腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能障礙的相關(guān)性

鄧紅瓊陳文芳

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南250100)

摘要〔〕目的探索腦卒中患者頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關(guān)性。方法選擇易導(dǎo)致頸部姿勢/活動異常的患者88例隨機(jī)分為治療組45例和對照組43例進(jìn)行對比觀察研究，治療組和對照組同時(shí)采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理及基本的康復(fù)護(hù)理措施。治療組同時(shí)給予一系列的頸部康復(fù)干預(yù)措施。平衡功能障礙程度采用Fugl-Meyer 平衡功能量表進(jìn)行測試。分別于入院第1，7，14，28天進(jìn)行頸部活動評分和平衡功能比較。結(jié)果兩組同期對照第1天時(shí)無差異，第7、14、28天時(shí)有顯著差異。 結(jié)論腦卒中后應(yīng)異常姿勢與平衡功能障礙之間存在明顯相關(guān)性，且自然恢復(fù)差，嚴(yán)重影響患者日常生活。腦卒中后應(yīng)及時(shí)予以康復(fù)干預(yù)措施預(yù)防和糾正頸部異常姿勢，改善和恢復(fù)患者平衡功能。

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；頸部；異常姿勢；康復(fù)；平衡功能

中圖分類號〔〕R743〔

第一作者：鄧紅瓊(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)與神經(jīng)保護(hù)研究。

目前大多只注重到腦卒中患者肢體和軀干的康復(fù)，而頸部姿勢/活動異常導(dǎo)致的平衡功能障礙，卻普遍沒有得到充分認(rèn)識。而平衡功能障礙又是決定腦卒中患者能否最終恢復(fù)獨(dú)立步行能力的關(guān)鍵性條件之一。許多存在不同程度頸部姿勢/活動異常的腦卒中患者，其平衡功能評分明顯偏低。偏癱患者要恢復(fù)獨(dú)立行走，平衡功能和患側(cè)下肢的肌力是關(guān)鍵。難以達(dá)到獨(dú)立步行的腦卒中病人通常都表現(xiàn)出平衡功能障礙。因此，腦卒中患者頸部異常姿勢所導(dǎo)致的平衡功能障礙會影響其步行能力的恢復(fù)。目前國內(nèi)外此方面的相關(guān)研究甚少，本研究探討腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1一般資料2011年10月至2012年10月入院的腦卒中患者88例，按入院順序隨機(jī)分配為治療組和對照組。治療組45例，男23例，女22例，年齡40～73(平均58.6)歲，平均病程28.4 d。其中基底節(jié)梗19例，放射冠梗死4例，頂葉梗死3例，枕葉梗死2例、橋腦梗死2例，基底節(jié)出血13例，放射冠區(qū)出血1例， 橋腦出血1例。對照組43例，男22例，女21例，年齡40～73(平均56.7)歲，平均病程28.2 d。其中基底節(jié)梗死18例，放射冠梗死3例，頂葉梗死2例，橋腦梗死1例，枕葉梗死1例、基底節(jié)出血11例，放射冠區(qū)出血4例，丘腦出血1例，橋腦出血1例，顳葉出血1例。兩頸部抵抗、雙眼側(cè)凝視、視野缺損、空間忽略，初始和末次患側(cè)下肢肌力評價(jià)比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著差異(P均>0.05)，兩組患者初次平衡功能評定無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)選取本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者中經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診、參照全國第四屆腦血管病會議中有關(guān)各類腦血管病診斷要點(diǎn)〔1〕。并符合以下條件者：① 因生命體征不穩(wěn)定、大面積腦梗死或大量腦出血等病情較重需較長時(shí)間臥床者；腦干卒中患者；側(cè)視中樞受損導(dǎo)致的眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙者；視野缺損者；一側(cè)頂葉卒中導(dǎo)致的對側(cè)空間忽略等易發(fā)生頸部異常姿勢的患者。② 肌力<3級的偏癱患者。

1.3排除及退出標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：前庭系統(tǒng)、小腦疾病及深感覺障礙引起共濟(jì)失調(diào)等導(dǎo)致平衡功能障礙的患者；存在意識障礙或嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等原因不能配合頸部活動能力和平衡功能評價(jià)的患者；肌力≥3級的偏癱患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定不能在入院第14天進(jìn)行平衡功能評價(jià)的患者；病情轉(zhuǎn)歸，情況良好，不需較長時(shí)間臥床者；末次評價(jià)(第28天)時(shí)肌力仍<3級的患者，退出病例將被計(jì)為無效病例。

