■李晚蓮 聶俊婷

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生績效評價
——基于湖南省50村的調(diào)查

■李晚蓮 聶俊婷

村級衛(wèi)生室的完善與發(fā)展是構(gòu)建適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，也是解決目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“看病貴”、“看病難”的重要路徑之一。立足村衛(wèi)生室運行的實際情況，構(gòu)建包含服務(wù)保障維度、患者維度、流程標準維度和學習成長維度等在內(nèi)的績效評價體系，可以有針對性地提高村衛(wèi)生室的運行效率，為推進衛(wèi)生服務(wù)一體化、滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求助力。

村衛(wèi)生室；服務(wù)能力；層次分析法；湖南

李晚蓮，湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理與法學學院社會工作系主任,副教授，博士；

聶俊婷，湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理與法學學院碩士生。（湖南長沙 410128）

村衛(wèi)生室憑其良好的物理可及性和服務(wù)有效性深扎農(nóng)村，成為我國農(nóng)村常見病、多發(fā)病治療的重要場所和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)終端。黨的十八大報告提出要深入健全農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，隨著新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和國家基本藥物制度的大力推行，村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的重要作用更加突顯，提高村衛(wèi)生室服務(wù)能力和服務(wù)水平勢在必行。在公共服務(wù)管理領(lǐng)域尤其是在社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理領(lǐng)域，服務(wù)績效評價是一個關(guān)鍵著眼點，也是該領(lǐng)域研究的主要分支之一，其重要性獲得了學界的認可和肯定。王銳蘭［1］等就非營利組織績效評價的環(huán)節(jié)、方法進行了理論分析，并完成了實踐回歸；武愛文［2］在充分肯定公立非營利性醫(yī)院服務(wù)績效評價重要性和必要性的前提下，從政府、患者、市場等多個角度成功構(gòu)建了利益相關(guān)者導向測評體系和利益相關(guān)者分類方法來研究其服務(wù)績效能力；張萌、王家耀［3］等認為績效合同管理是一種新型的公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式，并利用德爾斐專家咨詢法，建立起了政府購買農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理評價體系。

這些研究大致具有如下特點：（1）在研究側(cè)重點方面，多以公立非營利性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站等城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療站點為研究主體，較少關(guān)注村級診療機構(gòu)（村衛(wèi)生室、個人診所）；（2）在研究方法方面，通過專家打分法以及層次分析法對村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容以及信息化平臺建設(shè)構(gòu)建指標評價體系；（3）在研究成果方面，多以呈現(xiàn)村衛(wèi)生室的運行困境及對策為主，較少以村衛(wèi)生室為績效考評主體，對其服務(wù)能力進行整體分析。本研究基于收集的數(shù)據(jù)資料，通過構(gòu)建一套以村衛(wèi)生室服務(wù)能力為主體的評價體系，對村衛(wèi)生室服務(wù)能力進行績效考核評價，明確各相關(guān)指標對村衛(wèi)生室服務(wù)能力的實際影響能力，進而強化各項有關(guān)村衛(wèi)生室建設(shè)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事項投入的針對性和有效性，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源向衛(wèi)生服務(wù)可及性和實質(zhì)性資源的高效轉(zhuǎn)變，提高村衛(wèi)生室整體服務(wù)能力。

一、資料與方法

（一）資料來源

基于歷史經(jīng)濟基礎(chǔ)、區(qū)位條件、基礎(chǔ)設(shè)施以及科技文化素質(zhì)等因素的制約，湖南經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，可以劃分為東線地區(qū)（岳陽、長沙、湘潭、株洲、衡陽、郴州）、中線地區(qū)（益陽、常德、邵陽、婁底、永州）和西線地區(qū)（懷化、張家界、湘西自治州）三大經(jīng)濟區(qū)。為保障研究結(jié)果具有科學性、代表性和高效性，本研究采用分層隨機抽樣的方法選取長沙、湘潭、婁底、懷化作為實地調(diào)研地點，對50家村衛(wèi)生室的運行現(xiàn)狀、發(fā)展程度以及存在的問題進行深入調(diào)研，并向65位在縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生單位直接參與村衛(wèi)生室管理工作的專業(yè)人員收集相關(guān)資料（見表1）。

