經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和藥物保守治療單純左前降支近端中度狹窄冠心病的臨床療效比較

于佳新劉曉坤

(唐山工人醫(yī)院心內(nèi)三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和藥物保守治療單純左前降支近端中度狹窄患者的臨床療效。方法2011年1月至2012年12月在該院心內(nèi)科就診的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者98例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案進(jìn)行治療，觀察組患者行PCI后也采用標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案進(jìn)行治療，治療前、治療后6、12個(gè)月測(cè)定左心室功能、左前降支近端狹窄程度，隨訪12個(gè)月內(nèi)主要不良血管事件。結(jié)果(1)治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)觀察組患者左心室功能指標(biāo)左室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；(2)治療后6個(gè)月和12個(gè)月兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；(3)治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)兩組患者左前降支近端狹窄程度的改善作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；(4)治療后隨訪12個(gè)月兩組患者主要不良心血管事件的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CI較傳統(tǒng)藥物治療可顯著改善FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者的左心室功能，但是兩者對(duì)于心絞痛和左前降支近端狹窄程度的改善作用基本相當(dāng)。

關(guān)鍵詞〔〕左前降支近端狹窄；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R54〔

基金項(xiàng)目：河北省2012年青年科研基金(20120180)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病，心律失常的診斷及治療研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師,主要從事冠心病的診斷及治療研究。

有研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療冠狀動(dòng)脈臨界病變患者中65%存在爭(zhēng)議〔1，2〕，因此僅僅利用冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈中度狹窄者是否該行PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)明顯存在不足。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)已被認(rèn)為是判斷冠狀動(dòng)脈病變功能性缺血的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，可以真正描述狹窄病變對(duì)血流的影響程度。當(dāng)FFR<0.75 時(shí)患者需行PCI或CABG，F(xiàn)FR>0.8時(shí)患者可行藥物保守治療〔4,5〕。但是，當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影示中度狹窄，F(xiàn)FR處于臨界值(0.75～0.80)時(shí)，治療方案的選擇尚存在爭(zhēng)議。本文FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進(jìn)行PCI或藥物保守，比較兩種治療方案的療效和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2012年12月在本院心內(nèi)科就診的冠心病(CHD)患者納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)冠脈造影示單純左前降支近端狹窄50%～70%；(3)FFR為0.75～0.80。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肌梗死史的患者；(2)有PCI或CABG史的患者；(3)嚴(yán)重肝或者腎功能不全的患者；(4)存在凝血障礙的患者。本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且所有患者均知情同意。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、左前降支近端狹窄率、FFR、并發(fā)疾病(高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、心絞痛(穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性)、吸煙等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2冠脈造影使用 AXIOM Aitis dFC西門子大型數(shù)字減影血管造影機(jī)采用Judkin法進(jìn)行冠脈造影，造影前均冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg以排除冠狀動(dòng)脈痙攣，采集6個(gè)不同體位圖像。以6F造影導(dǎo)管作為參照，采用造影機(jī)自帶的DCI軟件測(cè)定靶病變狹窄程度和病變長(zhǎng)度。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3FFR測(cè)量采用美國(guó)圣猶達(dá)公司RadiAnalyzer Xpress測(cè)定FFR?；€造影后經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈植入6F無(wú)側(cè)孔指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 μg 使冠脈充分?jǐn)U張，充分行冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)指引導(dǎo)管推送直徑0.35 mm的壓力導(dǎo)絲至冠脈口，校正經(jīng)指引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力一致，然后推送壓力導(dǎo)絲通過(guò)左前降支近端狹窄病變處至血管遠(yuǎn)端至少10 mm，保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射100～200 μg硝酸甘油，以180 μg·kg-1·min-1經(jīng)靜脈持續(xù)輸注腺苷，誘導(dǎo)血管最大充血時(shí)通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定左前降支狹窄遠(yuǎn)端的壓力，通過(guò)指引導(dǎo)管測(cè)定冠脈近端壓力，計(jì)算FFR=Fd/Fa〔6〕。

1.4治療方案對(duì)照組患者采用規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案：堅(jiān)持健康生活方式(戒煙、限灑、低鹽低脂或糖尿病飲食)，給予抗血小板藥物、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、硝酸酯類等藥物治療,合并糖尿病、高血壓的患者繼續(xù)控制血糖、血壓。觀察組患者行PCI術(shù)治療，術(shù)后治療方案同對(duì)照組。

