蔡瑩，羅真春，王鵬飛，黃斌，陳曉東，黃文祺，劉怡，張安

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)致橫紋肌溶解臨床分析

蔡瑩，羅真春，王鵬飛，黃斌，陳曉東，黃文祺，劉怡，張安

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

目的探討糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）導(dǎo)致橫紋肌溶解（RM）的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法對(duì)該院2010年1月至2014年11月收治的30例RM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果30例RM患者中（18例為DKA，12例為HHS）10例出現(xiàn)急性腎損傷（AKI組）。AKI組患者血清肌酸激酶、血肌紅蛋白、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ較非AKI組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、胰島素治療、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、血液凈化等綜合治療，26例患者存活，4例患者死于多器官功能衰竭。AKI組患者的住院時(shí)間[（24.3±3.4）d]與非AKI組[（12.5±1.5）d]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論DKA或HHS導(dǎo)致的RM在臨床上少見，血清肌酸激酶和血生化檢測(cè)可提高診斷率。加強(qiáng)對(duì)RM的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，可有效提高治愈率，改善預(yù)后，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

糖尿?。粰M紋肌溶解；糖尿病酮癥酸中毒；高血糖高滲性非酮性昏迷；糖尿病并發(fā)癥；預(yù)后；腎/損傷

橫紋肌溶解（RM）是指由各種原因?qū)е碌臋M紋肌受損，以致大量肌紅蛋白、肌酸激酶等成分進(jìn)入外周血的一組臨床綜合征[1]。其病因多樣，易被忽視，常伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂和急性腎損傷（AKI）等一系列并發(fā)癥，若不能早期發(fā)現(xiàn)及治療，病死率極高[2]。糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）致RM在臨床上極為隱匿，病情兇險(xiǎn)，易危及生命?，F(xiàn)將本院近年來(lái)診治的30例DKA或HHS致RM病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料收集本院2010年1月至2014年11月收治的DKA或HHS致RM患者30例（DKA 18例，HHS 12例），其中男17例，女13例；年齡36～87歲，平均（66.3±15.4）歲。排除急性心肌梗死、甲狀腺功能減退、肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、多發(fā)傷等可能引起血清肌酸激酶升高的患者，既往均無(wú)腎臟疾病。DKA和HHA患者基本情況見表1。

表1 DKA和HHS患者基本情況

1.1.2 DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有高血糖、高血酮和代謝性酸中毒。

1.1.3 HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)患者血糖大于或等于33.3mmol/L，有效血漿滲透壓大于或等于320 mOsm/L，血清碳酸清根（HCO3-）≥18 mmol/L或動(dòng)脈血pH值大于或等于7.30，尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或弱陽(yáng)性（有效血漿滲透壓= 2×[（Na+）+（K+）]+血糖（mg/dL）/18）。

1.1.4 RM診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有導(dǎo)致肌肉受損的原因及癥狀；血清肌酸激酶升至正常值的5倍；可見肌紅蛋白尿。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）基礎(chǔ)治療包括小劑量胰島素[0.1 U/（kg·h）]持續(xù)靜脈滴注降低血糖；早期迅速靜脈補(bǔ)液以恢復(fù)血容量；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；積極病因治療防止并發(fā)癥發(fā)生。（2）合并嚴(yán)重AKI并出現(xiàn)少尿或無(wú)尿的患者行血液凈化治療，采用前稀釋法，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），病情穩(wěn)定后行血液透析濾過(guò)治療，每周3次，每次4～8 h，液體交換量為每次25～40 L。（3）合并呼吸衰竭患者行氣管插管機(jī)械輔助通氣。