表1 簡單隨機抽樣的基本情況

（二）研究方法及步驟

根據(jù)構(gòu)建評價指標體系的基本原則和研究內(nèi)容的特殊性原則［4］，結(jié)合村衛(wèi)生室日常的工作內(nèi)容和特點、正常運行的條件與流程，以及相關(guān)職能部門的監(jiān)管與引導構(gòu)建指標體系框架，采用平衡計分卡和層次分析法進一步規(guī)范和確定評價結(jié)構(gòu)模型并計算指標權(quán)重，最終建立績效評價村衛(wèi)生室服務(wù)能力的評價指標體系。具體步驟為：

文獻研究。查閱并整理國內(nèi)外關(guān)于農(nóng)村診療機構(gòu)現(xiàn)狀的研究成果，結(jié)合績效管理的特點，初步篩選與村衛(wèi)生室服務(wù)績效相關(guān)的影響因素和對應(yīng)的評價指標，根據(jù)平衡積分卡理論的應(yīng)用要求建立初步的指標體系框架。

專題討論。召開專題小組討論會，充分聽取農(nóng)村衛(wèi)生工作專家、管理人員以及村衛(wèi)生室工作人員的意見與建議，結(jié)合實證調(diào)研的具體情況，對績效評價維度和評價指標的代表性、敏感性和可操作性進行研討，采用層次分析法來計算各評價指標的權(quán)重系數(shù)，調(diào)整并確定績效評價體系。

評價應(yīng)用。為確?？冃гu價體系的實用性，將50所村衛(wèi)生室中按照東線地區(qū)、中線地區(qū)、西線地區(qū)進行劃分，并按每個地區(qū)隨機抽取3所村衛(wèi)生室，對9所村衛(wèi)生室的服務(wù)能力進行績效評價實證研究，以驗證該指標體系的普適性和可操作性，同時對評價結(jié)果進行分析。

二、構(gòu)建評價體系

（一）基于平衡計分卡的村衛(wèi)生室績效評價體系

平衡計分卡（The Balanced Score Card）是一種將組織的戰(zhàn)略落實為可操作的衡量指標和目標值的新型績效管理工具。近年來，平衡積分卡理論在非營利組織中的績效管理中有著廣泛的應(yīng)用，并發(fā)揮了重要作用。其中楊媛［5］等人的研究證明平衡計分卡理論在非營利組織工作方面的應(yīng)用具有可行性，這為本研究提供了較強的參考范本。研究結(jié)合村衛(wèi)生室功能及客戶的特殊性，把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略目標細化在具有農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)網(wǎng)底作用的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)流程中，將村衛(wèi)生室的最終目標轉(zhuǎn)化為可量化的和可實現(xiàn)的指標，確立了服務(wù)保障、患者、流程與標準、學習與成長四個維度的績效評價體系（見圖1）。

圖1 針對村衛(wèi)生室的平衡計分卡結(jié)構(gòu)模型

（二）利用層次分析法確定村衛(wèi)生室的權(quán)重系數(shù)

層次分析法（AHP）是一種定量與定性分析相結(jié)合的系統(tǒng)多目標決策方法，可以將復雜的問題用有序的層次結(jié)構(gòu)表達出來，并根據(jù)人們對各因素重要性的判斷，對決策方案進行科學排序。本研究確定指標的權(quán)重系數(shù)時采用了Satty1-9標度法［6］，根據(jù)專題討論小組（假定所有成員的意見具有同等的重要性，即通過算數(shù)平均的方法綜合所有意見）對各層次指標相對重要性的判定，來構(gòu)造判斷矩陣并計算指標權(quán)重，最后得出整個指標權(quán)重的分配方案。具體步驟為：

1.構(gòu)建“目標-準則-方案”結(jié)構(gòu)模型。針對村衛(wèi)生室平衡計分卡，目標層為建立高服務(wù)水平的村衛(wèi)生室，準則層為圖1所列的四個維度，方案層則為每個維度對應(yīng)的具體措施。

