胡娜

小Y，4歲男孩，幼兒園小班就讀。最近一年，小Y在家與家人可正常交流，但在學(xué)校及其他場(chǎng)合，不管是對(duì)老師、同學(xué)還是陌生人，均沉默不語(yǔ)。父母因此前來(lái)求助。

一、初步診斷

初次見(jiàn)面時(shí)，小Y對(duì)咨詢師的問(wèn)話、逗引、游戲提議，均無(wú)反應(yīng)，大多數(shù)時(shí)候都執(zhí)拗地僵持在原地，顯得緊張不安，但對(duì)沙盤表現(xiàn)出一定的興趣。面對(duì)正在玩沙盤的另一同齡小男孩，半小時(shí)中始終獨(dú)自玩耍，未流露出與同伴交往的意愿，且對(duì)男孩主動(dòng)的交流及搭訕，均無(wú)反應(yīng)。

根據(jù)小Y的表現(xiàn)及癥狀，初步診斷為“兒童選擇性緘默癥”。兒童選擇性緘默癥，是指兒童在某些需要言語(yǔ)交流的場(chǎng)合（如有陌生人或人多的環(huán)境）持久地“拒絕”說(shuō)話，而在其他場(chǎng)合言語(yǔ)正常的一種臨床綜合癥。患兒常伴隨以下個(gè)性特征：極端羞怯、社會(huì)性孤獨(dú)（社會(huì)隔絕）、過(guò)度依賴父母、愛(ài)發(fā)脾氣、有反抗行為等。

二、原因分析

1.生物學(xué)原因

（1）家族遺傳方面：外公性格內(nèi)向，幾乎不與人交流，可考慮家族遺傳因素對(duì)孩子的影響。

（2）個(gè)性因素：孩子病前性格細(xì)膩、敏感、膽小，羞澀、容易緊張。

2.社會(huì)及環(huán)境原因

（1）家庭教養(yǎng)方式的問(wèn)題。首先，孩子從小由外婆帶大，外婆較為強(qiáng)勢(shì)，過(guò)度關(guān)注孩子的安全，總是希望孩子呆在較為安全熟悉的環(huán)境中。這種對(duì)安全的焦慮無(wú)形中傳遞給孩子，當(dāng)孩子遠(yuǎn)離熟悉的環(huán)境時(shí)就會(huì)變得緊張不安，于是躲在自己的小世界中，避免與周圍的人交流，以維持自己的安全感需要。其次，外婆平常對(duì)孩子包辦較多，孩子應(yīng)做的事，經(jīng)常由外婆替代完成，造成孩子交往能力較弱。最后，父母對(duì)孩子較為焦慮擔(dān)心，無(wú)形中強(qiáng)化和放大了孩子的“沉默”行為，加重了孩子的緊張感，使問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重。

（2）學(xué)校負(fù)性生活事件的影響。

小Y的班主任是位五十多歲的女老師，對(duì)小Y多次引導(dǎo)無(wú)果后，認(rèn)為他是個(gè)不會(huì)說(shuō)話的怪孩子，對(duì)他開(kāi)始不管不問(wèn)。老師的態(tài)度影響了其他學(xué)生對(duì)于小Y的看法。有一次小Y在洗手間上廁所時(shí)，竟然被同學(xué)推倒在地。這些負(fù)性生活事件使得小Y更加排斥學(xué)校，抗拒說(shuō)話。

三、咨詢過(guò)程

1.改變父母的教養(yǎng)方式

（1）調(diào)整自身心態(tài)。幫助家長(zhǎng)了解“兒童選擇性緘默癥”，心理上接受在較長(zhǎng)一個(gè)階段里“孩子在某方面是特別的”這一事實(shí)。