1.2.2 觀察指標(biāo)采用GM4000血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)，羅氏血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血肌紅蛋白；東芝7600全自動(dòng)生化分析儀酶法檢測(cè)肌酸磷酸激酶、Scr、血鉀、血磷；高效液相法檢測(cè)糖化血紅蛋白。計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）結(jié)果、有效血漿滲透壓。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)DKA緩解指標(biāo)：患者血糖低于11.1 mmol/L，血酮低于0.3 mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L，靜脈血pH值大于7.3，陰離子間隙小于或等于12 mmol/L。HHS緩解指標(biāo)：包括滲透壓和神經(jīng)精神狀態(tài)恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，同組受試對(duì)象治療前后的均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析18例DKA患者中2例為新患病的1型糖尿病，其余16例為2型糖尿??；16例2型糖尿病患者中4例伴肺部感染（痰培養(yǎng)病原菌為銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌、屎腸球菌各1例），其中3例為自行停用胰島素，1例自行將胰島素減量。12例HHS患者中有10例為2型糖尿病，1例發(fā)病前無(wú)糖尿病病史，1例血糖輕度升高。

2.2 臨床表現(xiàn)30例患者中24例患者表現(xiàn)為口渴多尿，6例出現(xiàn)乏力，10例表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、尿液呈茶色，12例出現(xiàn)惡心嘔吐，5例出現(xiàn)下肢酸脹、肌痛，2例腹痛，10例出現(xiàn)意識(shí)障礙（4例出現(xiàn)昏迷），2例抽搐。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)入院時(shí)30例患者APACHEⅡ結(jié)果為（25.5±2.7）分，血糖（27.7±6.7）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.7±1.6）%，血肌紅蛋白（12 648.4±3 840.7）mg/L，肌酸激酶（7 663.1±2 678.0）U/L；尿常規(guī)潛血試驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性，鏡檢未見紅細(xì)胞，尿肌紅蛋白陽(yáng)性；尿糖均強(qiáng)陽(yáng)性；18例尿酮陽(yáng)性；6例出現(xiàn)低磷血癥，2例高磷血癥，8例低鉀血癥；3例高鉀血癥。

2.4 AKI組和非AKI組相關(guān)指標(biāo)比較30例患者中10例發(fā)生AKI（AKI組），Scr為232.0～721.0 μmoL/L，平均（442.9±143.9）μmol/L；20例未發(fā)生AKI（非AKI組）。AKI組患者血清肌酸激酶、血肌紅蛋白、APACHEⅡ分值較非AKI組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 AKI組和非AKI組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 AKI組和非AKI組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與非AKI組比較，aP＜0.05。

組別AKI組非AKI組n 血清肌酸激酶（U/L）血肌紅蛋白（mg/L）APACHEⅡ（分）10 20 9 351.4±2 607.0a6 819.0±2 340.2 15 130.2±2 599.8a11 407.5±3 801.3 27.2±3.1a14.2±4.6

2.5 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后30例患者中存活26例，病情均緩解，APACHEⅡ結(jié)果為（10.6±3.2）分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清酶學(xué)水平恢復(fù)正常，血糖均得以控制。10例AKI患者中6例行CVVH治療，4例未行血液凈化治療，出院時(shí)均無(wú)患者需要繼續(xù)透析治療；6例Scr恢復(fù)正常，1例Scr穩(wěn)定在200～300 μmol/L。本研究中共死亡4例，死亡原因?yàn)榘l(fā)生多器官功能衰竭（MOF），DKA組1例，HHS組3例；AKI組3例死亡，非AKI組1例死亡。

2.6 AKI組和非AKI組患者住院時(shí)間及28 d病死率比較AKI組和非AKI組患者的住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 AKI組和非AKI組患者的住院時(shí)間及28 d病死率比較