2.構(gòu)造判斷矩陣。通過對比不同指標給出的數(shù)量標度,確定下一層次各指標在上一層次對應(yīng)指標中所占的比重，并用矩陣表示為A=（aij）n×n（用Satty1-9法確定aij的值，值的大小表示ai對aj的相對重要性）（見表2）。

表2 A H P中的1-9標度值

3.一致性檢驗。矩陣A具有完全一致性時，一致性指標CI=0(CI=（λmax-n）/(n-1)），但為滿足高階判斷矩陣，引入平均隨機一致性指標RI（查表），CI與RI的比成為判斷矩陣的隨機一致性比例，記為CR。當CR<0．1時，即認為判斷矩具有滿意的一致性，可以接受。

例如選用層次分析法確定村衛(wèi)生室平衡計分卡中各層次的權(quán)重，先構(gòu)建各準則層次C對目標層G的判斷矩陣：

求解結(jié)果為：λ=4.0460，CI=0.0153,RI=0.9, CR=0.0170<0.1,該判斷矩陣可以接受，由此可知該準則層的權(quán)重分布合理。

（三）以村衛(wèi)生室服務(wù)水平為主體的績效評價體系

圍繞4個準則層指標、9個方案層指標和24個KPI指標的村衛(wèi)生室服務(wù)水平績效評價體系，以及平衡積分卡及各指標的歸一化權(quán)重系數(shù)見表3。

本研究參考目前我國部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關(guān)標準，結(jié)合湖南省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、“十二五”期間深化醫(yī)療體制改革規(guī)劃和預(yù)計將要達到的目標，同時按照新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和國家基本藥物制度的基本要求，確定了湖南省村衛(wèi)生室建設(shè)考核評價指標體系的各具體指標的標準值。

三、實證研究

（一）績效考核評價方法及模型

表3 村衛(wèi)生室服務(wù)能力績效評價體系及指標權(quán)重

1.KPI層指標處理方法及考核模型。由于反映村衛(wèi)生室服務(wù)能力的各項績效評價指標具有不同的量綱，進行考核評價需要進行標準化（無量綱）處理。本研究結(jié)合指標的設(shè)置情況，對3級指標的評價指數(shù)的計算方法如下：

（1）對于正向性單項指標（即單項指標的取值越大越好），其計算公式為：

某項指標的分值=實際值/相應(yīng)標準值×指標權(quán)重（適用于實際數(shù)≤標準值，當實際數(shù)大于標準值時直接取權(quán)重值為得分）。

（2）對于逆向性單項指標（即單項指標取值越小越好，如缺陷服務(wù)率），計算公式為：

某項指標的分值=相應(yīng)標準值/實際值×指標權(quán)重（適用于實際數(shù)≥標準值，當實際數(shù)大于標準值時直接取權(quán)重值為得分）。

（3）在無量綱化處理的基礎(chǔ)上，用加權(quán)求和的方法建立對應(yīng)方案層指標考核評價模型，考核模型為：

（其中：Yi為對應(yīng)方案層指標的績效考核評價指數(shù)，xi為第i項的標準化數(shù)值，pi為對應(yīng)權(quán)重系數(shù)，n為指標總個數(shù)）。

2.目標層指標處理方法及考核模型。在對KPI層指標進行標準化數(shù)值處理的基礎(chǔ)上，分別完成對準則層指標和目標層 （村衛(wèi)生室服務(wù)能力）的績效考核并進行百分制處理，考核模型為：

（其中：Ci為準則層指標的績效考核評價指數(shù)，yi為對應(yīng)方案層指標的績效考核評價指數(shù)，ki為對應(yīng)準則層的權(quán)重系數(shù)，n為指標總個數(shù)）。

（其中：Gi為目標層指標的績效考核評價指數(shù)，ci為對應(yīng)方案層指標的績效考核評價指數(shù)，wi為對應(yīng)準則層的權(quán)重系數(shù)，n為指標總個數(shù)）。

