定時(shí)使用阿托品對腹部手術(shù)老年人全麻蘇醒期低氧血癥的預(yù)防作用

陸之輝劉立新李秀華蔡翠英

(唐山工人醫(yī)院麻醉科，河北唐山063000)

關(guān)鍵詞〔〕阿托品；全麻；蘇醒期；腹部手術(shù)；低氧血癥

中圖分類號〔〕R614.2〔

第一作者：陸之輝(1971-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事麻醉與危重癥研究。

加強(qiáng)老年人腹部手術(shù)全麻期間呼吸管理對圍術(shù)期低氧血癥防治有重要意義。以往研究主要采取了全麻復(fù)合硬膜外麻醉等一些針對性措施〔1〕，取得了一定效果，但老年人長時(shí)間手術(shù)圍術(shù)期低氧血癥發(fā)生率仍然較高。傳統(tǒng)術(shù)前應(yīng)用阿托品目的之一是減少腺體分泌，保持氣道通暢，但單次使用阿托品作用時(shí)間有限，長時(shí)間手術(shù)難以持續(xù)發(fā)揮作用。本研究觀察定時(shí)使用阿托品預(yù)防腹部手術(shù)老年人全身麻酸蘇醒期低氧血癥的效果。

1對象和方法

1.1對象美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級行擇期腹部大手術(shù)老年患者40例，年齡65～75歲，根據(jù)阿托品使用方法不同，隨機(jī)分為常規(guī)組20例：阿托品0.5 mg術(shù)前30 min肌注；定時(shí)組20例：阿托品0.5 mg術(shù)前30 min肌注，此后每間隔2 h阿托品0.2 mg入壺。均無嚴(yán)重心肺疾病，無吸煙史，無阿托品禁忌，肝腎功能及電解質(zhì)各項(xiàng)檢查正常。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法術(shù)前30 min以苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、血氧飽和度(SpO2)。采用全憑靜脈麻醉:咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行全麻誘導(dǎo)插管，均一次成功，盡可能減少對口腔、咽喉部及氣管的刺激，然后控制呼吸，機(jī)械通氣均用Datex Ohmeda麻醉機(jī)，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2；均于麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管；全麻維持采用瑞芬太尼(0.05～0.20 μg·kg-1·min-1)和丙泊酚(4～6 mg·kg-1·h-1)微量泵持續(xù)輸注，間斷給予維庫溴銨0.03～0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)中根據(jù)出血情況和中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度。根據(jù)血壓、HR調(diào)整麻醉用藥。當(dāng)平均動脈壓(MAP)>術(shù)前的20%或HR>術(shù)前的30%時(shí)加快瑞芬太尼的輸注速度； MAP<術(shù)前的20%或HR<術(shù)前的30%時(shí)減慢瑞芬太尼的輸注速度。術(shù)中必要時(shí)可予血管活性藥物以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。定時(shí)阿托品組每間隔2 h阿托品0.2 mg入壺，常規(guī)組不給藥。估計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停用維庫溴銨，靜脈給予芬太尼1～2 μg/kg鎮(zhèn)痛，手術(shù)縫皮時(shí)關(guān)閉瑞芬太尼及丙泊酚，術(shù)后不拮抗肌松藥殘余作用。拔管指征為：能聽從口頭指令，能睜眼，肌力恢復(fù)Ⅲ級以上，潮氣量5 ml/kg以上，呼吸頻率16～25次/min，SpO295%以上。拔管后持續(xù)吸氧51 min。

1.3檢測指標(biāo)①術(shù)畢拔管期間專人收集口腔和氣道分泌物，用100 ml生理鹽水反復(fù)沖洗吸痰管及吸引管內(nèi)的分泌物，所得總液體量減去100 ml即為分泌物量；②記錄患者清醒至拔管時(shí)間；③記錄拔管后2、5、10 min、出室時(shí)SpO2；④計(jì)算全麻蘇醒期低氧血癥發(fā)生率，低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)：SpO2<92%持續(xù)20 s以上為低氧血癥〔2〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0分析軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

定時(shí)組氣道吸痰量明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。定時(shí)組清醒至拔管時(shí)間、低氧血癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；拔管后2、5、10 min及出室時(shí)SpO2，定時(shí)組均明顯高于常規(guī)組(P<0.01)。見表2。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組吸痰量、清醒至拔管時(shí)間、拔管后SpO 2、低氧血癥發(fā)生率比較 ± s, n=20)

與常規(guī)組比較：1)P<0.05；2)P<0.01

3討論

老年人呼吸系統(tǒng)退行性變，呼吸力學(xué)改變，氣道清除能力下降，腺體分泌增多〔3〕，長時(shí)間全麻腹部大手術(shù)后更容易發(fā)生低氧血癥。以往對呼吸力學(xué)的研究較多，本研究從控制氣道腺體分泌角度出發(fā)，考慮長時(shí)間手術(shù)定時(shí)使用阿托品，使其減少氣道腺體分泌的作用覆蓋麻醉手術(shù)全程，彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)前單次使用阿托品作用時(shí)間有限的缺陷。

本研究參考鄧麗宏等〔4〕氣道分泌物收集方法，下呼吸道分泌物難以采集，采集到的分泌物主要來自口腔和氣管，間接反映呼吸道分泌情況。全麻病人清醒、肌力恢復(fù)后決定拔管的主要條件是呼吸功能恢復(fù)，因此清醒至拔管時(shí)間可反映呼吸功能恢復(fù)情況，時(shí)間越長，表明呼吸功能恢復(fù)慢。阿托品半衰期約2 h〔5〕，本研究中未發(fā)現(xiàn)對HR有明顯影響。本研究表明與傳統(tǒng)單次給藥比較，定時(shí)阿托品給藥能夠一定程度改善全麻蘇醒期低氧血癥，主要原因有：①定時(shí)阿托品給藥能夠于麻醉手術(shù)全程持續(xù)發(fā)揮抑制氣道腺體分泌作用，減少氣道阻力，改善通氣功能；②可能通過持續(xù)減少各級氣道分泌物、尤其是減少小氣道分泌物來發(fā)揮改善呼吸功能的作用。老年患者小氣道變窄〔6〕，氣道杯狀細(xì)胞增增生肥大〔3〕，分泌物多且黏稠，氣道纖毛清除能力下降〔7〕，全麻期間尤甚，造成小氣道分泌物難以排出，小氣道阻塞，導(dǎo)致肺不張，而定時(shí)阿托品給藥能夠一定程度改善這一情況；③可能通過相對提高交感神經(jīng)張力，一定程度增強(qiáng)缺氧性肺血管收縮能力，改善通氣血流比，提高氧合水平。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-09-15修回〕

(編輯安冉冉/張慧)