1.4質(zhì)量控制由經(jīng)專門培訓(xùn)后的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生納入合格病例，由1名康復(fù)技師利用頸部姿勢/活動評價(jià)量表和Fugl-Meyer 平衡功能測試表進(jìn)行所有患者的頸部活動能力和平衡功能評價(jià)并記錄(單盲法)。

1.5治療方法對照組：采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理及基本的康復(fù)護(hù)理措施，包括關(guān)節(jié)被動/主動運(yùn)動、負(fù)重訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療組：在常規(guī)治療、基護(hù)理及本的康復(fù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上同時(shí)給予頸部康復(fù)干預(yù)措施，由康復(fù)技師根據(jù)患者情況制定針對性的頸部康復(fù)方案，并指導(dǎo)家屬配合，家屬配合的依從性不容忽視。

頸部康復(fù)干預(yù)內(nèi)容包括：①頸部正確位置的擺放：在良肢位擺放的基礎(chǔ)上，隨時(shí)調(diào)整患者的不良頸部姿勢，枕頭軟硬、高低適中，必要時(shí)用軟枕或沙袋協(xié)助維持正確頭頸位置；②急性期患者房間的布置：利用患者對床頭桌物品、陪人及有興趣事物的關(guān)注，將床頭桌的位置、家屬的坐位、電視位置等調(diào)整到患者的患側(cè)，誘導(dǎo)患者的頸部向患側(cè)方向轉(zhuǎn)動；③對患側(cè)空間忽略的患者進(jìn)行交叉促進(jìn)訓(xùn)練：讓健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進(jìn)行作業(yè)，如木釘板、套圈、磨砂臺訓(xùn)練等及臥床患者可用健手越過中線到患側(cè)取物，以加強(qiáng)患側(cè)知覺、感覺的刺激；遮蓋患者的健側(cè)眼睛(2次/d，每次20～30 min)，同時(shí)在患側(cè)加以引導(dǎo)，以提高患者對患側(cè)物體的注意水平，這是由于健眼的遮蓋減弱了患側(cè)丘腦團(tuán)的抑制作用；忽略側(cè)肢體的感覺輸入訓(xùn)練，讓患者在注視忽略肢體的同時(shí)進(jìn)行忽略側(cè)肢體皮膚的冷、熱、觸覺刺激或主動/被動活動忽略側(cè)肢體；家屬坐于患側(cè)，記住一切有趣的活動都應(yīng)在患側(cè)發(fā)生，靜脈輸液也應(yīng)選擇患側(cè)，以增加患者對該側(cè)的刺激和關(guān)注。④對于眼肌協(xié)調(diào)障礙患者指導(dǎo)家屬坐于患者的患側(cè)，盡量讓所有活動均在患側(cè)進(jìn)行，誘導(dǎo)其對患側(cè)的關(guān)注和頸部的轉(zhuǎn)動；將患者感興趣的物品置于患者眼睛前方40 cm左右的距離，緩慢向患側(cè)移動，并指導(dǎo)患者眼球跟隨移動，鼓勵患者眼球移動困難時(shí)用轉(zhuǎn)到頸部進(jìn)行代償。⑤視野偏盲的患者，協(xié)助并指導(dǎo)家屬誘導(dǎo)患者通過頸部轉(zhuǎn)動來彌補(bǔ)視野缺損，增加對患側(cè)空間的關(guān)注；⑥頭頸部運(yùn)動方法：患者仰臥，治療師進(jìn)行頸部全范圍的被動運(yùn)動，這種體位使運(yùn)動的阻力大為降低；患者放松頸部肌肉，治療師把手放置在患者的頭兩側(cè)并使之向兩邊活動，當(dāng)感到有阻力時(shí)，要求患者順從運(yùn)動，減輕對手的抵抗力，患者通過頭部感覺治療師手的引導(dǎo)，使他知道頭的正確運(yùn)動，當(dāng)牽拉患者頸部時(shí)，治療師需在側(cè)屈方向的對側(cè)肩上給予反向壓力；治療師在使患者頭部側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)，用一只手固定其肩部，只要感到無阻力/阻力消失，即可讓患者做主動運(yùn)動。⑦正確的向兩側(cè)翻身有助于恢復(fù)頭部運(yùn)動，也有助于恢復(fù)患者的空間定向力，當(dāng)他翻身時(shí)，他與床和墊子的表面有密切接觸，所遇到的全部阻力使他知道已完成了該運(yùn)動。⑧如病情允許，盡早協(xié)助病人取半臥位或坐位，可使頸部活動的限制得到有效改善；⑨坐位頸部直立姿勢的訓(xùn)練：治療師左手放于患者肩后，右手放于臀下，幫助患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，當(dāng)患者頭部不能直立時(shí)，治療師用其前臂使其直立，要求患者不要抵抗治療師的手臂，當(dāng)患者感到頭壓在治療師的臂上就要使頭離開，不要壓在上面，這樣就自動達(dá)到正確頭部姿勢調(diào)整的出現(xiàn)，反復(fù)重復(fù)該運(yùn)動，然后患者嘗試在無治療師輔助下正確完成頸部姿勢的調(diào)整。

