陳敏，湯豐寧，王湘江，谷欣，龍宏杰

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東516001）

右美托咪定在低位硬膜外神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)靜效果及安全性

陳敏，湯豐寧，王湘江，谷欣，龍宏杰

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東516001）

目的觀察右美托咪定在低位硬膜外神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)靜效果及其安全性。方法選擇2011年1月至2012年6月?lián)衿谛邢轮中g(shù)患者120例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）、咪達(dá)唑侖組（M組）、氟哌啶醇芬太尼組（F組）和對(duì)照組（C組），每組各30例。四組患者均接受硬膜外神經(jīng)阻滯，D組患者于手術(shù)開(kāi)始前10 min緩慢靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，繼以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)泵入；F組和M組采用間斷給藥方式，F(xiàn)組每次0.5 μg，M組每次2 mg，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2～4分。C組患者不給予藥物。記錄各時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）；記錄術(shù)中不良反應(yīng)及手術(shù)結(jié)束患者對(duì)麻醉效果的滿(mǎn)意度。結(jié)果三組給藥患者術(shù)中均能到達(dá)良好的鎮(zhèn)靜效果，且在鎮(zhèn)靜過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的MAP下降，而F組在T1～T3時(shí)間點(diǎn)MAP均較C組高，且在T2時(shí)明顯升高（P＜0.05），在T5時(shí)明顯降低（P＜0.05）；D組在T2、T3時(shí)MAP和HR明顯降低（P＜0.05）；同時(shí)鎮(zhèn)靜過(guò)程中無(wú)呼吸抑制，SpO2維持在98%～100%，M組的SpO2基本維持在96%～99%，F(xiàn)組的SpO2基本維持在96%～98%；所有患者SpO2、RR均在正常范圍內(nèi)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg后以0.4 μg/（kg·h）速率維持，在給藥5～10 min后，能達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜效果，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，無(wú)呼吸抑制且不良反應(yīng)少，故可用于低位腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù)患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜。

咪達(dá)唑侖；麻醉，硬膜外；神經(jīng)阻滯；右美托咪定

硬膜外麻醉是臨床手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方法，硬膜外神經(jīng)阻滯可以提供良好的鎮(zhèn)痛，但因患者對(duì)手術(shù)恐懼和擔(dān)憂(yōu)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等情況，甚至不能很好地配合手術(shù)，手術(shù)操作所致內(nèi)臟牽拉更會(huì)加重患者的應(yīng)激狀態(tài)[1]。因此，硬膜外阻滯中輔以適度的鎮(zhèn)靜可以減輕患者痛苦，使循環(huán)呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，提高患者的舒適度，使其更好地配合手術(shù)[2]。然而，常用的咪達(dá)唑侖、丙泊酚均可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜或煩躁，影響手術(shù)的進(jìn)行。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，在1999年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房中的鎮(zhèn)靜，2008年被批準(zhǔn)用于非氣管插管患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜，且其特有的無(wú)呼吸抑制、易喚醒的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，在臨床上日益受到重視[3]。本文就右美托咪定用于臨床低位硬膜外麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)靜的效果及安全性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年6月于本科擇期行硬膜外阻滯的下肢手術(shù)患者120例，年齡18～60歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，經(jīng)術(shù)前檢查均無(wú)明顯低血容量和心臟傳導(dǎo)阻滯。120例患者隨機(jī)分為四組：右美托咪定組（D組）、咪達(dá)唑侖組（M組）、氟哌啶醇芬太尼組（F組）和對(duì)照組（C組），每組30例。D組患者中男14例，女16例；年齡19～60歲，平均（40.6± 5.6）歲；體質(zhì)量45～90 kg，平均（65.5±2.3）kg。M組患者中男12例，女18例；年齡18～57歲，平均（41.6±5.9）歲；體質(zhì)量48～94 kg，平均（66.7±3.2）kg。F組患者中男15例，女15例；年齡20～60歲，平均（40.9±4.2）歲；體質(zhì)量51～85 kg，平均（64.3±2.8）kg。C組患者中男15例，女15例；年齡18～60歲，平均（42.0±3.5）歲；體質(zhì)量51～85 kg，平均（63.3±3.2）kg。四組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者予以充分術(shù)前準(zhǔn)備，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。硬膜外阻滯起效后，D組患者在手術(shù)開(kāi)始前10 min，開(kāi)始靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20101202），負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，10 min注射完，然后以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入30 min；F組和M組采用間斷給藥方式，F(xiàn)組每次0.5 μg，M組每次2 mg，保持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分[4]。C組患者不給予靜脈鎮(zhèn)靜用藥。手術(shù)期間如果出現(xiàn)低血壓[收縮壓小于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，靜脈注射麻黃堿6～10mg；如果出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/分），靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；如果出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率（RR）＜10次/分、SpO2＜90%]，給予面罩輔助加壓通氣[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo)采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、ECG、SpO2、RR。記錄入室前（T0），靜脈給藥即刻（T1），靜脈給藥后5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2和RR；記錄術(shù)中不良反應(yīng)；手術(shù)結(jié)束詢(xún)問(wèn)患者對(duì)麻醉效果滿(mǎn)意度。