（2）為孩子營(yíng)造安全的家庭氛圍。將孩子的主要教育者和陪伴者，由外婆逐漸過(guò)渡到父母（兩個(gè)月后，在小Y父母的溝通安排下，外婆暫時(shí)回了湖北老家）。同時(shí)，由于孩子對(duì)媽媽較為依賴，且性格羞怯、細(xì)膩，因此建議父親多與孩子相處。父子一起嘗試一些略顯激烈的活動(dòng)，如踢球、跑步等，以喚醒孩子內(nèi)心沉睡的男性力量。

（3）每周至少讓小Y與同伴接觸2-3次。交往時(shí)，父母少干涉、多觀察，尊重孩子的緘默，適時(shí)幫助孩子解讀同伴的“社交語(yǔ)言”，激發(fā)孩子主動(dòng)交流的愿望。

2.開(kāi)展沙盤治療

由于小Y與咨詢師交流存在困難，且對(duì)沙盤表現(xiàn)出強(qiáng)烈的興趣，因此擬通過(guò)沙盤游戲?qū)嵤┲委煛?/p>

咨詢期間，小Y在咨詢師的陪同下，完整做個(gè)體沙盤游戲四次。盡管幾次沙盤無(wú)法窺其全貌，但我們?nèi)钥梢詮闹邪l(fā)現(xiàn)小Y的轉(zhuǎn)變。

通過(guò)觀察小Y在沙盤制作過(guò)程中的表現(xiàn)和變化，咨詢師作出如下分析和思考：

（1）從進(jìn)入沙盤的過(guò)程來(lái)看

第一次沙盤制作時(shí)，咨詢師在開(kāi)始10分鐘后才參與進(jìn)來(lái)，當(dāng)時(shí)沙具基本擺放就位，小Y已開(kāi)始沙盤游戲，故咨詢師感受不太明顯。

第二次，小Y進(jìn)入沙盤制作的過(guò)程非常艱難。孩子進(jìn)入沙盤室后，在長(zhǎng)達(dá)15分鐘的時(shí)間里，始終站在沙架旁邊，不說(shuō)話也不動(dòng)，卻又不肯離開(kāi)沙盤室，對(duì)咨詢師各種誘導(dǎo)均不回應(yīng)。最后，咨詢師建議媽媽主動(dòng)向前，與其隨意聊聊沙架上的玩具。媽媽指著沙架一排一排地問(wèn)：“（你喜歡的）是在這嗎？”小Y搖搖頭，直至問(wèn)到最上面一排擺放建筑物的沙架時(shí)，小Y才露出笑容，并點(diǎn)點(diǎn)頭。此時(shí)進(jìn)入沙盤室已20分鐘。

第三次，小Y主動(dòng)拉媽媽進(jìn)入沙盤室。當(dāng)咨詢師指著沙盤“驚訝”地說(shuō)：“小Y，快來(lái)看啊，這里面好像有東西哎！”小Y猶豫了一下，隨即跑到沙盤旁邊。咨詢師從沙里摸出個(gè)玩具，小Y呵呵笑了起來(lái)，并主動(dòng)幫咨詢師把玩具擺放在沙架上，然后開(kāi)始沙盤游戲。媽媽在這期間離開(kāi)了咨詢室，小Y看了一眼，未作反應(yīng)。

第四次沙盤制作時(shí)，無(wú)需咨詢師作任何介紹和誘導(dǎo)，進(jìn)入過(guò)程更快也更放松。

（2）從對(duì)沙的使用和玩具的選擇來(lái)看

沙的使用象征著來(lái)訪者心理能量的轉(zhuǎn)移和變化；玩具則是來(lái)訪者意識(shí)或無(wú)意識(shí)的心像表現(xiàn)和象征語(yǔ)言。

在前兩次的沙盤制作中，小Y對(duì)玩具的選擇和擺放并沒(méi)有表現(xiàn)出太大的興趣，而是專注于鏟沙、裝沙、運(yùn)沙等活動(dòng)。在這一階段，沙是主角，玩具是配角，小Y對(duì)沙的使用及玩耍，范圍和幅度都很大。借助流動(dòng)的沙，我們似乎能感受到他內(nèi)在生命的自然流動(dòng)，以及身心在與沙的互動(dòng)中逐漸放松下來(lái)。