3 討論

DKA和HHS是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率接近30%，病死率高，在發(fā)達(dá)國(guó)家中DKA平均病死率為5%～10%，HHS的病死率更高達(dá)30%～35%[3]。DKA和HHS常見的并發(fā)癥為腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、急性循環(huán)衰竭，而本文主要闡述的則是一個(gè)極易被忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥——RM。RM的病因常分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者主要由創(chuàng)傷/擠壓、肌肉痙攣、高熱、電擊等病因所致。非創(chuàng)傷性RM主要見于藥物、毒物和感染因素，而甲狀腺功能減退[4]、DKA和HHS所導(dǎo)致的RM在臨床上極為隱匿。任意一種非創(chuàng)傷性因素發(fā)生在糖尿病患者都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生RM的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中4例DKA患者合并肺部感染，這也是RM常見的感染部位，痰培養(yǎng)病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌，與研究報(bào)道的以革蘭陰性桿菌居多相一致[5]。4例HHS患者伴有昏迷的高危風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步加重了肌肉損傷。2例DKA患者出現(xiàn)腹痛，其中1例為急性胃腸炎后誘發(fā)DKA；而另1例則是由于DKA導(dǎo)致彌漫性腹痛，可見腹痛既是DKA的誘因，也可能是DKA的結(jié)果。

DKA主要是由于胰島素缺陷和分解代謝激素增加造成的肝臟葡萄糖和酮體過(guò)度生成所致。HHS則以嚴(yán)重的高血糖為主要表現(xiàn)。DKA和HHS發(fā)生RM的機(jī)制主要是在高血糖的環(huán)境下，機(jī)體有效血容量不足，能量代謝障礙，導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶活性下降，鈣通道異常，導(dǎo)致細(xì)胞破壞及炎癥介質(zhì)的釋放，從而造成肌肉組織的損害[6]。同時(shí)，在胰島素抵抗和（或）缺乏的情況下，機(jī)體對(duì)碳水化合物的利用障礙也導(dǎo)致肌肉組織的供能不足[7]。DKA和HHS患者常出現(xiàn)鈣內(nèi)流的異常，往往提示有低鈣血癥，同時(shí)伴有低鉀血癥、低磷血癥，考慮與機(jī)體能量代謝障礙有關(guān)。而低鉀、低磷也會(huì)進(jìn)一步降低Na+-K+-ATP酶活性，加重肌肉組織的損傷[8]。本研究中的高鉀血癥及高磷血癥考慮與AKI導(dǎo)致的腎小管泌鉀障礙和鈣磷代謝紊亂有關(guān)。

RM典型的臨床表現(xiàn)是肌痛、乏力、肌紅蛋白尿。但是這一典型癥狀僅僅發(fā)生在10%的患者，甚至有一半以上的患者缺乏肌痛和乏力[9]。本研究中僅5例出現(xiàn)肌痛，體現(xiàn)了臨床表現(xiàn)的非典型性，同時(shí)也可能與糖尿病患者具有神經(jīng)病變相關(guān)。盡管沒(méi)有確切的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定血肌酸激酶的閾值，但通常把5倍基礎(chǔ)值設(shè)定為其上限。40.6%的DKA患者可出現(xiàn)明顯的磷酸肌酸激酶增高[7]，血清肌酸激酶值通常被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，當(dāng)血清肌酸激酶值達(dá)到或高于5 000 U/L水平時(shí)往往與腎衰竭相關(guān)聯(lián)[10]。有研究報(bào)道，13%～50%的RM會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的AKI并發(fā)癥[11]，腎功能是RM預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南定義的AKI標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)Scr增高大于或等于26.5 μmol/L；或Scr增高至大于或等于基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量少于0.5mL/（kg·h）[13]。本研究中發(fā)生AKI 10例，占33.3%，且AKI組患者的血肌酸激酶、血肌紅蛋白明顯高于非AKI組。RM導(dǎo)致AKI的機(jī)制目前尚不明確，研究顯示可能與腎臟的血管收縮、腎小管管型的形成以及肌紅蛋白的直接毒性作用有關(guān)[11，14]。骨骼肌缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生的大量氧自由基也可直接作用于腎臟，導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞的結(jié)構(gòu)異常和功能障礙，加重腎損害。肌紅蛋白的相對(duì)分子質(zhì)量為17.8× 103，單獨(dú)使用血液透析較難清除。本研究中有6例患者采用CVVH治療，對(duì)于合并有重癥感染、MOF的患者更應(yīng)提倡連續(xù)性腎臟替代治療，既可以保證血流量的穩(wěn)定，又能有效清除肌紅蛋白[15]及炎癥介質(zhì)等，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高搶救成功率。近期發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出，RM應(yīng)盡早積極補(bǔ)液，最好在肌肉損傷發(fā)生后的6 h之內(nèi)，并且保證在首個(gè)24 h內(nèi)尿量維持在300 mL/h或更高水平[16]。研究表明，應(yīng)用低滲、等滲及高滲液體補(bǔ)液對(duì)于嚴(yán)重DKA患者的治療效果沒(méi)有明顯差異，由于低滲液體會(huì)引起利尿，對(duì)于嚴(yán)重脫水患者，一般采用等滲液體迅速補(bǔ)充血容量。因此，對(duì)于DKA或HHS所致的RM，早期積極有效的補(bǔ)液更是關(guān)鍵，并需注意補(bǔ)液與補(bǔ)鉀同時(shí)進(jìn)行，以避免發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心搏驟停以及呼吸機(jī)麻痹。對(duì)于老年患者，因病情多較重，病變器官多，極易發(fā)生MOF。若補(bǔ)液不足，使用大量胰島素可能出現(xiàn)低血壓、休克以及腎前性急性腎功能衰竭，而補(bǔ)液過(guò)多容易出現(xiàn)肺水腫、心功能不全以及腎臟負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，對(duì)于老年患者更需避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致的低血糖、腦水腫以及腦疝的發(fā)生。在預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面，由于AKI患者病情較非AKI兇險(xiǎn)，且腎功能恢復(fù)需要一定時(shí)間，在治療上需要血液凈化治療，因此，AKI患者的住院時(shí)間明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于本研究中AKI組和非AKI組的病例數(shù)較少，兩組患者28 d病死率比較，差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，DKA或HHS導(dǎo)致的RM在臨床上極為隱匿，易被忽視，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的教育，積極監(jiān)測(cè)和控制血糖，做到早診斷、早治療，提高治愈率，改善預(yù)后，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

