楊相容，文中秋，霍莉莉，孫小培

（1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院信息中心，江蘇鎮(zhèn)江212002；2.浦東新區(qū)人民醫(yī)院信息中心，上海200120）

運(yùn)用全診療過程的電子病歷促進(jìn)醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)

楊相容1，文中秋2，霍莉莉1，孫小培1

（1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院信息中心，江蘇鎮(zhèn)江212002；2.浦東新區(qū)人民醫(yī)院信息中心，上海200120）

為了更好地解決現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)之間無法形成有機(jī)整體和無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源信息共享，以及現(xiàn)有電子病歷存在集成應(yīng)用的問題，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院和中國微軟公司共同開發(fā)了具有“康復(fù)”特色的電子病歷系統(tǒng)。通過建立六大基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)以及數(shù)據(jù)中心支撐的服務(wù)體系，包括統(tǒng)一用戶與授權(quán)管理、患者主索引、應(yīng)用整合、統(tǒng)一通訊服務(wù)、區(qū)域協(xié)作平臺(tái)、數(shù)字簽名和數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”的衛(wèi)生信息化建設(shè)目標(biāo)，能更好地為醫(yī)院發(fā)展提供良好的信息化平臺(tái)。

病案系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)化；臨床路徑；信息管理；全診療過程

數(shù)據(jù)共享在各醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)中參差不齊，軟件開發(fā)相對(duì)滯后[1]。國內(nèi)各類電子病歷信息數(shù)據(jù)庫已經(jīng)達(dá)到一定的規(guī)模，但無法實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”的衛(wèi)生信息化建設(shè)目標(biāo)，造成了醫(yī)療信息資源的浪費(fèi)。文獻(xiàn)[2]中提到目前電子病歷在建立信息資源共享體系中存在的問題，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息資源共建共享的策略和途徑，但是并未真正的提出一個(gè)有效的解決方案。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源信息共享，具有較高的集成度，更好地促進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)化建設(shè)，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院和中國微軟公司共同建設(shè)以患者為中心的跨院臨床信息集成，開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)包含患者整個(gè)就診過程的電子病歷系統(tǒng)。

1 電子病歷建設(shè)思路

市場上的電子病歷主要是解決住院醫(yī)生書寫目的的系統(tǒng)建設(shè)，不是真正意義上的電子病歷或只能叫電子病歷書寫器[3]。以電子病歷為核心的系統(tǒng)是患者從院前、院中到院后整個(gè)過程的信息化，不只是包括住院的病歷書寫，還包括院前的預(yù)約、門急診的整個(gè)就診過程，同時(shí)也包括住院的整個(gè)過程，包括醫(yī)生的醫(yī)囑（檢查、治療、用藥）、病歷書寫、會(huì)診記錄以及醫(yī)療質(zhì)量控制；護(hù)士的護(hù)理文書、護(hù)理評(píng)估以及出院后的隨訪等[4]。而這些系統(tǒng)又需要和醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和流程重組。特別是臨床路徑必須要和醫(yī)囑、文書實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交互和提醒，因此需要把原有的醫(yī)囑系統(tǒng)集成在新的電子病歷中。

2 全診療過程的電子病歷

建立全診療過程的電子病歷，要實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”[5]，因此必須建立以下六大基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)以及數(shù)據(jù)中心支撐的服務(wù)體系，其各個(gè)服務(wù)平臺(tái)介紹如下。見圖1。

2.1 集團(tuán)統(tǒng)一用戶管理及授權(quán)管理集團(tuán)統(tǒng)一用戶管理及授權(quán)管理是只給集團(tuán)的每一位職工指定一個(gè)唯一的用戶帳號(hào)、并授權(quán)唯一的用戶權(quán)限管理，并且實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)登陸。主要是指統(tǒng)一管理不同平臺(tái)，集中管理用戶權(quán)限信息，統(tǒng)一認(rèn)證，統(tǒng)一授權(quán)、分級(jí)授權(quán)機(jī)制，按角色授權(quán)。

2.2 集團(tuán)患者主索引（EMPI）在一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療體系內(nèi)，通過唯一的患者標(biāo)識(shí)將多個(gè)院區(qū)、多個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)有效地關(guān)聯(lián)在一起。通過這一標(biāo)識(shí)可以匯總患者歷史數(shù)據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)生診斷治療能力；給予患者良好的就診感受；提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，形成患者區(qū)域診療記錄。系統(tǒng)功能包括建立索引、合并索引、數(shù)據(jù)補(bǔ)錄、門診病歷接入、住院病歷接入以及體檢數(shù)據(jù)的接入。

