔神經叢更好的辨析作用。手術中，術者的經驗對神經叢的識別以及尋找正確的解剖間隙對神經叢的保護均有重要意義，尤其是對盆腔自主神經叢的辨析和保護，需要準確識別和分離holy plane間隙(盆筋膜臟層和盆叢之間的潛在間隙)。在腹腔鏡手術中，通過助手和主刀對直腸的牽拉和盆壁的推擋，可以較好地暴露該間隙，使盆腔神經叢得到更好的保護。

3.5腫瘤的根治性1982年，Heald提出的全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)是目前治療中下段直腸癌的金標準，環(huán)周切緣(CRM)概念的提出為直腸癌的根治標準提供了理論依據。本研究中所有的手術均按照TME和CRM標準進行，在1年、3年和5年的生存率和無瘤生存率上，腹腔鏡組和開腹組差異無明顯統(tǒng)計學意義。但我們發(fā)現(xiàn)，在數(shù)值上腹腔鏡的遠期生存率要略高于開腹組，這可能與樣本數(shù)量不夠有關。國外相關報告也顯示腹腔鏡直腸癌的遠期療效與傳統(tǒng)開腹相當，甚至好于開腹手術。Siani[7]對比了Ⅰ～Ⅲ期的低位直腸癌的5年生存率，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的總生存率和無病生存率分別為82.2%和81.4%，和開腹組(79.9%與79.6%)無明顯差異；Laurent[8]等回顧分析了471例根治性直腸癌患者，其中腹腔鏡組238例，開腹組233例，發(fā)現(xiàn)兩組5年無瘤生存率分別為82%和79%，無明顯統(tǒng)計學差異；Kim[9]等分析了近20年407例直腸癌的預后，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組較傳統(tǒng)開腹組的遠期生存率要高，局部復發(fā)率低。

通過本研究表明，腹腔鏡低位直腸癌根治術具有出血少、住院時間短、術后恢復快等特點，且與開腹手術具備同樣的腫瘤根治效果，有理由相信隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，腹腔鏡手術將成為低位直腸癌的首選治療方式。

參考文獻

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