改良STARR術(shù)治療中、重度直腸前突的臨床研究*

王愛(ài)磊1陸慶革1劉宇1李小海1劉越軍1譚欣2

(1 唐山市中醫(yī)醫(yī)院河北唐山063000；2 唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院外科)

[摘要]目的對(duì)治療中、重度直腸前突的三種不同手術(shù)方式進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)，為中重度直腸前突手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法將120例中、重度直腸前突患者隨機(jī)分成三組，A組(40例)采用改良STARR手術(shù)，B組(40例)采用常規(guī)STARR手術(shù)，C組(40例)采用經(jīng)陰道切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)。分別觀察分析三組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效。結(jié)果A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后墜脹、住院時(shí)間等方面優(yōu)于C組。A組在術(shù)后墜脹、吻合口裂開(kāi)等方面優(yōu)于B組, A組在遠(yuǎn)期療效方面優(yōu)于B組及C組。結(jié)論改良STARR手術(shù)治療中、重度直腸前突簡(jiǎn)便易行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，近、遠(yuǎn)期療效更佳。

[關(guān)鍵詞]直腸前突；便秘；改良STARR手術(shù)；治療；對(duì)比

基金項(xiàng)目：*河北省衛(wèi)生廳計(jì)劃課題編號(hào)：20130320

[中圖分類號(hào)]R574.62[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2014-12-29]

The clinical research of improved STARR to treat patients with moderate to severe rectocele

Wang Ailei,Lu Qingge,Liu Yu, et al.(Department of Anorectal Surgery，Tang Shan Traditional Chinese Medical Hospital, Hebei 063000)

Abstract[]Objective To compare and evaluate three different surgical methods for the treatment of moderate to severe rectocele, and to provide the basis for the moderate to severe rectocele surgery choices. Methods One hundred and twenty patients with moderate to severe rectocele were randomly divided into three groups. Group A (N=40) were performed the operation of improved STARR. Group B (N=40) were performed operation of the routine STARR. Group C (N=40) were performed the operation of transvaginal incision and neoplasty. The complications and clinical efficacywere compared. Results The group A had less operation time, operation bleeding, postoperative pain，bearing down of anus and length of stay than the group C. The group A had less bearing down of anus, anastomotic rupture than the group B. The group A had the best long-term efficacy. Conclusion Improved STARR is a simple and effective method to treat moderate to severe rectocele. Improved STARR indicated the lower postoperative complication incidence and the better clinical efficacy.

[Key words]Rectocele; constipation; Improved STARR; Treatment;Controlled-trial

出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)是指排便出口附近組織、器官的功能性改變導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。病因復(fù)雜，多發(fā)生于女性和老年人，目前認(rèn)為并非單一因素所致，治療困難。其中直腸前突是造成女性O(shè)OC的常見(jiàn)原因；中重度直腸前突導(dǎo)致的OOC保守效果多不理想，需行手術(shù)治療，手術(shù)方式較多,但總體療效欠佳[1]。為了尋找安全有效的治療方法，我們對(duì)傳統(tǒng)STARR術(shù)式進(jìn)行改良，并以同期傳統(tǒng)手術(shù)作對(duì)照，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年11月至2013年9月，我科收治中、重度RC120例，均為已婚經(jīng)產(chǎn)女性，按入院順序隨機(jī)將患者分為三組，A組40例、B組40例和C組40例。年齡 35歲～66歲，病程2～21年?；颊呷糠蠑M定于1992年第7次全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議的功能性出口梗阻性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床表現(xiàn)主要為大便干結(jié) , 排便次數(shù)少,排便困難,并伴有肛門阻塞感,排便不盡感,排便時(shí)間延長(zhǎng),部分患者需手助排便。納入標(biāo)準(zhǔn)：排糞造影提示直腸前突直徑≥1.6 cm;而且直腸前突內(nèi)有鋇儲(chǔ)留，不能完全排空；直腸和/或會(huì)陰癥狀達(dá)1年以上；雖然飲食纖維量(35 g/d)>4周，仍不能解除直腸或會(huì)陰癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕體質(zhì)，有腸易激綜合征、炎性腸病、腸腫瘤、結(jié)腸慢傳輸、肛周膿腫、高位肛瘺、肛內(nèi)直腸狹窄、肛門失禁等任何影響肛門直腸的疾病均被排除。術(shù)前均簽手術(shù)同意書(shū)。各組的年齡、病程經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組的年齡、病程比較 ±s)