1.6評定方法頸部姿勢/活動度評分量表參照改良Ashworth分級量表制成?；颊呷朐汉? d內(nèi)進(jìn)行首次評價(jià)，共分別進(jìn)行5次評價(jià)，每兩次之間相隔(7±1)d。本量表共1～7分7個等級，1分為頸部持續(xù)性偏向一側(cè)，無法被動轉(zhuǎn)回。7分為頸部無姿勢異常，頸部全范圍內(nèi)活動自如。平衡功能評價(jià)應(yīng)用Fugl-Meyer 平衡功能測試表進(jìn)行。于入院后的第(14±1)天進(jìn)行首次評價(jià)，共分別進(jìn)行3次，也是每兩次之間相隔(7±1)d，并與頸部評價(jià)對應(yīng)。比較兩組病例頸部姿勢/活動度的動態(tài)變化和兩組間有無差異性。將所有病例第7、14、28天的頸部姿勢/活動度評分與3次平衡功能評價(jià)的評分進(jìn)行兩者間相關(guān)性檢驗(yàn)，以判斷頸部姿勢/活動度與平衡功能之間有無相關(guān)性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t和u檢驗(yàn)、相關(guān)性用直線相關(guān)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者頸部活動的變化情況見表1。兩組患者頸部活動評分在入院當(dāng)天無明顯差異(P>0.05)；7 d后出現(xiàn)明顯差異(P<0.05)，14、28 d時(shí)差異顯著(P<0.01)，提示給予頸部康復(fù)干預(yù)措施能明顯改善頸部活動功能。

表1　兩組患者頸部活動評分比較 ± s)

2.2兩間平衡功能評分比較見表2。兩組患者平衡功能評分在入院當(dāng)天無明顯差異(P>0.05)，7 d后出現(xiàn)明顯差異(P<0.05)，14、28 d時(shí)差異顯著(P<0.01)，提示給予頸部康復(fù)干預(yù)措施能顯著改善患者的平衡功能。

表2　兩組患者平衡功能評分比較 ± s)

2.3頸部活動評分與平衡功能評分相關(guān)分析將所有患者第14、21、28天的頸部活動評分與平衡功能評分進(jìn)行直線相關(guān)檢驗(yàn)，得r為0.833 4、0.854 3、0.856 1，均P<0.01，且0

3討論

頸部姿勢/活動異常如果較長時(shí)間未得到注意和糾正，則可導(dǎo)致頸部肌張力障礙，產(chǎn)生頸部姿勢/活動異常。

本文結(jié)果顯示患者頸部異常姿勢/活動得到了改善和糾正，患者步行功能得到了明顯改善。對于頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關(guān)性的有關(guān)理論依據(jù)目前國內(nèi)外專門研究較少，衛(wèi)華等〔2〕僅指出了頸部肌張力障礙可導(dǎo)致頸部姿勢異常，并進(jìn)行了分類，本研究針對的患者應(yīng)屬于其中單純旋轉(zhuǎn)型中的部分患者。而在瑞典物理治療師Patricia肯定了頸部活動與平衡功能之間的必然聯(lián)系，這充分表明在國外已經(jīng)有部分專家關(guān)注到了頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙之間的相關(guān)性，并在康復(fù)工作中給予了必要的關(guān)注和防治。

3.1導(dǎo)致頸部異常姿勢的原因分析

3.1.1活動減少致固定姿勢部分腦卒中患者由于生命體征不穩(wěn)定或嚴(yán)重基礎(chǔ)并發(fā)癥等，醫(yī)囑要求適當(dāng)減少頭部不必要的活動，部分家屬因?yàn)閼峙虏划?dāng)頭部活動的嚴(yán)重后果，所以使患者頸部長時(shí)間被動處于固定姿勢或活動甚少, 不進(jìn)行頸部適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動。如果上述問題長時(shí)間未得到糾正，部分患者就會逐漸產(chǎn)生不同程度頸部異常姿勢和頸部轉(zhuǎn)動困難。

