Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)全身麻醉對(duì)老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

徐忠厚鄭立東李家寬

(六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽六安237005)

摘要〔〕目的探討Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的影響。方法選擇該院收治的擇期全麻行腹部手術(shù)的老年患者50 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，對(duì)照組麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度并調(diào)整用藥，觀察組以NT監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)判斷麻醉深度并調(diào)整用藥。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率(HR) 、心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化情況，計(jì)算麻醉期間丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者誘導(dǎo)時(shí)MAP均有所下降，其他各時(shí)點(diǎn)兩組HR 、MAP 檢測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；觀察組丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，但觀察組拔管時(shí)間及清醒時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P<0.05) ；兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查法(MMSE)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；但觀察組術(shù)中評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05) 。結(jié)論麻醉過程中采用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)，可顯著提高麻醉鎮(zhèn)靜深度判斷的準(zhǔn)確性，有效降低老年患者POCD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕Narcotrend監(jiān)測(cè)；全身麻醉；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

中圖分類號(hào)〔〕R614.2〔

第一作者：徐忠厚(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉圍術(shù)期并發(fā)癥研究。

術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)多見于老年患者，發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，影響因素復(fù)雜多樣，但與圍術(shù)期麻醉管理密切相關(guān)。研究報(bào)道〔1〕，麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響不可忽視。對(duì)全麻患者監(jiān)測(cè)術(shù)中意識(shí)水平，維持適宜的麻醉深度，不僅可以避免麻醉過深過淺，降低術(shù)后蘇醒延遲及術(shù)中知曉的發(fā)生率〔2〕，還可以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉藥物消耗，快速恢復(fù)意識(shí)及降低POCD發(fā)生。Narotrend腦電監(jiān)測(cè)儀是一種新型麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，有研究〔3〕認(rèn)為它能夠有效反映麻醉深度變化，指導(dǎo)麻醉藥物合理使用，本研究運(yùn)用麻醉趨勢(shì)分級(jí)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，以期為老年患者麻醉管理提供臨床參考。

1資料與方法

1.1臨床資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均簽署麻醉知情同意書。選擇我院2014年1～10月?lián)衿谠谌橄滦懈共渴中g(shù)的老年患者50例，按美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。男33例，女17例；年齡65～78〔平均(72.4±5.6)〕歲；體質(zhì)量57～74 kg ，平均(65.6±4.7)kg ；抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組男16例，女9例，ASAⅠ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)6例，年齡(72±7)歲，身高(162±7)cm，體質(zhì)量(65±9)kg,受教育程度(7±3)年；對(duì)照組男17例，女8例，ASAⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)7例，年齡(70±8)歲，身高(161±8)cm，體質(zhì)量(67±7)kg，受教育程度(6±2)年。兩組患者年齡、性別及體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹部全麻手術(shù)，受教育年限>6年，手術(shù)時(shí)間2 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前精神類藥物服用者及患有神經(jīng)精神類疾病、嚴(yán)重聽力、視力障礙者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺部疾病者；圍術(shù)期發(fā)生不良事件者(如大量出血>500 ml，嚴(yán)重感染等)；圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或持續(xù)的低氧血癥；各種原因?qū)е挛磭?yán)格執(zhí)行試驗(yàn)方案者。

1.3方法所有患者入室后建立靜脈通道，以8～10 ml·kg-1·h-1補(bǔ)液，橈動(dòng)脈穿刺后采用有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、尿量等，并用乙醇棉球脫去前額和雙側(cè)眉弓皮膚的油脂，粘貼Narcotrend專用電極，使1a、1b二者之間距離>8 cm，保證皮膚電阻低于6 kΩ。連接NT，開始麻醉Narcotrend的數(shù)據(jù)采集。麻醉方法均為氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉。兩組均由靜脈通道連接靶控輸注裝置，以血漿濃度為靶濃度，行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，靶控輸注丙泊酚(初始靶濃度2.0 μg/ml，逐漸增加靶濃度)，待患者意識(shí)消失后，給予羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，肌松完善后氣管插管接麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持:手術(shù)開始切皮時(shí)，觀察組根據(jù)NT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀數(shù)據(jù)調(diào)整麻醉藥用量，控制麻醉深度目標(biāo)范圍在D2～ E1(46～20)級(jí)；對(duì)照組憑借麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給予麻醉藥。術(shù)中靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml)，間斷靜脈注射舒芬太尼、羅庫溴銨，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整丙泊酚濃度，維持合適的麻醉深度，縫合皮膚時(shí)停止靶控輸注丙泊酚，同時(shí)接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)(鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼100 μg+布托啡諾4 mg共150 ml)。每組患者均未使用麻醉拮抗藥，達(dá)以下條件時(shí)拔出氣管導(dǎo)管：自主呼吸恢復(fù)，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)清醒，能按指令舉臂，潮氣量>5 ml/kg，呼吸空氣5 min SpO2在95%以上，RR 12～18次/min，PETCO2<45 mmHg。

