直腸癌患者術(shù)后止痛效果與吻合口功能不全的相關(guān)性

孫夢喆李曉濤1畢勝1

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

摘要〔〕目的探討直腸癌患者術(shù)后服用阿片類及非阿片類止痛藥后止痛效果與吻合口功能不全的相關(guān)性。方法97例直腸癌切除術(shù)后患者按照對舒芬太尼止痛敏感程度，分為阿片類止痛藥有反應(yīng)組和無反應(yīng)組，觀察兩組術(shù)后疼痛強(qiáng)度、藥物使用量、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、首次排便時(shí)間、住院天數(shù)，吻合口功能狀況。結(jié)果無反應(yīng)組與有反應(yīng)組年齡、體重指數(shù)、性別、手術(shù)時(shí)間、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。無反應(yīng)組初始疼痛、術(shù)后6、12、24和48 h的疼痛強(qiáng)度，二線止痛藥及非阿片類藥物的使用量均高于有反應(yīng)組(P<0.05)。兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、首次排便時(shí)間、住院天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反應(yīng)組3例，無反應(yīng)組9例，兩組吻合口功能不全情況有顯著差異(χ2=4.85;P<0.05)。結(jié)論對阿片類止痛藥物無反應(yīng)及二線止痛藥使用量大是直腸癌患者術(shù)后吻合口功能不全的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞〔〕直腸癌;術(shù)后疼痛;吻合口;舒芬太尼

中圖分類號〔〕R619+.9〔

基金項(xiàng)目：黑龍江省自然科學(xué)

通訊作者：畢勝(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)免疫學(xué)疾病的發(fā)病機(jī)制研究。

1佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第一作者：孫夢喆(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事常見腫瘤的發(fā)病機(jī)制研究。

直腸癌患者術(shù)后疼痛常見，可能是由于外科手術(shù)過程中局部組織損傷，導(dǎo)致前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)釋放〔1〕。緩解術(shù)后疼痛能夠減少直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短患者住院日。直腸癌術(shù)后止痛普遍采用單獨(dú)或聯(lián)合使用阿片類止痛藥及非阿片類止痛藥。阿片類止痛藥常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腸麻痹。腸麻痹能夠增加直腸癌術(shù)后吻合口功能不全的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在評估直腸癌患者術(shù)后阿片類及非阿片類藥物的止痛效果與術(shù)后吻合口功能不全的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料2010～2014年我院直腸癌術(shù)后患者97例。術(shù)前內(nèi)鏡病理證實(shí)為腺癌。均簽署知情同意書，除外對阿片類止痛藥過敏者及不合作者，術(shù)前1 w使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和(或)阿片樣物質(zhì)，除外回腸造瘺術(shù)患者。

1.2手術(shù)方法及評估指標(biāo) 患者于術(shù)前腸道灌洗，并于睡前口服地西泮。預(yù)防性應(yīng)用抗生素〔氨芐青霉素3 g和甲硝唑(滅滴靈)0.5 g〕。手術(shù)后12 h內(nèi)給予雙倍劑量的抗生素。均在全麻下行手術(shù)治療，丙泊酚(2 mg/kg)和舒芬太尼的組合(2 μg/kg)進(jìn)行麻醉。直腸癌采用線性及圓形縫合。術(shù)后經(jīng)直腸灌洗以明確吻合效果。在術(shù)后第二天開始流食，術(shù)后第三天去除骨盆引流管，術(shù)后第四天開始正常飲食。評估住院時(shí)間、第一次排便時(shí)間、吻合口情況。