在后兩次沙盤制作中，小Y的注意力逐漸從沙轉(zhuǎn)移到玩具上來(lái)。在第三次沙盤制作，唯一選擇的玩具是公安局大樓。對(duì)這一玩具的偏愛(ài)及掩埋，可見(jiàn)其內(nèi)心的封閉和安全感的缺失，或許跟記憶中的某個(gè)片段或難解的情結(jié)相連。第四次沙盤制作，玩具的選擇不管是數(shù)量還是類別上，都明顯增多。前半段，挑選了天平、藍(lán)色火箭、桌椅、食物等玩具放入沙盤；后半段，相繼拿走玩具，挖出水和山，細(xì)致擺放出一群圍成圈的綠色小人。沙盤中，食物可能象征著對(duì)創(chuàng)造的肯定和回報(bào)，是成就感的表現(xiàn)；桌椅、杯盤、茶壺構(gòu)成了交流活動(dòng)的場(chǎng)景；水的出現(xiàn)，顯現(xiàn)出生命內(nèi)在涌動(dòng)的能量；而首次出現(xiàn)的人物形象——警察和戰(zhàn)斗的小人，傳達(dá)出尋求安全感、渴望交流，內(nèi)心存在沖突等信息。

（3）與咨詢師的互動(dòng)來(lái)看

沙盤制作過(guò)程中，小Y與咨詢師的互動(dòng)，既體現(xiàn)出咨訪關(guān)系的變化，又可表明小Y在人際交往中的進(jìn)步和變化。

第一次，小Y與咨詢師無(wú)任何交流，且回避與咨詢師的身體接觸甚至是間接接觸（離咨詢師較遠(yuǎn)，不碰咨詢師碰過(guò)的玩具），對(duì)咨詢師的問(wèn)話，只是點(diǎn)頭表示同意；第二次，仍無(wú)交流，與咨詢師單獨(dú)相處時(shí)，較為緊張不安；第三次，在與咨詢師的溝通中，反應(yīng)準(zhǔn)確而迅速，較少出現(xiàn)不理睬的情況；第四次，孩子主動(dòng)打破了與咨詢師之間的界限（取沙架上咨詢師剛剛整理過(guò)的玩具），第一次與媽媽就沙盤游戲進(jìn)行對(duì)話和交流，第一次用語(yǔ)言回答咨詢師的問(wèn)話。