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The clinical analysis of patients with rhabdomyolysis caused by diabetic ketoacidosis or hyperglycemic hyperosmolar status

Cai Ying，Luo Zhenchun，Wang Pengfei，Huang Bin，Chen Xiaodong，Huang Wenqi，Liu Yi，Zhang An
（Department of Intensive Care Medicine，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics，treatment and prognosis of rhabdomyolysis caused by diabetic ketoacidosis（DKA）or hyperglycemic hyperosmolar status（HHS）.MethodsA retrospective analysis to clinical data of 30 RM patients in this hospital from January 2010 to November 2014 was conducted.ResultsAmong these 30 cases（18 cases with DKA and 12 cases HHS），10 occured acute kidney injury（group AKI）.The group AKIwas higher than non-AKI group in serum creatine kinase，myoglobin，acute physiology and chronic health gradingⅡ.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Upon the comprehensive treatments of rehydration，insulin，maintaining water and electrolyte acid-base balance，resistance to infection，blood purification，26 patients were suvivral，the rest 4 patient died of multiple-organ failure.There was statistical significance in difference between the stay duration of AKI group（P＜0.05）[（24.3±3.4）d vs.（12.5±1.5）d].The 28 d fatality rate of the two group had no statistical significance in difference（P＞0.05）.ConclusionRM caused by DKA or HHS is rarely in clinic.The serum creatine kinase and blood biochemical examination may improve diagnosis accuracy rate.Enhancing the knowledge of the disease，early diagnosis and treatment may improve the recovery rate prognosis and avoid serious complications.

Diabetes mellitus；Rhabdomyolysis；Diabetic ketoacidosis；Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma；Diabetes complications；Prognosis；Kidney/injuries

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.005

:A

:1009-5519（2015）05-0651-03

2014-11-01）

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2014年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（20142034）。

蔡瑩（1984-），女，重慶渝中人，碩士研究生，主要從事危重癥腎臟病的治療研究；E-mail：cathy916@126.com。

張安（E-mail：58373158@qq.com）。