1.5觀察指標(biāo)治療前、治療后6、12個(gè)月測(cè)定左心室功能、左前降支近端狹窄程度，隨訪12個(gè)月內(nèi)主要不良血管事件。

1.5.1左心室功能測(cè)定采用美國(guó)GE Vivi7彩色多普勒超聲儀行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率2.0～3.5 MHz，同步記錄心電圖。圖像采集過(guò)程中平穩(wěn)呼吸，獲得完整的二維、彩色脈沖及連續(xù)多普勒超聲圖像。采用simpson法測(cè)定左室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5.2左前降支近端狹窄程度采用冠脈造影方法測(cè)定。

1.5.3主要不良血管事件研究開(kāi)始后每?jī)蓚€(gè)月通過(guò)電話、門診、調(diào)查表進(jìn)行隨訪，記錄主要不良心血管事件(心源性猝死、心肌梗死、再行PCI、卒中等)的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分別行t、F及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者左心室功能的比較治療前兩組患者LVEDD、LVESD和LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后6、12個(gè)月時(shí)兩組患者LVEDD和LVESD均較治療前顯著降低，LVEF較治療前顯著升高(P<0.05或P<0.01)；并且觀察組LVEDD和LVESD均較對(duì)照組患者顯著降低，LVEF較對(duì)照組患者顯著升高(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較治療后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著降低(P<0.01)。治療前、治療后6、12個(gè)月兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者左心室功能的比較 ± s, n=49)

表3　兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較 ± s, n=49)

2.3兩組患者左前降支近端狹窄率的比較治療后6、12個(gè)月時(shí)兩組患者左前降支狹窄率均較治療前顯著降低(P<0.01)，但是兩組患者治療前、治療后6、12個(gè)月左前降支狹窄率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，并且治療后6、12個(gè)月兩組患者左前降支狹窄改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率的比較對(duì)照組與觀察組患者均未出現(xiàn)心源性猝死，心肌梗死〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕、再行PCI〔2例(4.08%) vs 3例(6.12%)〕和腦卒中〔1例(2.04%) vs 2例(4.08%)〕發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，并且兩組患者不良心血管事件總發(fā)生率〔4例(8.16%)vs 7例(14.28%)〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4　兩組患者左前降支近端狹窄率的比較 ± s,%, n=49)

3討論

FFR作為一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠、重復(fù)性良好的生理學(xué)指標(biāo)，目前已廣泛用于冠脈病變的功能學(xué)檢測(cè)〔7〕以及PCI治療效果及預(yù)后判斷〔8〕。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌再血管化指南中指出，在無(wú)客觀的血管相關(guān)缺血證據(jù)時(shí)，將FFR列為缺血相關(guān)病變檢測(cè)的ⅠA類適應(yīng)證〔9〕。

目前冠狀動(dòng)脈造影示中度狹窄時(shí)患者PCI治療尚存在爭(zhēng)議。Verna等〔10〕研究結(jié)果顯示約50%的冠脈狹窄患者沒(méi)有必要進(jìn)行PCI。另有Muller等〔11〕研究顯示，單純左前降支近端病患者中FFR>0.80和FFR<0.80的患者分別進(jìn)行藥物保守治療或PCI治療，兩組患者的5年生存情況具有可比性，但是接受藥物保守治療的患者血管狹窄程度明顯低于接受PCI治療的患者。Lindstaedt〔12〕對(duì)97例FFR介于0.75～0.80 的中等冠狀動(dòng)脈病變患者分別進(jìn)行PCI治療和藥物保守治療，隨訪結(jié)果顯示接受PCI治療的患者主要不良心血管事件明顯增加。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者LVEDD和LVESD均較對(duì)照組顯著降低，LVEF較對(duì)照組顯著升高。因此，F(xiàn)FR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進(jìn)行PCI治療時(shí)較保守藥物治療可顯著改善患者的左心室功能。而FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進(jìn)行PCI治療或保守藥物治療對(duì)心絞痛的改善作用相當(dāng)。FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者進(jìn)行PCI治療或保守藥物治療時(shí)對(duì)患者的左心室功能左前降支近端狹窄程度的改善作用相當(dāng)。雖然接受PCI治療的患者不良心血管事件總發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，PCI較傳統(tǒng)藥物治療可顯著改善FFR處于臨界值的單純左前降支近端中度狹窄患者的左心室功能，但是兩者對(duì)于心絞痛和左前降支近端狹窄程度的改善作用基本相當(dāng)。

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〔2014-03-17修回〕

(編輯徐杰)