第三次沙盤完成后的對(duì)話：

咨詢師：玩得開(kāi)心嗎？

（小Y點(diǎn)頭。）

咨詢師：喜歡這個(gè)公安局大樓嗎？

（小Y點(diǎn)頭。）

咨詢師：我看到你把這個(gè)大樓埋到沙里？

（小Y不語(yǔ)。）

咨詢師：埋在沙里會(huì)比較舒服嗎？

（小Y不語(yǔ)。）

咨詢師：是因?yàn)橛X(jué)得在沙里比較安全和舒服，所以才把喜歡的東西埋在沙里嗎？

（小Y點(diǎn)頭。）

第四次（最后一次）沙盤完成后的對(duì)話：

咨詢師考慮到孩子跟媽媽交流較為順暢，于是將想要了解的內(nèi)容寫在紙上，請(qǐng)媽媽與小Y對(duì)話，咨詢師在一旁觀察傾聽(tīng)。

媽媽：我應(yīng)該怎么看？哪里是正面？

（小Y不回答，但把小人轉(zhuǎn)了一個(gè)方向，全部頭朝外。）

媽媽：這群小人在干嘛？

小Y：在打仗。

媽媽：他們?cè)诟l(shuí)打仗??？

小Y：（拿了三個(gè)警察放在沙盤的邊沿上）跟這三個(gè)警察。

媽媽：那最后他們誰(shuí)贏了呢？

小Y：我不告訴你！

咨詢師：那我們來(lái)猜猜，好不好？我猜是這群好人贏了。媽媽呢？

媽媽：我猜是警察贏了。

小Y：哈哈，你（指著咨詢師）猜對(duì)了！

媽媽：我們一起為沙盤起個(gè)名字好嗎？（重復(fù)數(shù)次）

小Y：不要啦，我不知道叫什么。

咨詢師：他們既然在打仗，就叫打仗行嗎？

小Y：不好，我真不知道叫什么?。?/p>

游戲結(jié)束時(shí)，咨詢師為沙盤拍照，小Y請(qǐng)媽媽也拍張照片，并戀戀不舍地看著這群圍成圓形的小人。媽媽笑著說(shuō)：“是不是覺(jué)得太好看了，舍不得把他們放回去了？”小Y笑著點(diǎn)點(diǎn)頭。

3.創(chuàng)造良好的校園環(huán)境

了解情況后，班主任主動(dòng)提出要參與咨詢，這對(duì)于小Y的恢復(fù)，無(wú)疑是極為有利的。老師與咨詢師溝通后，決定在以下幾個(gè)方面作出努力：

（1）將重點(diǎn)放在與孩子建立親密的關(guān)系，讓孩子感覺(jué)老師喜歡他、愛(ài)他，并能逐漸與老師輕松相處。

（2）為孩子創(chuàng)造開(kāi)口說(shuō)話的機(jī)會(huì)，從易到難，緩慢推進(jìn)這一過(guò)程。孩子不開(kāi)口時(shí)，不施加壓力，順其自然，避免讓孩子處于緊張、焦慮的狀態(tài)。不在其他小朋友面前強(qiáng)調(diào)孩子的沉默行為，相反，偶爾將之視為優(yōu)點(diǎn)，并在全班同學(xué)面前加以鼓勵(lì)。

（3）安排活潑健談、樂(lè)于助人的小朋友與小Y結(jié)成互助小組，一起學(xué)習(xí)、玩耍，甚至可以在老師的帶領(lǐng)下去小Y家做客，把學(xué)校環(huán)境延伸到家庭中，讓小Y在放松的環(huán)境中與同學(xué)自在相處。

本次咨詢過(guò)程從2014年3月開(kāi)始，至11月結(jié)束，歷時(shí)8個(gè)月，共咨詢13次。最后一次咨詢時(shí)，孩子表現(xiàn)得較為放松，與咨詢師盡管沒(méi)有眼神交流，但能在父母在場(chǎng)時(shí)，簡(jiǎn)單回答咨詢師的問(wèn)話。8個(gè)月后回訪，了解到孩子發(fā)展良好，愿意跟小朋友玩，能進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流。

四、反思

兒童選擇性緘默癥病因復(fù)雜，且由于來(lái)訪者存在交流障礙，常使咨詢師無(wú)從下手，鑒于此，可一方面從家庭治療的角度出發(fā)，改善不健康的家庭環(huán)境和家庭關(guān)系，為兒童創(chuàng)造交往的機(jī)會(huì)和適宜的家庭環(huán)境；另一方面，對(duì)孩子采用不以語(yǔ)言為媒介的沙盤治療，為兒童提供安全表達(dá)和探索自我的空間，使無(wú)意識(shí)的內(nèi)容意識(shí)化，實(shí)現(xiàn)深層次的心理治愈；同時(shí)尋求學(xué)校老師、同學(xué)的參與和支持，為孩子創(chuàng)造良好的校園環(huán)境。三管齊下，讓孩子感覺(jué)安全，愿意說(shuō)話，主動(dòng)交流。

盡管小Y的問(wèn)題已顯著改善，但要完全恢復(fù)，還需父母和老師保持耐心，繼續(xù)努力。

（作者單位：常州市中小學(xué)心理健康服務(wù)中心

江蘇常州 213000）

責(zé)任編輯 徐向陽(yáng)