（二）東中西線村衛(wèi)生室績效評價結(jié)果

根據(jù)為村衛(wèi)生室服務(wù)能力設(shè)計的績效評價體系，對湖南省三線地區(qū)（東線地區(qū)、中線地區(qū)以及西線地區(qū)）隨機抽取的3個村衛(wèi)生室，共9所村衛(wèi)生室完成的調(diào)查數(shù)據(jù)進行計算，結(jié)果如表4所示。

表4 村衛(wèi)生室績效評價結(jié)果

其中，9所村衛(wèi)生室考評的績效得分大部分介于60～85之間，最高分值為87.01，最低分值為68.36，總體水平不高。從4項得分上來看，服務(wù)保障類指標普遍偏低，影響較為顯著；從地區(qū)來看，東線地區(qū)總體水平高于中、西線地區(qū)，尤其高于西線地區(qū)。

（三）績效評價結(jié)果分析

1.服務(wù)保障維度。從表4我們可以看出，服務(wù)保障類指標分值普遍偏低。根據(jù)村衛(wèi)生室的相關(guān)政策和制度安排，對照表3中服務(wù)保障類指標中子指標的權(quán)重系數(shù)和分析實證研究情況，我們可以發(fā)現(xiàn)，明確村衛(wèi)生室的社會屬性是推動村衛(wèi)生室持續(xù)發(fā)展的主要工作。根據(jù)美國霍普金斯大學Laster·M.Salamon對非政府組織基本特征的分析和國內(nèi)學術(shù)界對非政府組織的分類，村衛(wèi)生室屬于實體型非營利性社會服務(wù)組織，但從村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)房屋產(chǎn)權(quán)、運營資金來源、從業(yè)人員的配備和收入保障來看，我國村衛(wèi)生室的注冊性質(zhì)與實際運行性質(zhì)存在明顯的沖突，從而造成村衛(wèi)生室職能不明、隸屬不清，使得農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)財政投入不足，進而使得村衛(wèi)生室人力物力匱乏，服務(wù)能力急劇下降，農(nóng)民基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求得不到滿足。

2.患者維度。通過表4中對患者類指標分值和標準分值的對比，以及表3中患者類指標的子指標研究可知，村衛(wèi)生室中的醫(yī)患糾紛很少，其主要原因在于村醫(yī)和村民共同在村落生活，彼此間有良好的信任基礎(chǔ)［7］，加之基本醫(yī)藥制度的推行和醫(yī)療報銷制度的提高，患者負擔相對較輕，村衛(wèi)生室醫(yī)患關(guān)系整體較為和諧。

3.流程與標準維度。從表4可以看出，流程與標準類指標中東線地區(qū)分值明顯高于西線地區(qū)，其原因主要在于西線地區(qū)存在經(jīng)濟發(fā)展落后、交通不便、信息渠道不暢通、村醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)范意識不強和監(jiān)管制度無法落實到位，這在門診登記、傳染病報告、急診及轉(zhuǎn)診和監(jiān)管制度評價得分中都有明顯體現(xiàn)。同時，醫(yī)療糾紛的處理能力缺乏標準流程，也增加了村醫(yī)隊伍的執(zhí)業(yè)風險。

4.學習與成長維度。結(jié)合表3和表4，我們不難發(fā)現(xiàn)在學習與成長類指標中，東西線地區(qū)差異十分明顯，尤其是在崗位培訓、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以及村醫(yī)收入水平上，存在較為嚴重的資源配置不合理現(xiàn)象，而村醫(yī)養(yǎng)老問題也逐漸突出。

四、對策與建議

在我國，村衛(wèi)生室不僅承擔了農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，而且憑借其地緣優(yōu)勢、人緣優(yōu)勢和價格優(yōu)勢［8］，在農(nóng)村基本診療工作中發(fā)揮著不可替代的重要作用，推動著村衛(wèi)生室持續(xù)發(fā)展。本研究圍繞服務(wù)保障、患者、流程與標準和學習與成長4個維度，對村衛(wèi)生室服務(wù)能力的績效評價結(jié)果作出分析，并提出以下對策建議。