1.3術(shù)后疼痛的處理及評估術(shù)后硬膜外滴注舒芬太尼止痛(100～150 μg/d)，50 mg布比卡因持續(xù)硬膜外給藥。根據(jù)病人的需要給予非甾體類抗炎藥物及阿片類止痛藥。采用ATC/ DDD方法評估藥物使用量。在手術(shù)后1，2，3，4，5，6，12，24，36和48 h采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛強(qiáng)度(0～100 mm)。在術(shù)后的第一個(gè)6 h內(nèi)，評價(jià)止痛效果，按照使用止痛藥后疼痛緩解程度>50%為標(biāo)準(zhǔn)，分為有反應(yīng)組(n=53)和無反應(yīng)組(n=44)。有反應(yīng)組只需硬膜外給予舒芬太尼。無反應(yīng)組需要加用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛。兩組年齡、體重指數(shù)、性別、手術(shù)時(shí)間、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.4吻合口功能不全的定義及治療患者出現(xiàn)盆腔疼痛、發(fā)熱癥狀；輔助檢查示白細(xì)胞增多或C-反應(yīng)蛋白(CRP)及(或)降鈣素原濃度升高；骨盆引流出不潔物質(zhì)；腹部和骨盆CT掃描均可提示吻合口功能不全。吻合口功能不全可分為重度功能不全及輕度功能不全。重度功能不全是指并發(fā)腹膜炎和敗血癥，需要外科手術(shù)干預(yù)。輕度功能不全是指伴有少量外滲伴有或不伴有臨床癥狀，由內(nèi)鏡治療控制，每天可行肛門灌洗。術(shù)后吻合口功能不全患者均需接受靜脈抗生素治療至少5 d。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

表1　兩組一般情況

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后止痛效果無反應(yīng)組初始疼痛、術(shù)后6、12、24和48 h的疼痛強(qiáng)度，二線止痛藥及非阿片類的使用量均高于有反應(yīng)組(P<0.05)。兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、首次排便時(shí)間、住院天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組術(shù)后止痛效果及止痛藥的使用情況 ± s)

2.2兩組的吻合口功能不全情況術(shù)后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反應(yīng)組3例，其中重度1例，輕度2例；無反應(yīng)組9例，其中重度4例，輕度5例。兩組吻合口功能不全情況差異顯著(χ2=4.85;P<0.05)。

3討論

吻合口功能不全大大增加了直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，已有研究發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后吻合口功能不全比率為3%～21%〔2，3〕，男性、肥胖、切口吻合程度差及術(shù)中大量失血均能夠增加術(shù)后吻合口功能不全的風(fēng)險(xiǎn)〔4～6〕。本研究證實(shí)對阿片類止痛藥物無反應(yīng)及過多攝入二線止痛藥的直腸癌患者術(shù)后吻合口功能不全的發(fā)生率高。早期診斷吻合口功能不全并早期緊急干預(yù)能夠有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，同樣劑量的舒芬太尼對不同患者的止痛效果不同，疼痛強(qiáng)度的差異可能與遺傳易感性有關(guān)〔7〕。舒芬太尼的止痛效果與μ-阿片受體1(OPRM1)的基因多態(tài)性有關(guān)。μ-阿片受體1(OPRM1)118 G/G與攜帶等位基因OPRM118A的個(gè)體相比，其疼痛強(qiáng)度更強(qiáng)， 更多的阿片類藥物使用量更大，不良反應(yīng)發(fā)生率更高。故μ受體基因型影響舒芬太尼的藥物治療效果〔8〕。參與阿片類藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因多態(tài)性也與藥物的止痛效果有關(guān)。例如P-糖蛋白，多藥耐藥基因(MDR)1的基因表達(dá)產(chǎn)物。MDR1基因多態(tài)性與P-糖蛋白底物有關(guān)，間接影響呈濃度依賴性的舒芬太尼的藥效〔9〕。Terao 等〔10〕發(fā)現(xiàn)人腦中有P-糖蛋白的表達(dá)。兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)的基因多態(tài)性影響人體阿片類藥物治療后兒茶酚胺的代謝?；蛐蚼et/met同val/met、val/val型人群相比，其服用止痛藥后疼痛緩解程度更小。val158基因變異的患者表現(xiàn)出對疼痛更高的敏感性和更多的負(fù)面情緒〔11～13〕。本研究提示，在手術(shù)前評估患者基因型及遺傳傾向，對于降低吻合口功能不全和評價(jià)疾病預(yù)后具有重要意義。

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〔2014-05-19修回〕

(編輯苑云杰)