2.3 集團(tuán)應(yīng)用整合-企業(yè)服務(wù)總線通過建立企業(yè)服務(wù)總線，建立服務(wù)接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間松耦合。進(jìn)行各個(gè)系統(tǒng)集成方式的改變，從之前的系統(tǒng)之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)集成，變?yōu)榻y(tǒng)一的總線型集成方式；并積累集團(tuán)的集成規(guī)范和接口標(biāo)準(zhǔn)，從而使集團(tuán)在系統(tǒng)建設(shè)的過程中有更好的控制力，在系統(tǒng)的升級(jí)或采購時(shí)有更多的選擇空間；各個(gè)系統(tǒng)的集成將逐步采用集成規(guī)范的方式。

2.4 集團(tuán)統(tǒng)一通訊服務(wù)通過統(tǒng)一通訊服務(wù)，用戶可利用文字、語音、視頻、短信等多種方式相互溝通。融合即時(shí)通信工具、郵件、短信和門戶等通訊手段，支持網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、音視頻協(xié)作，提供開放接口，支持各類上層應(yīng)用，如多學(xué)科診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等業(yè)務(wù)。為上層應(yīng)用系統(tǒng)和集團(tuán)員工構(gòu)建一體化溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息方便快捷的流轉(zhuǎn)。

2.5 區(qū)域協(xié)作平臺(tái)通過患者病歷信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診以及形成個(gè)人健康檔案。

2.6 證書授證（CA）數(shù)字簽名其是為了實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)上用戶的真實(shí)身份，保證網(wǎng)絡(luò)上傳送的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不被篡改，保證網(wǎng)絡(luò)上傳送的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的機(jī)密性，網(wǎng)絡(luò)上的用戶行為不可否認(rèn)。基于公開密鑰算法的數(shù)字簽名技術(shù)和加密技術(shù)保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)[4]。

2.7 數(shù)據(jù)中心匯聚整個(gè)集團(tuán)內(nèi)的各個(gè)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一存儲(chǔ)管理，統(tǒng)一管理。便于完整展示患者的歷次就診信息，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者的診斷治療能力，給予患者良好的就診感受。例如醫(yī)院管理部門和院領(lǐng)導(dǎo)充分利用數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，挖掘數(shù)據(jù)。

3 PDCA循環(huán)促進(jìn)臨床路徑管理

臨床路徑是近年來發(fā)展起來的一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院時(shí)間、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，由相關(guān)部門的醫(yī)務(wù)人員按病種共同制定或手術(shù)制訂出有序的最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，并根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用，是服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]。

臨床路徑使醫(yī)療、護(hù)理工作流程優(yōu)化重組，簡化工作程序，提高工作效率，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量[7]。從管理學(xué)的角度來看，臨床路徑執(zhí)行的是一個(gè)“制定-執(zhí)行-檢查-修正（PDCA）”的管理循環(huán)過程，集中體現(xiàn)了“計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制”等管理的4個(gè)主要職能，是醫(yī)院為減少醫(yī)療費(fèi)用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實(shí)施的一種科學(xué)、高效的管理方法[8]。本院運(yùn)用PDCA循環(huán)理論指導(dǎo)臨床路徑的制定、實(shí)施、監(jiān)測以及保障臨床路徑的持續(xù)性改進(jìn)，而持續(xù)性改進(jìn)是臨床路徑有效實(shí)施的關(guān)鍵。

實(shí)施電子化臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，有減少變異，簡化流程，降低成本，提高質(zhì)量的作用。針對(duì)8個(gè)重點(diǎn)科室，選取2013年第1季度和第2季度的平均住院時(shí)間、住院患者數(shù)、入徑患者數(shù)、完成路徑數(shù)，見表1。

根據(jù)上述表格得到2013年第1季度和第2季度的入徑率、完成率和變異率對(duì)比，見圖2、3、4。可以看出第2季度比第1季度的入徑率和完成率有所提高，變異率有所降低。

通過實(shí)施臨床路徑、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，臨床路徑的開發(fā)和實(shí)施需要以PDCA循環(huán)為理論基礎(chǔ)和工作思路，采取持續(xù)改進(jìn)的工作模式，才能令其發(fā)揮預(yù)期作用。