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較（n=30，±s）

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較（n=30，±s）

注：與C組同時(shí)點(diǎn)同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目MAP（mm Hg）組別T0T1T2T3T4T5T694.9±5.2 93.3±4.4 97.0±6.5 92.4±5.0 88.8±6.6 85.9±4.9 87.2±6.1 86.1±5.9 98.3±1.2 98.8±1.0 98.1±1.2 98.0±0.8 21.1±1.4 19.5±1.0 20.6±0.2 19.5±1.4 C組D組M組HR（次/分）F組C組D組M組SpO2（%）F組C組D組M組RR（次/分）F組C組D組M組F組93.5±7.9 92.6±6.2 92.9±6.4 93.8±6.5 87.4±8.7 85.3±7.2 85.7±7.4 85.6±7.3 98.1±1.2 98.1±1.1 98.4±1.1 98.2±1.2 18.8±1.0 18.7±1.1 18.8±1.0 18.9±1.0 92.5±6.2 92.4±4.8 91.5±5.7 95.3±6.1a88.6±8.6 84.8±7.6 85.9±7.9 87.7±6.9 97.9±1.0 98.2±1.0 98.1±1.0 98.5±1.1 19.4±2.3 19.1±1.5 19.4±0.3 18.8±1.0 91.8±6.2 89.0±5.3a89.2±6.1a94.9±5.7a89.8±8.6 83.3±7.0a86.6±6.7 88.5±6.6 98.0±0.9 98.2±0.9 97.5±1.0 96.9±1.2a20.1±1.0 19.5±1.2 19.8±0.3 19.1±1.1 91.9±5.4 86.7±4.9a88.7±6.8a94.3±4.8a88.5±7.2 81.5±6.4a86.8±6.5 87.5±5.8 98.1±1.1 98.4±1.0 97.4±1.1 97.2±0.8a20.0±1.4 19.1±1.3 19.6±1.0 19.6±1.0 92.6±5.3 88.3±4.4a91.4±6.6 91.8±4.8 85.7±6.4 82.7±5.4 85.0±5.8 86.8±6.3 98.2±1.0 98.5±0.9 97.8±1.1a97.9±0.7 20.4±1.6 19.2±1.1 19.6±0.7 19.6±1.0 92.9±5.3 90.6±5.4 94.6±6.2 90.2±4.6a87.1±6.6 84.2±4.7 86.2±6.5 85.7±6.4 98.3±1.1 98.8±1.0 98.0±1.1 97.9±0.7 20.5±1.6 19.3±1.0 20.0±0.9 19.8±1.1

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者手術(shù)情況比較四組患者術(shù)前誘導(dǎo)后意識(shí)消失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 四組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別n誘導(dǎo)后意識(shí)消失時(shí)間（s）手術(shù)時(shí)間（min）C組D組M組F組30 30 30 30 98.3±5.2 99.3±6.1 98.5±5.3 96.9±6.7 134.8±12.4 139.6±11.2 135.1±12.7 141.1±9.5