（一）理清社會屬性

從政策上給村衛(wèi)生室“正名”，明確村衛(wèi)生室及其服務(wù)的社會屬性或公益屬性。首先，從政策制度上明確村衛(wèi)生室非營利性公益類事業(yè)單位的社會性質(zhì)；其次，因地制宜地通過補償方式確保村衛(wèi)生室可持續(xù)發(fā)展，在確保村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)資質(zhì)過關(guān)的基礎(chǔ)上，不斷提高村衛(wèi)生室公益服務(wù)的覆蓋面；最后,不斷優(yōu)化村衛(wèi)生室籌資機制，擴展籌資渠道，建立以政府投資為主、市場補償為輔，社會多方資助，實行優(yōu)惠政策的村衛(wèi)生室投入補償機制。

（二）維護患者衛(wèi)生權(quán)益

維護患者權(quán)益，不斷提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力來保障患者的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益。首先，增加對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，尤其是對村衛(wèi)生室的財政支持［9］；其次，通過政策傾斜和市場吸引，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)生資源入駐村衛(wèi)生室，充實鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍；再者，引導不同層級醫(yī)療機構(gòu)間形成優(yōu)勢互補、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)資源利用效率最大化；最后，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)資源，改善農(nóng)村衛(wèi)生管理和服務(wù)手段，提高村衛(wèi)生室服務(wù)水平，滿足患者診療需求。

（三）優(yōu)化流程及環(huán)境

不斷優(yōu)化村衛(wèi)生室的高效運作流程，創(chuàng)建良好的村衛(wèi)生室服務(wù)環(huán)境。首先，健全基本藥物制度及門診登記、傳染病報告制度,規(guī)范村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作程序和流程；其次，建立村衛(wèi)生室醫(yī)療事故處理制度及配套的醫(yī)療責任保險制度，明確醫(yī)療糾紛責任主體的權(quán)責分配，通過小額賠付機制的引入，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療事故處理的規(guī)范性和有效性；最后，完善監(jiān)管制度，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管流程并建立統(tǒng)一的監(jiān)管標準,堅持“有法可依，有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究”的法制原則。

（四）加強村醫(yī)隊伍建設(shè)

加強并完善村醫(yī)隊伍建設(shè)刻不容緩，主要通過崗位培訓機制、人才引進機制、績效考評機制以及社會保障機制來實施。首先，制定合理的人才培訓計劃,包括對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓制度,多形式、多渠道加強村衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)化水平；其次，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生人才引進計劃，調(diào)整醫(yī)學院校教育結(jié)構(gòu)，定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，吸引更多高學歷、高水平的醫(yī)務(wù)人員入駐農(nóng)村；最后，建立科學高效的績效激勵機制以及社會保障機制，不僅要吸引更要留住高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人才，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生勞有所值、勞有所得、老有所依、老有所養(yǎng)，進而全心全意服務(wù)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)。

［1］王銳蘭.解讀非營利組織績效評價［M］.上海：上海人民出版社，2009.

［2］武愛文.公立非營利性醫(yī)院利益相關(guān)者導向與績效的關(guān)系研究［D］.北京：中國人民大學，2008.

［3］張萌，王家耀.政府后買績效合同管理基本農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標體系的研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，（12）.

［4］馬才輝，等.農(nóng)村公共衛(wèi)生績效評價框架研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，（3）.

［5］楊媛，冀妍.基于BSC和AHP的高校圖書館績效評價體系的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.陜西農(nóng)業(yè)科學，2013，（5）.

［6］周偉,袁兆康.層次分析法綜合評價江西省村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)能力［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，（4）.

［7］夏松青.論村衛(wèi)生室在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008,（6）.

［8］瞿穎，楊麗.村衛(wèi)生室公共醫(yī)療績效評價體系研究［J］.中國衛(wèi)生婦女雜志,2010,（3）.

［9］馬才輝，姚嵐.公共衛(wèi)生服務(wù)體系績效評價指標框架研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟學，2010，（11）.

【責任編輯：陳保林】

D927

A

1004－518X（2015）06－0198-06

湖南省“十二五”重點學科湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理學科資助項目、國家社科基金項目“新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”（11BJL038)、湖南省社科基金重點委托項目“創(chuàng)新農(nóng)村社會管理中農(nóng)民的地位和作用研究”（13WTB15）、湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（CX2014B317）