注：平均年齡，病程均采用方差分析(Student-Newman-Keusl法)，F(xiàn)=0.008，0.009。P=0.991,0.990

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，備痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件(生產(chǎn)廠家：蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號(hào)：Φ 32、Φ 34，許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號(hào))。腰麻成功后取截石位，常規(guī)消毒肛周皮膚后鋪無(wú)菌巾。

1.2.2手術(shù)方法

A組：采用改良STARR術(shù)。四指擴(kuò)肛后，再用擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛，取出內(nèi)芯，縫扎固定擴(kuò)肛器于肛門皮膚上，碘伏反復(fù)消毒下段直腸及肛管。先從9點(diǎn)到3點(diǎn)(順時(shí)針)于直腸前壁作兩個(gè)半荷包縫合，縫線走行于黏膜下層，第一個(gè)半荷包位于前突上緣至最深點(diǎn)之間的中點(diǎn)，第二個(gè)半荷包位于前突最深點(diǎn)至齒線之間的中點(diǎn)。用金屬壓舌板從擴(kuò)肛器外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸，壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。結(jié)扎荷包線，不宜過(guò)緊。將荷包線從吻合器側(cè)孔引出，收緊、牽拉，旋緊關(guān)閉吻合器。檢查患者陰道后壁光滑無(wú)凹陷，即可打開(kāi)保險(xiǎn)，啟動(dòng)吻合器切除吻合。旋開(kāi)并取出吻合器，檢查吻合口，活動(dòng)性出血點(diǎn)用“1號(hào)”可吸收線做“8”字縫合縫扎止血。剪斷吻合口末端黏膜粘連處。同法行直腸后壁半荷包縫合，壓舌板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結(jié)扎切除兩個(gè)吻合口連接處形成的“牛角”狀黏膜隆起[3]。檢查無(wú)出血，混合痔明顯的患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。切除吻合完成后，于肛門與陰道間略靠陰道側(cè)，橫行切開(kāi)會(huì)陰部，切口約3～4 cm, 逐層切開(kāi)分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會(huì)陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。充分止血消毒后間斷縫合皮下組織及皮膚。

B組：采用常規(guī)STARR術(shù)。擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛后, 取出內(nèi)芯，縫扎固定擴(kuò)肛器于肛門皮膚上, 置入肛門鏡,在直腸前壁距齒線約7 cm、5 cm、3 cm處, 順時(shí)針自截石位9點(diǎn)到3點(diǎn)，于黏膜下層作3個(gè)半荷包,用壓舌板擋住直腸后壁,納入吻合器,將3根荷包線繞吻合器連桿分別收緊并打結(jié),從側(cè)孔引出并拉緊、關(guān)閉、啟動(dòng),取出吻合器后,檢查吻合口；剪斷吻合口末端黏膜橋。再于直腸后壁距齒線約7 cm、5 cm、3 cm層面處,由截石位3~9點(diǎn)(順時(shí)針)自黏膜下層作半荷包,用壓舌板擋住直腸前壁,置入吻合器,將3根半荷包線繞吻合器連桿分別打結(jié),并由側(cè)孔引出后拉緊,旋緊、擊發(fā)、取出吻合器；切斷吻合口兩側(cè)端連接處(文獻(xiàn)稱狗耳或貓耳)，仔細(xì)檢查吻合口，如出血，做貫穿吻合口的“8”字縫扎[4]，檢查無(wú)出血后，置入排氣管，術(shù)畢。

