劉國陽，劉云

（淮安市急救中心，江蘇223001）

咯血患者院前急救39例臨床分析

劉國陽，劉云

（淮安市急救中心，江蘇223001）

目的探討咯血患者院前急救方法和轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。方法回顧性分析該市2008～2014年39例咯血患者院前快速準確的診斷、積極正確的急救措施及轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。結(jié)果39例患者除2例現(xiàn)場搶救無效死亡外，其余患者均安全轉(zhuǎn)運到各級醫(yī)院進一步搶救，途中無患者死亡。結(jié)論咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是搶救成功的關(guān)鍵，對預(yù)防窒息的發(fā)生及降低病死率至關(guān)重要。

目的咯血；急救醫(yī)療服務(wù)；轉(zhuǎn)運；窒息

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，并經(jīng)口腔咳出稱為咯血，表現(xiàn)為痰中帶血或咯鮮血，常由呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)疾病所致，也可由創(chuàng)傷或其他全身性疾病引起[1]?？┭桥R床常見的急重癥之一，具有起病急、病情重、來勢兇、變化快的特點，咯血可阻塞呼吸道導致患者窒息或因咯血量大并發(fā)失血性休克，危及患者生命[2]。未經(jīng)有效治療的咯血或大咯血的病死率高，故做好咯血患者的院前急救，預(yù)防氣道阻塞，普及相關(guān)急救知識，對于能否成功挽救患者的生命至關(guān)重要?，F(xiàn)就本市120接診咯血患者院前急救及轉(zhuǎn)運方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組39例均為本市120急救中心2008～2014年接診的急診患者，男23例，女16例；年齡18～81歲，平均（61.3±15.5）歲。其中合并支氣管擴張10例，支氣管腫瘤1例，肺腫瘤7例，肺結(jié)核6例，心力衰竭3例，二尖瓣狹窄3例，室間隔缺損2例，法洛四聯(lián)征1例，急性白血病1例，肺挫傷3例，無合并疾病2例。

1.2 方法

1.2.1 咯血量估算咯血量每天小于100 mL為小量，100～500 mL為中等量，500 mL以上或1次咯血大于100 mL為大量[3]。本組39例患者中，21例為小量咯血，13例為中等量咯血，5例為大咯血。

1.2.2 咯血診斷咯血可因血管通透性，支氣管壁毀損和管腔擴張、變形、肺血管內(nèi)壓力增高、出凝血功能異常、創(chuàng)傷等引起[4]。一般經(jīng)過詢問病史和體格檢查等，對咯血的病因多可作出正確診斷?？┭槿砑膊∨R床表現(xiàn)的一部分，全面、細致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。

1.2.3 鑒別診斷院前急救的患者一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道出血還是咯血，是需要急救醫(yī)生仔細鑒別的。尤其應(yīng)與嘔血進行鑒別，咯血與嘔血的鑒別診斷見表1。

表1 咯血與嘔血鑒別診斷

1.2.4 院前急救處理原則爭分奪秒、迅速止血、防止窒息發(fā)生，維持患者的生命體征，治療原發(fā)病。

1.2.4.1 一般處理根據(jù)患者具體情況采取合理體位，安慰患者，充分吸氧，保持呼吸道通暢，加強病情觀察。

1.2.4.2 止血處理（1）一般止血處理。痰中帶血或穩(wěn)定的小咯血主要處理措施包括：鎮(zhèn)靜、止咳、臥床（擔架）休息。常用藥物包括：止咳片、地西泮、維生素K3、卡巴克洛注射液、6-氨基己酸等，常規(guī)處置包括肌內(nèi)注射地西泮2.5 mg，肌內(nèi)注射卡巴克洛注射液10 mg，6-氨基己酸4.0 g維持靜脈滴注。（2）中等量咯血和大咯血的處理。在防止窒息前提下，選擇合理體位，嚴格就地休息，立即使用強有效止血劑。院前常用止血藥物包括垂體后葉素、酚妥拉明、酚磺乙胺注射液、6-氨基己酸、卡巴克洛注射液等。垂體后葉素由于其良好的止血效果，被賦予“內(nèi)科止血鉗”的美譽[5]，如無禁忌證應(yīng)首選。緊急情況下可先取5～10 U緩慢靜脈滴注，再取10～20 U維持靜脈滴注。高血壓、冠心病和孕期禁用（可改用酚磺乙胺注射液）。（3）咯血窒息致心搏呼吸停止的搶救。迅速解除患者窒息，主要方法：體位引流、氣管插管、負壓吸引等。氣道通暢后立即按照2010年10月美國心臟協(xié)會擬定的《CPR與ECC指南2010》搶救標準[6]對患者進行搶救。

