*上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(ZYSNXD-YL-YSZK019)，長(zhǎng)寧區(qū)臨床優(yōu)勢(shì)?？品龀猪?xiàng)目(2011cnlcyszk-ts)

痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH治療老年混合痔的臨床療效*

林暉△孫健孫煉虞潔薇歸玉瓊張宸楊文宏

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科上海200051)

[摘要]目的觀察痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH治療老年痔病的臨床療效。方法選擇老年混合痔患者90例，隨機(jī)分為三組，每組30例。治療組采用痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH術(shù)式，對(duì)照1組采用RPH術(shù)式，對(duì)照2組采用傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)式，觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果治療組在術(shù)后治愈率、愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。在肛門功能評(píng)價(jià)方面，三組手術(shù)后及組間肛門失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)及肛門動(dòng)力學(xué)測(cè)試，均存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH術(shù)治療老年痔病療效顯著，由于手術(shù)能較好地保護(hù)肛墊組織，術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少，近期療效好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]痔動(dòng)脈結(jié)扎；老年混合痔；RPH

通訊作者△

[中圖分類號(hào)]R657.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2014-10-29]

Clinical curative effect evaluation of hemorrhoid artery ligation combined with RPH for the treatment of senile hemorrhoids sickness

Lin Hui,Sun Jian,Sun Lian,et al.(Department of Anorectal Surgery, Tian shan Hospital of Traditongal Chinese Medicine,Shanghai)

Abstract[]Objective To observe the clinical curative effect of hemorrhoid artery ligation combined with RPH for the treatment of senile hemorrhoids sickness. Methods Ninety cases of elderly patients with mixed hemorrhoid were randomly divided into three groups, with 30 cases in each group. Patients with hemorrhoid artery ligation combined with RPH operation were selected as control group one. Patients in the control group two were received traditional Milligan-Morgan hemorrhodectomy. The postoperative wound healing time and complications were observed. Results The postoperative cure rate, healing time, incidence of postoperative complications in the treatment group were better than the control group. In the aspect of postoperative anal function evaluation, anal incontinence scores, anus (Wexner score) and dynamic test, there were significant differences among the three groups (P<0.05). Conclusion For the elderly hemorrhoids sickness, the hemorrhoid artery ligation combined with RPH is an effective option. It not only can well protect the anal cushion organization as a result of the surgery, but also has the advantages of fast postoperative recovery, less pain, good short-term effects. Therefore, it is worthy of being widely applied in clinic.

[Key words]Ligation therapy；Hemorrhoids disease；Surgery clinical curative effect

老年混合痔以便血、肛門腫物外脫為臨床主要癥狀，由于老年患者多合并有不同程度的心肺疾患，甚至合并糖尿病、高血壓等疾患，常規(guī)手術(shù)切除存在風(fēng)險(xiǎn)。我科自2011年7月至2014年3月運(yùn)用痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH術(shù)式治療老年混合痔，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年7月至2014年3月在我科診治的符合《痔臨床診治指南》[1]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的混合痔患者90例，隨機(jī)分為三組：治療組30例，男18例，女12例；年齡62～75歲，平均69.5歲；病程4～30年，平均8.56年。其中皮贅性環(huán)狀混合痔20例，靜脈曲張性環(huán)狀混合痔10例。對(duì)照1組30例，男14例，女16例；年齡61～76歲，平均69.3歲；病程4～30年，平均9.23年。其中皮贅性環(huán)狀混合痔21例，靜脈曲張性環(huán)狀混合痔9例。對(duì)照2組30例，男13例，女17例；年齡60～76歲，平均69.7歲；病程4～30年，平均8.93年。其中皮贅性環(huán)狀混合痔21例，靜脈曲張性環(huán)狀混合痔9例。三組在性別、年齡、痔病程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合下列痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①痔核隨排便時(shí)脫出肛門外，不能自行回納，便血不多或不出血。②其他原因增加腹壓時(shí)，肛內(nèi)腫物脫出，需手托或休息后回納。③肛門窺鏡下示，齒線上方有黏膜隆起，表面多呈纖維化。(2)血、尿常規(guī)，肝腎功能等檢查主要關(guān)鍵指標(biāo)基本正常，血糖控制在正常范圍者。(3)1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)?？苾x器、手術(shù)治療的Ⅱ~Ⅲ期痔病患者。(4)年齡在60～76歲之間(包括60歲及76歲)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)環(huán)狀結(jié)締組織性混合痔、外痔；(2)伴有急性傳染??；(3)嚴(yán)重腹瀉患者；(4)合并造血、凝血系統(tǒng)原發(fā)性疾病、需長(zhǎng)期服用抗凝藥物無(wú)法停藥、精神病患者；(5)合并嚴(yán)重感染者(結(jié)核、克羅恩氏病、潰瘍性結(jié)腸炎)及肛腸部位有癌變(病理證實(shí))傾向者。

