脛骨平臺骨折三柱分型和治療分析*1

摘要：目的評價脛骨平臺骨折三柱分型手術(shù)治療療效。方法回顧性分析既往應(yīng)用三柱分型理念制定手術(shù)入路治療脛骨平臺骨折患者90例，對比不同分型手術(shù)、預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果三柱骨折、雙柱骨折手術(shù)時間與術(shù)中出血大于單柱骨折，單柱骨折大于單純壓縮，三柱骨折、雙柱骨折、單柱骨折骨折愈合時間長于單純壓縮組，三柱骨折術(shù)后12個月HSS評分低于單柱骨折、雙柱骨折，單柱骨折、雙柱骨折低于單純壓縮，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同類型脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后并發(fā)精神紊亂13例、關(guān)節(jié)僵硬7例、切口感染4例、韌帶松解2例。結(jié)論通過三柱分型，為手術(shù)治療脛骨平臺骨折提供依據(jù)，效果較好，患者膝關(guān)節(jié)功能均得到不同程度恢復(fù)，降低骨折類型對并發(fā)率的影響，但膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍受分型影響，但多數(shù)患者恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺骨折；三柱分型；治療

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fractures，TPF)是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍牽涉組織較多，極易引起并發(fā)癥，治療難度大，選擇合適分型、改良手術(shù)入路以降低并發(fā)風(fēng)險進(jìn)而改善患者預(yù)后，是醫(yī)學(xué)界治療TPF共識[1]。三柱分型是羅從風(fēng)等提出的一種基于影像學(xué)從解剖角度進(jìn)行的骨折分型，對于手術(shù)入路的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[1]。我院嘗試將其應(yīng)用于TPF治療之中，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料選擇2011年12月～2014年6月，我院骨科收治TPF患者90例，其中男59例，女31例，年齡20～72歲，平均(40.5±4.1)歲；左側(cè)34例，右側(cè)56例；致傷原因：車禍撞擊傷52例，墜落傷20例，砸傷、擠壓傷10例，其它8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性骨折；②未合并血管神經(jīng)損傷；③臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均符合TPF診斷標(biāo)準(zhǔn)；④未合并有嚴(yán)重原發(fā)器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性疾病，以骨折傷情為主癥；⑤年齡>20歲，具有一定認(rèn)知能力，依從性良好；⑥病歷資料完整、真實、可靠；⑥知情同意配合隨訪。

1.2方法(1) 術(shù)前：①制動，抬高患肢，并做適當(dāng)?shù)念A(yù)處理，但患者滿足手術(shù)適應(yīng)證；②行X線片、CT掃描與圖像重建，診斷病情，明確解剖結(jié)構(gòu)病變；③查體，評估麻醉、手術(shù)風(fēng)險，必要時需分診、會診；③制定手術(shù)方案。(2) 手術(shù)：硬膜外麻醉，據(jù)內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱三個入路，制定手術(shù)策略，以單純性壓縮骨折為例，未累計任何一柱，可給予微創(chuàng)手術(shù)治療，單純壓縮骨折、單柱骨折、外側(cè)柱與內(nèi)側(cè)柱骨折均取仰臥位，其余均選擇漂浮位[2]。(3) 術(shù)后：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，墊高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，持續(xù)引流，更換符號，做好并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理；及早開展康復(fù)訓(xùn)練，一般在術(shù)后生命體征平穩(wěn)后24h即開始肌肉等長收縮訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)、保障安全、持之以恒、適量原則；6周后除去外固定，復(fù)查，10～12周行X線復(fù)查，評估骨愈合情況；若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，可給予修關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后韌帶松弛，可行韌帶重建，若出現(xiàn)術(shù)后感染，需復(fù)行手術(shù)充分清除病灶，積極控制感染、查找原因。

1.3療效判定HSS膝關(guān)節(jié)評分，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)、減分項目共7個維度，滿分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)越健康[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以(±s)表示計量資料，以n(%)表示計數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三柱分型手術(shù)與預(yù)后情況比較三柱骨折、雙柱骨折手術(shù)時間與術(shù)中出血大于單柱骨折，單柱骨折大于單純壓縮，三柱骨折、雙柱骨折、單柱骨折骨折愈合時間長于單純壓縮組，三柱骨折術(shù)后12個月HSS評分低于單柱骨折、雙柱骨折，單柱骨折、雙柱骨折低于單純壓縮，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

不同類型脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；常見術(shù)后并發(fā)為精神紊亂、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、韌帶松解(見表2)。

表1　三柱分型患者手術(shù)情況與預(yù)后情況對比(±s)

表1　三柱分型患者手術(shù)情況與預(yù)后情況對比(±s)

三柱分型手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(ml)骨折愈合時間(周)術(shù)后12個月HSS評分單純壓縮(n=5)60±383±1414±188±3單柱骨折(n=48)73±3*200±14*16±1*80±5*雙柱骨折(n=30)92±4**410±54**16±1*79±6*三柱骨折(n=7)105±7***485±30***16±1*73±4***

注:與單純壓縮相比，*P<0.05；與單柱骨折相比，**P<0.05；與雙柱骨折相比，***P<0.05。

表2　三柱分型患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3討論

TPF約占全身骨折1%，近年來隨著社會環(huán)境的變化，其發(fā)病率有上升趨勢，與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，TPF病變解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，牽涉組織較多，康復(fù)不易，術(shù)后并發(fā)如感染，成為影響療效重要因素，不僅影響骨折端愈合，還可能增加致殘、至死風(fēng)險，手術(shù)入路的選擇直接影響切口大小、術(shù)中出血量、神經(jīng)血管損傷程度等，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[4]。三柱分型原理相對簡單，但對手術(shù)臥位、骨折傷情適應(yīng)性較好，符合股骨平臺骨折解剖學(xué)以及流行病學(xué)特征，具有較高的推廣價值。

三柱分型結(jié)果顯示，除單純壓縮微創(chuàng)手術(shù)外，其余伴有柱型損傷行開放手術(shù)恢復(fù)時間、并發(fā)率無顯著性差異，提示三柱分型下手術(shù)有效的規(guī)避了入路對恢復(fù)的負(fù)面影響[5]。此外，90例患者術(shù)后并發(fā)精神紊亂、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染率均不足8%，未見髓內(nèi)感染、骨折延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分均>80分，提升手術(shù)效果良好。

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作者簡介：朱東海(1976—)，男，安徽宿州人，主要從事臨床骨科工作。 朱東海劉振青(宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 宿州234000)

中圖分類號：R658

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0429-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.025

(收稿日期2015-1-3)