2.2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較T1時(shí)F組患者的MAP與C組比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)D、M組患者的MAP低于C組，而F組高于C組。D組的HR低于C組，F(xiàn)組的SpO2低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3時(shí)D、M組患者的MAP低于C組，而F組高于C組，且D組的HR低于C組，F(xiàn)組的SpO2低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4時(shí)D組患者的MAP低于C組，M組的SpO2低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T5時(shí)F組患者的MAP低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較D、M、F組患者的T2～T6時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 四組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較D組和M組均未發(fā)生嗜睡、嘔吐、頭暈、譫妄等不良反應(yīng)。C組患者中有5例不良反應(yīng)。

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分）

注：與C組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05。

組別n T1T2T3T4T5T6C組D組M組F組30 30 30 30 2.2±0.4 2.2±0.5 2.1±0.3 2.0±0.4 2.5±0.6 3.5±0.7a3.2±0.5a3.4±0.3a2.6±0.4 3.7±0.4a3.6±0.3a3.8±0.5a2.6±0.2 3.9±0.6a3.8±0.4a3.7±0.5a2.3±0.4 3.9±0.5a3.8±0.3a3.9±0.4a2.4±0.3 3.8±0.4a3.7±0.4a3.8±0.3a

3 討論

硬膜外阻滯是臨床常用的麻醉方法，能在保證足夠鎮(zhèn)痛的同時(shí)，讓患者保持清醒，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者主觀不適癥狀，并可以就手術(shù)問(wèn)題及時(shí)溝通。但實(shí)際中，患者常會(huì)因?yàn)榫o張、恐懼、體位不適而導(dǎo)致心率增快、血壓升高或煩躁不安，給予鎮(zhèn)靜藥雖然能夠緩解上述情況，但也產(chǎn)生很多新的問(wèn)題。鎮(zhèn)靜深度和舒適度可以影響患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙和譫妄的發(fā)生率，尤其是老年患者。因此在術(shù)中維持合適的鎮(zhèn)靜深度更加重要[6-7]。

右美托咪定是一種新型高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用[8]。本研究結(jié)果顯示，三組給藥患者術(shù)中都能到達(dá)良好的鎮(zhèn)靜效果，且在鎮(zhèn)靜過(guò)程中都出現(xiàn)不同程度的MAP下降，而F組在T1～T3時(shí)間點(diǎn)MAP均比C組高，且在T2時(shí)明顯升高（P＜0.05），在T5時(shí)明顯降低（P＜0.05）；D組在T2、T3時(shí)MAP和HR明顯降低（P＜0.05）；同時(shí)鎮(zhèn)靜過(guò)程中無(wú)呼吸抑制，SpO2維持在98%～100%，M組的SpO2基本維持在96%～99%，F(xiàn)組的SpO2基本維持在96%～98%；所有患者SpO2、RR均在正常范圍內(nèi)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有文獻(xiàn)報(bào)道，咪達(dá)唑侖在誘導(dǎo)至滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜評(píng)分過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)多語(yǔ)言、躁動(dòng)，在加快給藥速度后則產(chǎn)生呼吸抑制，SpO2降低，而使用右美托咪定患者術(shù)中舒適度和滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于使用咪達(dá)唑侖者，提示輕度鎮(zhèn)靜能夠使患者舒適的完成手術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)靜的同時(shí)，使用右美托咪定患者術(shù)中無(wú)呼吸抑制，均無(wú)術(shù)后譫妄發(fā)生[9-10]。

右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于其對(duì)中樞還是外周的α2受體的作用占優(yōu)勢(shì)?？焖僮⑸涞某醴磻?yīng)是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，引起血壓短暫升高，中樞去交感作用很快占優(yōu)勢(shì)，接著出現(xiàn)血壓下降、HR減慢，其主要原因是抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，并與硬膜外阻滯的交感抑制作用相協(xié)同，緩慢給藥可以有效減少此方面作用[11]。

綜上所述，右美托咪定是一種較為滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜狀態(tài)維持效果明顯，無(wú)呼吸抑制，易喚醒，能在一定程度上降低不良反應(yīng)。靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定負(fù)荷劑量后，繼以0.4 μg/（kg·h）維持泵入，可安全有效地用于低位硬膜外阻滯的手術(shù)中鎮(zhèn)靜，值得臨床推廣使用。

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2014-11-13）

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B040013020）。

陳敏（1982-），女，湖南沅江人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：343826536@qq.com。