1.4治療方法治療組：采用痔動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)合RPH術(shù)式。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取屈膝側(cè)臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒、鋪墊巾。手法擴(kuò)肛，至少能容納四指。首先用雙葉肛門鏡撐開(kāi)肛門，碘伏消毒，探清內(nèi)痔部位的自然凹陷。選擇母痔區(qū)(3、7、11點(diǎn)處痔核)，于痔核上極0.15 cm處用2-0長(zhǎng)時(shí)間可吸收線結(jié)扎痔動(dòng)脈，縫合針需穿過(guò)少量肌層，一次自動(dòng)痔瘡套扎器(江蘇華蘭生物科技有限公司生產(chǎn))確定痔核位置和出血點(diǎn)，將一次性套扎器固定于套扎槍上部槽內(nèi)，用一個(gè)橡皮筋次固定于套扎管的前部，手持套扎槍，深入肛門鏡暴露的痔核表面，扣動(dòng)負(fù)壓扳機(jī)，將痔核4/5吸入套扎管內(nèi)，然后再扣動(dòng)套扎膠圈扳機(jī)，將橡膠圈置于痔核根部，檢查膠圈套扎松緊程度，消毒結(jié)扎痔核,手術(shù)每次最多套扎3枚痔核，拔出肛門鏡。對(duì)脫垂嚴(yán)重外痔痔核，予剪口結(jié)扎治療。

對(duì)照1組：?jiǎn)渭僐PH術(shù)治療。器械操作方法同上，外痔部分不予處理。

對(duì)照2組：采用傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)，以止血鉗自齒線上0.2 cm處夾持痔核上提，以7號(hào)絲線自鉗下打結(jié)扎緊，依次結(jié)扎其余痔核如上法，各結(jié)扎點(diǎn)之間至少要留有1 cm以上的正常黏膜。

1.5術(shù)后處理術(shù)后控制排便1~2 d，予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，常規(guī)抗菌消炎止血1~2 d，術(shù)后口服消脫止片劑，4粒，每日3次，中藥協(xié)定方內(nèi)服清熱利濕、涼血通便，中藥外用洗劑熏洗坐浴，換藥予肛泰栓、太寧栓劑納肛、外敷青梅膏，每天早晚各1次，至創(chuàng)面愈合。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1療效指標(biāo)治愈時(shí)間；治愈率；術(shù)后當(dāng)天、第3、7 d并發(fā)癥情況(便血、水腫、疼痛、尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁等)，術(shù)后1個(gè)月肛門鏡隨訪觀察內(nèi)痔痔核萎縮及皮贅殘留情況。

疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度——肛門輕度墜脹疼痛，不影響患者行動(dòng)，勿需處理；Ⅱ度——肛門墜脹疼痛，患者行動(dòng)不便，但無(wú)明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度——肛門墜脹疼痛較重，患者活動(dòng)受限，有痛苦表情，需用哌替啶(度冷丁)類藥物方能止痛。便血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度——便后手紙少量染血；Ⅱ度——滲血較多，大便表面帶血；Ⅲ度——滴血、射血；水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度——皮紋存在；Ⅱ度——皮紋不明顯；Ⅲ度——皮紋消失、皮膚發(fā)亮。排尿障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度——無(wú)排尿障礙；Ⅱ度——有排尿困難，但可自行排出或經(jīng)熱敷及按摩下腹部后可排出；Ⅲ度——無(wú)法排尿，需導(dǎo)尿。肛門狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度——排軟便需努責(zé)，肛門食指通過(guò)困難者；Ⅱ度——排便困難，肛門不能食指通過(guò)者；Ⅲ度——排便排氣均困難，小指通過(guò)困難。

1.6.2安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)血、尿常規(guī)；肝功能(ALT)腎功能(BUN、Cr)；心電圖；手術(shù)前后肛管功能測(cè)定：肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間、肛管最大收縮壓等；肛門功能評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用為Wexner[2]計(jì)分法評(píng)價(jià)患者的肛門功能，主要包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變等，見(jiàn)表1。

表1　Wexner評(píng)分量表

注：從不為0；很少為每月少于1次；有時(shí)為每月超過(guò)1次且每周少于1次；常常為每周超過(guò)1次但每天少于1次；總是為每天超過(guò)1次。0分為正常，20分為完全失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重度。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]治愈：癥狀消失，痔核明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

2.2療效分析

2.2.1三組治愈率、治愈時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2　三組治愈率、治愈時(shí)間比較[n(%)]

