張靈珠

（昆山市中醫(yī)院藥劑科，江蘇215300）

Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

張靈珠

（昆山市中醫(yī)院藥劑科，江蘇215300）

目的探討醫(yī)院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性。方法在該院2012年10～12月歸檔病歷中隨機(jī)抽取120例Ⅰ類切口手術(shù)患者，分析其合理性。結(jié)果抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用使用率為93.33%（112/120）；抗菌藥物使用品種涉及頭孢菌素類[71.23%（104/146）]、林可霉素類[13.70%（20/146）]、氨基糖苷類[5.48%（8/146）]、咪唑類[7.53%（11/146）]和青霉素類[2.05%（3/146）]。術(shù)前小于或等于2 h給藥的患者僅21例，占18.75%（21/112）；大多數(shù)患者[62.50%（70/112）]均是在手術(shù)后使用。112例患者中，術(shù)后用藥時間小于或等于24 h的患者僅6例，占5.36%，其余患者超過24 h，占94.64%。結(jié)論Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥存在給藥指征不嚴(yán)，給藥時機(jī)不當(dāng)，預(yù)防用藥時間過長問題，需要加強(qiáng)Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理。

抗菌藥；術(shù)前用藥法；外科傷口感染；預(yù)防性應(yīng)用；Ⅰ類切口手術(shù)

外科手術(shù)合理使用抗菌藥物對于預(yù)防感染及減少耐藥菌的產(chǎn)生具有極其重要的意義，但是如果抗菌藥物使用不當(dāng)會造成極大的負(fù)面影響，抗菌藥物的合理使用也引起了廣泛的關(guān)注[1-2]。Ⅰ類切口手術(shù)的術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，故通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。但是據(jù)報(bào)道國家發(fā)文專項(xiàng)整治之前Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例幾乎達(dá)到100%[3-5]。國家根據(jù)這個現(xiàn)狀出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[6]以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物為工作重點(diǎn)，希望改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的現(xiàn)狀。但在實(shí)際工作中，醫(yī)院在整治初期圍術(shù)期過度使用抗菌藥物的現(xiàn)象仍比較普遍，存在使用比例過高，使用品種不合理，使用時機(jī)不合理等現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料在本院2012年10～12月Ⅰ類切口手術(shù)歸檔病歷中隨機(jī)抽取120例患者的病歷。其中男46例，女74例，男女比例為1∶1.6，年齡14～68歲。住院時間5～27 d，平均（9.9±4.1）d。其中不包括術(shù)前已存在感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10.0×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比大于70%，體溫大于或等于37.5℃）或已經(jīng)使用抗菌藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用使用率，預(yù)防性使用抗菌藥物的種類、時機(jī)、療程。

1.2.2 調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查方法，主要查閱病歷，統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用相關(guān)信息。

1.2.3 評價依據(jù)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等對圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性進(jìn)行分析評價[7-9]。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用使用率及預(yù)防性使用抗菌藥物種類120例手術(shù)患者中有112例患者預(yù)防性使用抗菌藥物，占93.33%。120例手術(shù)患者中使用抗菌藥物146例次，種類涉及五大類，12個品規(guī)，包括頭孢菌素類[71.23%（104/146）]、林可霉素類[13.70%（20/146）]、氨基糖苷類[5.48%（8/146）]、咪唑類[7.53%（11/146）]和青霉素類[2.05%（3/146）]。見表1。

表1 預(yù)防性使用抗菌藥物的種類（n=146）

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的時機(jī)術(shù)前小于或等于2h給藥的患者僅21例，占18.75%（21/112）。大多數(shù)患者[62.50%（70/112）]均是在手術(shù)后使用。見表2。

表2 預(yù)防性抗菌藥物的時機(jī)（n=112）

2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物的療程112例患者中，術(shù)后用藥時間小于或等于24 h的患者僅6例，占5.36%，其余患者均超過24 h。見表3。

表3 預(yù)防性使用抗菌藥物的療程（n=112）

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率過高《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)的術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝落手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。本調(diào)查結(jié)果顯示，120例患者中112例預(yù)防性使用了抗菌藥物，占93.33%。與其他醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的情況報(bào)告相似[10]，存在過度使用情況。這可能是由于醫(yī)生過分擔(dān)心術(shù)后感染，對抗菌藥物產(chǎn)生依賴，所以存在給藥指征不嚴(yán)的問題?？咕幬镏皇穷A(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，完善術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無菌控制、規(guī)范準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理較應(yīng)用抗菌藥物更重要[11]。

3.2 抗菌藥物種類選擇存在不合理性Ⅰ類切口手術(shù)常見的病原菌以革蘭陽性球菌為主?？紤]到細(xì)菌的耐藥情況，預(yù)防使用抗菌藥物一般首選第一代頭孢菌素。實(shí)際上臨床用藥時未使用第一代頭孢菌素。第三代頭孢菌素主要針對革蘭陰性菌和厭氧菌感染，起點(diǎn)過高且價格貴，無法有效降低手術(shù)部位感染率，反而易產(chǎn)生耐藥菌而導(dǎo)致繼發(fā)感染。故應(yīng)該采用頭孢唑啉等窄譜、針對性強(qiáng)的抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物的選用時機(jī)不合理根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物，可使手術(shù)切口暴露時局部組織中達(dá)到有效的血藥濃度。過早給藥會造成體內(nèi)藥物濃度低于有效血藥濃度而達(dá)不到用藥目的，反而容易產(chǎn)生耐藥菌；而術(shù)后給藥錯過了細(xì)菌發(fā)生污染和定植的時間，同樣達(dá)不到效果。本院預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)后比例過大。這與臨床科室與手術(shù)室工作銜接存在問題有關(guān)。

3.4 抗菌藥物用藥療程過長《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，最好在術(shù)后24 h停用，個別情況可延長至48 h。有研究表明，與術(shù)前一次足量用藥相比，術(shù)后長時間使用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率，反而會破壞人體內(nèi)原有的定植菌的平衡狀態(tài)引起菌群失調(diào)，增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生[12]。在臨床藥師的干預(yù)下預(yù)防用藥時間小于或等于24 h的患者逐月提高，但還是有大量患者總用藥時間超過48 h，最長者超過7 d。這是臨床醫(yī)生長期養(yǎng)成的不良用藥習(xí)慣，認(rèn)為抗菌藥物使用時間越長感染概率越小，實(shí)際上用藥時間過長不但增加了患者不必要的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還會引起菌群失調(diào)和誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥管理還是存在給藥指征不嚴(yán)，給藥時機(jī)不當(dāng)，預(yù)防用藥時間過長問題，易造成耐藥菌的出現(xiàn)和擴(kuò)散。影響醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的因素較多，手術(shù)主管醫(yī)生普遍存在“可考慮用藥就等于必須用藥”的心態(tài)，對手術(shù)室條件的不信任和對醫(yī)療糾紛的恐懼心理也是造成預(yù)防用藥比例過高的原因。手術(shù)主管醫(yī)生對預(yù)防用藥的態(tài)度和認(rèn)識是能否合理用藥的主要因素。下階段監(jiān)管的工作重點(diǎn)應(yīng)該是針對性的規(guī)范有關(guān)醫(yī)生的處方行為，隨著抗菌藥物整治活動的深入，相信相關(guān)指標(biāo)會得到進(jìn)一步改善[13]。

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2014-11-10）

張靈珠（1979-），女，江蘇昆山人，主管藥師，主要從事藥學(xué)相關(guān)工作；E-mail：137337804@qq.com。