3.1.2肌肉痙攣隨著病情的逐漸轉(zhuǎn)歸，患者患側(cè)肌力逐漸由遲緩期到痙攣期，雖然頸部肌肉的活動受雙側(cè)神經(jīng)支配，但肩胛骨的后縮、肩帶的下垂，以及患側(cè)軀干肌的攣縮都會牽拉患者的頭屈向偏癱側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)；另外，頸神經(jīng)根受到刺激，亦可導(dǎo)致其支配的頸部肌肉反射性痙攣；而且部分患者頸部肌肉本身也會隨著痙攣期的出現(xiàn)而出現(xiàn)肌張力高或伴攣縮，而限制了頸部的自由轉(zhuǎn)動或產(chǎn)生姿勢/活動異常。

3.1.3側(cè)視中樞受損當(dāng)患者較長時(shí)間的處于側(cè)視中樞受損狀態(tài)，而未給予科學(xué)有效的注視和頸部誘導(dǎo)性訓(xùn)練時(shí)，就會使頸部處于位置相對固定狀態(tài)，如果這種狀況如較長時(shí)間未得到改善，部分患者就會出現(xiàn)不同程度的頸部姿勢/活動異常。

3.1.4視野缺損視野缺損使患者對患側(cè)的關(guān)注減少，頸部活動減少。如果家屬再為了迎合患者的方便坐于健側(cè)，未進(jìn)行有意識的引導(dǎo)，則存在出現(xiàn)頸部姿勢/活動異常的可能。

3.1.5空間忽略頂葉卒中會出現(xiàn)體象障礙，即出現(xiàn)自體認(rèn)識不能或病覺缺失，空間忽略，表現(xiàn)為對患側(cè)的一切事物視而不見。如果沒有有意識的引導(dǎo)，患者很少將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，長時(shí)間未得到糾正，部分患者即會出現(xiàn)頸部姿勢/活動異常。

3.2頸部姿勢異常對平衡功能的影響當(dāng)腦卒中患者由于各種原因出現(xiàn)頸部姿勢異常時(shí)，造成對頸部肌肉和關(guān)節(jié)的異常牽拉，頸緊張性反射就會反射性的導(dǎo)致患者肢體和軀干肌張力持續(xù)性的異常變化，尤其是非對稱性頸緊張性反射可導(dǎo)致臉?biāo)虻囊粋?cè)的肢體伸肌張力增高，對側(cè)肢體屈肌張力增高。臨床上表現(xiàn)為身體對線異常和平衡功能障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸部姿勢異常/轉(zhuǎn)動障礙較嚴(yán)重的病人，不僅在坐位時(shí)身體重心固執(zhí)的偏向一側(cè)而無法維持Ⅰ級坐位平衡，而且在被動輔助下站立時(shí)也表現(xiàn)為身體呈扭曲狀態(tài)，即使少數(shù)患者其下肢肌力達(dá)到4級及4級以上，也仍無法保持站立。瑞典著名物理治療師Davies〔3〕指出：“頸部肌肉和關(guān)節(jié)在頸部活動中受到牽拉會刺激本體感受器而誘發(fā)對稱性頸緊張性反射和非對稱性頸緊張性反射，通過與迷路反射的相互作用，使嬰兒在正常發(fā)育期能夠爬行，而對于成年人，這些反射的相互作用保證了平衡和定向力”。那么頸部姿勢的異常改變和轉(zhuǎn)動障礙會導(dǎo)致頸部肌肉張力的異常變化，從而刺激頸部的本體感受器而影響對平衡功能的正常調(diào)節(jié)，導(dǎo)致平衡功能障礙。無論體位如何變化，通過頭的調(diào)整反射改變頸部肌肉張力來保持頭的直立位置是前庭迷路內(nèi)的橢圓囊斑和球囊斑的主要功能，通過測知頭部的位置及其運(yùn)動，使身體各部隨頭作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和協(xié)調(diào)運(yùn)動從而保持身體的平衡〔4〕。當(dāng)頸部姿勢/活動存在異常時(shí)，就會不同程度的影響平衡功能，進(jìn)而影響患者的步行功能。

4參考文獻(xiàn)

1中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：379.

2衛(wèi)華，王玉平，李莉萍，等.頸部肌張力障礙臨床分型及肉毒素療效〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2006;39(1):52-3.

3Davies PM.循序漸進(jìn)〔M〕.合肥：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,1996:27-8.

4于兌生.運(yùn)動療法與作業(yè)療法〔M〕.北京：華夏出版社，2002:141.

〔2013-10-11修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)