2 結(jié)果

2.1 院前搶救結(jié)果39例咯血患者除2例咯血窒息致心搏、呼吸停止經(jīng)搶救無效現(xiàn)場死亡外，其余患者均搶救成功，且轉(zhuǎn)運途中無患者死亡。

2.2 急救效果患者咯血量和咯血次數(shù)均明顯減少，病情明顯好轉(zhuǎn)23例，占59.0%；咯血量及咯血次數(shù)均無明顯減少，癥狀未控制，病情無好轉(zhuǎn)，治療無效14例，占35.9%。救治過程中患者并發(fā)心功能不全4例，給予呋塞米、毛花苷C等處理，3例有效，1例無效；3例并發(fā)失血性休克，給予多巴胺、補液等處理，血壓恢復(fù)正常；5例并發(fā)呼吸困難，給予口咽管通氣管2例，面罩吸氧3例，經(jīng)處理后上述癥狀均好轉(zhuǎn)。

2.3 窒息處理3例在救治過中出現(xiàn)窒息，其中1例給予體位引流，2例給予氣管插管。

2.4 窒息的預(yù)防10例因病因明確采取患側(cè)側(cè)臥位，3例因心功能不全采取半臥位加側(cè)臥位，20例患者因病因不明均采取平臥位。

3 討論

3.1 院前診斷首先必須清楚血液是否來自呼吸道，需要與鼻出血、口腔出血、嘔血相鑒別，特別是與嘔血相鑒別。詳細詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史、伴隨癥狀，觀察出血性狀?？┭蟹谓Y(jié)核、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病既往史，出血時伴有咳嗽、咳痰、胸悶、喉部發(fā)癢等癥狀，血液呈鮮紅色混有泡沫或痰液，pH值呈弱堿性；嘔血一般有消化性潰瘍、肝硬化、糜爛性胃炎等消化系統(tǒng)病史，出血時伴有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀，血液呈黑褐色、咖啡樣或暗紅色，混有食物殘渣，pH值呈酸性，往往伴有黑便和柏油樣便。其次，鼻咽部和口腔牙齦出血一般出血量較少。鼻前庭出血自鼻孔流出，而鼻腔、咽喉部或牙齦出血可自口腔嘔出，需作鼻和口腔檢查，一般診斷不難。因此根據(jù)病史、伴隨癥狀、體征及對出血標本的肉眼觀察，可以對咯血及咯血病因進行初步診斷。

3.2 體位對于明確出血部位患者可取患側(cè)側(cè)臥位，有利于止血且可避免血液流入或阻塞健側(cè)氣管，有利于健側(cè)肺通氣，防止吸入性肺炎和肺不張。部位不明確者取平臥位。發(fā)生大咯血時，則采取頭低足高位。

3.3 藥物的應(yīng)用（1）鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用?，F(xiàn)場或途中對于緊張不安，煩躁的患者，可給予一定量鎮(zhèn)靜劑如地西絆（5～10 mg）或巴比妥（0.1～0.2 g）肌內(nèi)注射，但應(yīng)避免過量使用，以免抑制咳嗽反射，造成肺部痰液或積血排除不暢引起窒息。對于有呼吸抑制、神志障礙患者禁用。（2）特殊止血藥物的應(yīng)用。垂體后葉素：對于中等量或以上的咯血，可使用垂體后葉素。該藥能夠通過收縮肺小動脈，減少肺血流量，有效減少肺靜脈的壓力，從而實現(xiàn)止血的效果。但是該藥的選擇性差，容易引起高血壓和心律失常等多種不良反應(yīng)，所以如果伴隨有高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者禁忌使用[7]。5～10 U加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水200 mL中緩慢靜脈滴注（100 min以上）或10～20 U加入5%葡萄糖注射液500 mL，需要時6～8 h重復(fù)1次。酚妥拉明為血管擴張劑、α受體阻滯劑，能降低肺動脈壓和肺楔壓，減少肺血流量，尤其適用于高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦伴咯血者。10～20mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL中靜脈滴注，每天1次，可連續(xù)使用1周左右。由于酚妥拉明能夠?qū)е氯硌茏枇ο陆?，引發(fā)低血壓而使血液循環(huán)不穩(wěn)定，故使用酚妥拉明前，需要補足血容量，只有這樣才能降低不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。