C組：采用經(jīng)陰道切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)。消毒陰道及下段直腸及肛管，應(yīng)用陰道拉鉤充分牽開(kāi)暴露陰道，用尖刀縱行切開(kāi)陰道的后壁黏膜，切口兩端均超過(guò)前突范圍0.5 cm。游離切口兩側(cè)黏膜，以示指插入肛門引導(dǎo)，可吸收縫線橫行縫合肌層。修剪切除多余的黏膜，縱行間斷縫合黏膜切開(kāi)處。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天常規(guī)靜臥，第2 d予普食。三組均應(yīng)用適當(dāng)、足量抗生素。A組及B組肛門納太寧拴; A組會(huì)陰切口換藥1/日，5～7 d拆線, C組每日行陰道沖洗，雷夫諾爾紗條換藥。同時(shí)囑患者多引挽腰體，動(dòng)諸關(guān)節(jié)以促進(jìn)腸功能恢復(fù)；適當(dāng)多飲水，多進(jìn)食富含纖維素的食物。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：見(jiàn)表2。術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月分別對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分評(píng)價(jià)療效。

表2　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，住院天數(shù)。并發(fā)癥情況包括：出血，疼痛，感染，肛門墜脹，吻合口裂開(kāi)，直腸陰道瘺等。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月排糞造影顯示的RC深度(mm)。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀評(píng)分比較三組術(shù)前，術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月患者的排便困難、排便不盡感、肛門會(huì)陰墜脹、食欲、肛門阻塞感等癥狀依據(jù)表2標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分比較，見(jiàn)表3。

2.2手術(shù)情況比較見(jiàn)表4。

2.3并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表5。

2.4術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月排糞造影顯示RC深度變化比較見(jiàn)表6。

表3　癥狀評(píng)分比較 ±s)

注：術(shù)前及術(shù)后7 d評(píng)分采用方差分析(F=0.616,0.040)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月評(píng)分，A組、B組、C組兩兩比較(Student-Newman-Keusl法)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.047)。*與術(shù)前比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn),P均<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 手術(shù)情況比較

注：三組兩兩比較(Student-Newman-Keusl法)，A組、B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.717，0.842，0.803)，C組與A組、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.907,744.422,264.409；P均=0.000)

表5　術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表6　直腸前突深度變化比較 ±s，mm)

注：術(shù)前靜息位、力排時(shí)直腸前突深度采用方差分析(F=0.552,0.152)，差異

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后靜息位直腸前突深度兩兩比較，A組、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義，C組與A組、B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.676)。術(shù)后力排時(shí)

直腸前突深度，A組、B組、C組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.896)。

*與術(shù)前比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn),P均<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3討論

直腸前突又名直腸膨出，是指直腸壁、直腸陰道膈薄弱，彈性降低，在排便壓力的作用下向陰道方向膨出，使排便力線發(fā)生改變，實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁疝[6]。陰道與直腸的胚胎來(lái)源均為原穴肛,直腸前壁由直腸陰道隔支持,其主要由盆內(nèi)筋膜構(gòu)成,后者與肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維和會(huì)陰體相融合,當(dāng)分隔組織發(fā)育缺陷,或在40～50歲時(shí)全身支持組織松弛、產(chǎn)傷、排便習(xí)慣不良致腹內(nèi)壓增高,使本已薄弱的分隔組織擴(kuò)張,直腸前壁即可疝入陰道[7]。其最主要的癥狀為便秘和排便困難。中重度直腸前突保守治療療效多不理想,手術(shù)是目前臨床上有效治療該病的主要手段[8、9]。

通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，Longo推出了一種新的技術(shù) (Stapled Transanal Rectal Resection，STARR)，即運(yùn)用環(huán)形吻合器治療排便梗阻綜合征[10]。該手術(shù)應(yīng)用兩把PPH吻合器,分別切除直腸前、后壁中下端脫垂、冗長(zhǎng)的部分腸壁組織,降低了直腸的順應(yīng)性,從而達(dá)到治療目的。