圖2 入徑率對(duì)比

圖3 路徑完成率對(duì)比

圖4 路徑變異率對(duì)比

4 基于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程視頻的臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診

對(duì)于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院來講，區(qū)別于?？漆t(yī)院的最大優(yōu)勢和便利就是擁有多個(gè)專業(yè)科室的技術(shù)力量，可以為疑難危重患者提供多學(xué)科、全方位的診治[9]。因此多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診工作體現(xiàn)了高水平的醫(yī)院綜合管理?，F(xiàn)在國內(nèi)大部分醫(yī)院的會(huì)診水平還局限于各個(gè)科室的醫(yī)生集中到一起會(huì)診，浪費(fèi)醫(yī)生的時(shí)間和資源。為此本院提出了基于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程視頻的MDT會(huì)診，該方式使得各個(gè)科室醫(yī)生在自己的辦公室就可以和其他科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，甚至可以邀請(qǐng)其他醫(yī)院的醫(yī)生參與會(huì)診。

基于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的MDT更強(qiáng)調(diào)的是整個(gè)過程的組織和協(xié)調(diào)以及信息系統(tǒng)的可靠性。本院所使用的是微軟開發(fā)的Lync系統(tǒng)，參會(huì)人員在參會(huì)前需檢查所使用電腦網(wǎng)絡(luò)是否運(yùn)行正常，Lync是否處于登錄狀態(tài)。其會(huì)診流程見圖5。

圖5 MDT會(huì)診流程

使用基于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程視頻的MDT會(huì)診讓醫(yī)生有更多的時(shí)間來用于為患者分析診斷，使用Lync系統(tǒng)軟件錄制的視頻資料可作為一項(xiàng)很豐富的信息資源供其他醫(yī)生所共享，也可為以后的疑難雜癥解決方案提供參考[10]。

5 數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享

本院的數(shù)據(jù)中心是采用愷恩泰（北京）科技有限公司的Amalga UIS統(tǒng)一智能醫(yī)療信息集成平臺(tái)建設(shè)。數(shù)據(jù)中心包括WEB服務(wù)、UIS報(bào)表用例中心、UIS BI、患者360視圖臨床資料共享、UIS單病種倉庫以及數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)。

UIS數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)功能提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心上傳平臺(tái)，易擴(kuò)展新的上傳需求；統(tǒng)一的上傳數(shù)據(jù)源，數(shù)據(jù)一致性好；數(shù)據(jù)上傳不占用業(yè)務(wù)服務(wù)器的資源，不影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)；目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)：慢性病腫瘤直報(bào)、衛(wèi)生局個(gè)人健康檔案數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)上傳、HQMS數(shù)據(jù)上傳。WEB服務(wù)主要是提供數(shù)據(jù)發(fā)布功能，為業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、電子病歷等）、智能手機(jī)平臺(tái)和UIS短信平臺(tái)服務(wù)。如醫(yī)院運(yùn)行信息、危急值報(bào)告、多重院感提醒、危重患者、患者網(wǎng)上病歷、檢查結(jié)果的查詢等。UIS報(bào)表用例中心提供應(yīng)用集成功能，為醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、醫(yī)院門戶及OA提供統(tǒng)一報(bào)表查閱中心，以方便不同角色的最終用戶在統(tǒng)一的UIS報(bào)表中心查詢各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、分析各類指標(biāo)趨勢等?；颊?60視圖臨床資料共享主要為EKGRISBI手麻社區(qū)HIS電子病歷MDT方系統(tǒng)服務(wù)，匯集了患者在醫(yī)院內(nèi)所有的臨床文字及圖像資料并集中展示，關(guān)聯(lián)了歷次住院、門診以及體檢的各種信息，并提供多種調(diào)閱方式。

6 小結(jié)

全診療過程的電子病歷在本院得到了良好的推廣和應(yīng)用，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院各方面的力量相互支持配合，統(tǒng)籌安排，使得醫(yī)院的信息化系統(tǒng)建設(shè)逐漸完善，減少了醫(yī)療差錯(cuò)、降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量。全診療的電子病歷在本院還需要不斷完善，本院會(huì)一如既往地努力將以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)發(fā)揮其最大的功效，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和不斷進(jìn)步做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.062

:B

:1009-5519（2015）05-0786-04

2014-09-01

2014-10-20）

楊相容（1976-），男，湖南邵陽人，工程師，主要從事醫(yī)院信息化管理工作；E-mail：luck_yang@126.com。