3.4 窒息的預(yù)防及緊急處理窒息是大咯血患者主要的死亡原因，窒息可引起呼吸心搏驟停，窒息開始4～6 min是搶救成功的黃金時間時刻，出現(xiàn)咯血至實施救治的時間越短，成功止血的機會越大[9]。所以，提前預(yù)防窒息的發(fā)生和及時進行搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵。本組患者中2例死亡患者就是因為大咯血致窒息造成的。院前急救時應(yīng)對患者進行正確咯血方法指導，讓患者全身放松，頭偏向一側(cè)，鼓勵患者輕輕咳出。大咯血時，取患側(cè)側(cè)臥位，充分發(fā)揮健側(cè)呼吸功能，充分吸氧，備好負壓吸引器、氣管內(nèi)導管等，做好搶救準備。反復(fù)大咯血有窒息可能者，在救治過程中要注意患者神志、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，如突然出現(xiàn)胸悶難受、呼吸困難、神情呆滯、雙手亂抓、面色發(fā)紺、呼吸減弱或消失、神志喪失、大小便失禁等，應(yīng)考慮有窒息存在，應(yīng)立即進行體位引流，將患者俯臥，頭低腳高，頭偏向一側(cè)并叩擊背部，使肺部血液和分泌物排出。對于不能張口的患者，可用開口器或壓舌板張開口腔，用吸引器吸出口腔中的積血和分泌物，必要時可采用氣管插管或氣管切開，做氣管內(nèi)吸引，盡快吸出肺內(nèi)積血，保持呼吸道通暢。在使呼吸道通暢過程中，必須給予高流量吸氧以糾正低氧血癥。

3.5 轉(zhuǎn)運時機的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、呼救地點等情況選擇最佳轉(zhuǎn)運時機。血痰或小咯血患者可在肌內(nèi)注射卡巴克洛注射液后，在6-氨基己酸維持靜脈滴注的情況下實施平穩(wěn)轉(zhuǎn)運；已經(jīng)得到控制的穩(wěn)定中等量咯血，在止血藥（首選垂體后葉素或酚磺乙胺注射液）靜脈滴注后，在維持靜脈滴注條件下，密切觀察病情變化，平穩(wěn)轉(zhuǎn)運；大咯血患者均應(yīng)在確保呼吸道通暢和生命體征穩(wěn)定情況下盡快轉(zhuǎn)院治療，在出血未得到有效控制的情況下，避免不必要的搬動及轉(zhuǎn)運，防止轉(zhuǎn)運途中因顛簸而加重咯血引起窒息。

3.6 心理護理咯血患者的心態(tài)對病情的進展有直接關(guān)系，負面情緒可使咯血加重，應(yīng)激行為可引發(fā)各種情況發(fā)生，甚至猝死[10]。此時患者需絕對臥床休息，保持安靜，護士或家屬加以安慰。急救人員應(yīng)及時到達患者身邊并給予有效的醫(yī)療急救措施，同時重視加強與患者及家屬的溝通，交代患者的病情及有可能發(fā)生的危險，解釋出血的病因和普及相關(guān)急救知識，及時清除血漬，消除緊張情緒?？┭獣r頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，防止窒息。

綜上所述，咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是搶救成功的關(guān)鍵，對預(yù)防窒息的發(fā)生及降低病死率至關(guān)重要。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.031

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:1009-5519（2015）05-0720-03

2014-10-11）

劉國陽（1982-），男，江蘇淮安人，主治醫(yī)師，主要從事院前急救工作；E-mail：lgyang120@163.com。