荷包縫合是STARR手術(shù)的操作重點(diǎn)，對(duì)于半荷包縫合的數(shù)量，我們認(rèn)為一個(gè)半荷包不足以將足夠的腸壁牽入釘倉(cāng)內(nèi)，而致使前突囊袋切除不足，同時(shí)發(fā)現(xiàn)三個(gè)半荷包雖然切除寬度夠大，但由于直腸擴(kuò)張器空間狹小，進(jìn)行縫合難度較大，并且吻合口的張力較大，術(shù)后鈦釘容易過(guò)早脫落，進(jìn)而出現(xiàn)出血、感染、吻合口裂等并發(fā)癥。同時(shí)由于切除組織過(guò)多，增加了直腸陰道瘺的危險(xiǎn)。我們?cè)趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，縫合兩個(gè)半荷包，即可達(dá)到切除足夠組織、消除冗長(zhǎng)腸壁的目的。同時(shí)，荷包縫合位置很關(guān)鍵，由于患者的高矮、前突的縱徑等個(gè)體差異性的存在，不能機(jī)械刻板規(guī)定荷包縫合線距離齒線高度，應(yīng)結(jié)合參考齒線、直腸前突中心區(qū)及其上緣位置關(guān)系。我們將第一個(gè)半荷包縫合定位于前突上緣至最深點(diǎn)之間的中點(diǎn)，第二個(gè)半荷包位于前突最深點(diǎn)至齒線之間的中點(diǎn)。這樣更容易量化荷包縫合的位置。

傳統(tǒng)STARR手術(shù)經(jīng)雙PPH吻合器消除了RC的囊袋樣松弛黏膜。吻合口使黏膜下層和肌層瘢痕產(chǎn)生粘連，雖然部分加強(qiáng)了直腸前壁的力量，但直腸陰道膈內(nèi)肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會(huì)陰體缺損沒(méi)能完全得到糾正，致使直腸前壁的力量不足，為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)留有隱患。故此，切除吻合完成后，略靠陰道側(cè)，橫行切開(kāi)會(huì)陰部，分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會(huì)陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。進(jìn)一步加強(qiáng)直腸前壁力量，恢復(fù)直腸及盆底解剖結(jié)構(gòu)。故可進(jìn)一步改善直腸出口梗阻引起的癥狀，更能有效防止復(fù)發(fā)。

由我們的研究可以發(fā)現(xiàn)，比較三組的癥狀評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(P<0.001)，說(shuō)明三種術(shù)式治療中、重度直腸前突能有效的緩解癥狀。比較三組術(shù)后7 d的癥狀評(píng)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明三組在近期療效上無(wú)顯著差異。隨訪術(shù)后3個(gè)月癥狀評(píng)分，我們發(fā)現(xiàn)改良STARR術(shù)組優(yōu)于經(jīng)陰道切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)組及傳統(tǒng)STARR手術(shù)組(P<0.05)，說(shuō)明改良STARR術(shù)有更好地遠(yuǎn)期療效。通過(guò)比較手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，改良STARR術(shù)比陰道切開(kāi)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛較輕，大大減小了患者的痛苦；并且患者術(shù)后肛門墜脹感發(fā)生率明顯少于經(jīng)陰道切開(kāi)術(shù)(P<0.05)，改良STARR術(shù)在術(shù)后墜脹、吻合口裂開(kāi)等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)STARR手術(shù)。由術(shù)前、術(shù)后排糞造影結(jié)果可以看出改良STARR手術(shù)充分糾正了患者排便動(dòng)力學(xué)的異常，效果更要優(yōu)于另外兩種術(shù)式。

綜上所述，改良STARR術(shù)應(yīng)用于中、重度直腸前突患者，擁有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且遠(yuǎn)期療效更佳。

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