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)30 min 、術(shù)畢、拔管時(shí)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化情況，麻醉期間丙泊酚用量，手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24 h認(rèn)知功能障礙情況。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查法(MMSE) 評(píng)分，評(píng)估患者認(rèn)知狀況。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24 h 認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，MMSE 評(píng)分主要是通過詢問時(shí)間地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧語言即刻回憶和復(fù)制圖形的能力等內(nèi)容定量地評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能，測(cè)試最高分為3分，如果術(shù)后測(cè)試值與基礎(chǔ)值比較，下降≥2分，則認(rèn)為發(fā)生認(rèn)知功能障礙〔4〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1患者各時(shí)點(diǎn)MAD和HR變化情況比較兩組誘導(dǎo)時(shí)MAP均下降，其他各時(shí)點(diǎn)HR、MAP 值差異不顯著(P> 0.05) 。見表1。

2.2兩組患者麻醉期間丙泊酚用量比較觀察組丙泊酚用量〔(687 ± 76)mg〕顯著低于對(duì)照組〔(832 ±79)mg〕(P<0.05) 。

2.3兩組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間〔(3.2±0.6)h〕與對(duì)照組〔(3.1±0.8)h〕差異不顯著(P> 0.05)；觀察組拔管及清醒時(shí)間〔(10±3)min、(13±4)min〕顯著短于對(duì)照組 〔(25±8)min、(21±6)min〕(P<0.05) 。

2.4兩組MMSE 評(píng)分比較見表2。兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的MMSE 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR 、MAP比較

表2　兩組MMSE 評(píng)分比較 ，分)

3討論

POCD是指麻醉手術(shù)后患者記憶力抽象思維及定向力等方面的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即人格社交能力和技巧的改變〔5〕。POCD常發(fā)生于老年患者，可能是神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎(chǔ)上，由于麻醉手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變，是多種因素綜合作用的結(jié)果〔4〕。有研究〔6〕證明麻醉深度與POCD發(fā)生有一定的關(guān)系，但尚未有統(tǒng)一觀點(diǎn)。我國(guó)老齡化嚴(yán)重，手術(shù)患者中的老年人比例相應(yīng)增加，老年人機(jī)體的老化使醫(yī)師對(duì)麻醉的用藥量難以掌握，麻醉深度也難以控制，是老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。在未實(shí)施麻醉深度監(jiān)測(cè)的過程中，醫(yī)師主要依據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及生命體征參數(shù)變化控制麻醉藥物的使用劑量，盲目性高。Narcotrend〔3〕是一種新的用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的腦電圖(EEG)方法，能記錄和顯示EEG信號(hào)，以監(jiān)視腦部的活動(dòng)狀態(tài)。它以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將腦電信號(hào)形成6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A表示清醒狀態(tài)；B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是淺麻醉狀態(tài)；D是常規(guī)麻醉狀態(tài)；E是深度麻醉狀態(tài)；F是腦電活動(dòng)的消失 。同時(shí)使用0～100無量綱EEG指數(shù)(100=清醒，0=最深程度麻醉)，反映從清醒到深度麻醉的整個(gè)過程，使得應(yīng)用更加完善。以量化方式反映麻醉深度，并具有個(gè)體化優(yōu)勢(shì)。研究〔7〕表明，NT指數(shù)和分級(jí)是臨床麻醉和催眠深度的有效指標(biāo)，與丙泊酚的血漿、效應(yīng)室濃度有良好的相關(guān)性，與其他的麻醉監(jiān)測(cè)如腦電雙頻指數(shù)(BIS)、AEP等也具有一致性，實(shí)際應(yīng)用中NT分級(jí)處于D2-E1水平代表最為理想的麻醉深度。

本研究提示患者在麻醉過程中，麻醉深度與血壓、HR的變化相關(guān)性較差，特別當(dāng)患者合并心血管疾病時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化更難以反映麻醉深度〔8〕，因此，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不能較好反映麻醉深度。本研究提示應(yīng)用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)可以減少麻醉藥物的使用量不僅可達(dá)到較好麻醉效果，降低麻醉藥物使用量，使患者提前清醒，還減少老年患者POCD的發(fā)生。

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〔2014-11-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)