注：治療組與對(duì)照2組治愈率相比，P>0.05,與對(duì)照1組相比，P<0.05；

治療組平均治愈時(shí)間短于對(duì)照2組，P<0.05，長(zhǎng)于對(duì)照1組(P<0.05)，

對(duì)照1組在平均治愈時(shí)間方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2.2.2三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療組術(shù)后當(dāng)天、第3 d出血、疼痛程度、排尿障礙方面均較對(duì)照2組輕(P<0.05)，水腫方面相當(dāng)(P>0.05)，對(duì)照1組術(shù)后并發(fā)癥各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療組、對(duì)照2組(P<0.05，P<0.05)；術(shù)后第7 d三組術(shù)后并發(fā)癥各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)；三組均無(wú)肛門狹窄情況發(fā)生。

2.2.3三組術(shù)后1個(gè)月隨訪內(nèi)痔痔核萎縮與皮贅殘留情況比較肛門鏡觀察，治療組內(nèi)痔痔核萎縮不良4例，皮贅殘留7例，對(duì)照1組內(nèi)痔痔核萎縮不良12例，皮贅殘留24例，對(duì)照2組內(nèi)痔痔核萎縮不良3例，皮贅殘留4例。治療組優(yōu)于對(duì)照1組(P<0.05)，與對(duì)照2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3肛門功能評(píng)價(jià)

2.3.1肛門失禁評(píng)估見(jiàn)表3。

2.3.2肛管動(dòng)力學(xué)變化見(jiàn)表4。

表3　三組Wexner評(píng)分量表比較

注：治療組與對(duì)照2組比較，*P<0.05

表4　三組肛管動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s)

注：三組患者肛管動(dòng)力學(xué)比較,經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組術(shù)前肛管靜息壓、舒張壓、肛管最大收縮壓、

最長(zhǎng)收縮時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P>0.05),治療組與對(duì)照組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后1

個(gè)月后隨訪，治療組與對(duì)照1組比較，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療組與對(duì)照2組術(shù)后

1月的肛管靜息壓、舒張壓、肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間比較均存在顯著性差異(P<0.05)。

2.4安全性評(píng)價(jià)三組患者治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查均未見(jiàn)異常，治療期間三組患者均無(wú)不良事件發(fā)生。

3討論

老年痔病的臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、病情重、脫垂多、合并癥多，臨床治療具有一定的困難，多數(shù)學(xué)者主張，原則上應(yīng)采用保守療法，在健康條件允許的情況下，可行手術(shù)治療[4]。PPH技術(shù)被認(rèn)為是符合痔現(xiàn)代理論的微創(chuàng)技術(shù)[5]，但臨床運(yùn)用存在局限性：價(jià)格昂貴，患者期望值高，醫(yī)療安全存在隱患；術(shù)后并發(fā)癥老年男性尿潴留的發(fā)生率較高；部分患者存在大便失禁情況。

因此，針對(duì)老年痔病患者以便血及脫出為臨床主要表現(xiàn)的疾病特點(diǎn)，選擇個(gè)體化能滿足解除癥狀的安全、快速、痛苦小、刺激小的療法作為治療的主要標(biāo)準(zhǔn)[6]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)有效的痔上動(dòng)脈結(jié)扎可以阻斷位于黏膜下層的痔上動(dòng)脈血供，從而使內(nèi)痔靜脈叢的血流減少，達(dá)到縮小痔核，減輕癥狀的目的，作為一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)痛、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段，已經(jīng)獲得了比較滿意的臨床療效。而膠圈套扎是老人及高危患者的首選療法[4]，原理在于膠圈的彈性壓力可以阻斷了直腸黏膜下血管與痔動(dòng)靜脈的交通吻合支血運(yùn)，使套扎點(diǎn)發(fā)生缺血壞死脫落，局部形成纖維化瘢痕，從而達(dá)到使周圍組織固定脫垂，使肛墊被向上懸吊和牽拉。RPH組對(duì)外痔未作處理，而套扎點(diǎn)過(guò)低或套扎不完全則容易造成皮贅?biāo)[、痔核殘留等肛門部不適感。

痔動(dòng)脈結(jié)扎與膠圈套扎有機(jī)結(jié)合，能有效發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，痔動(dòng)脈結(jié)扎斷流固定脫垂的肛墊組織，膠圈套扎進(jìn)一步通過(guò)套扎痔上黏膜，使肛墊上提，不僅消除了痔脫垂的癥狀，而且緩解了因肛墊下移而造成的靜脈淤滯，進(jìn)一步配合剪口結(jié)扎、肛管皮贅整形，療效確切、治愈率高、符合目前痔病治療的新理念，特別是針對(duì)老年痔病患者，屬于方便、快捷、痛苦少的肛腸微創(chuàng)手術(shù)方式，本組數(shù)據(jù)顯示，治療組在術(shù)后肛門功能保護(hù)也具有一定的優(yōu)勢(shì)。

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