農(nóng) 君

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院，南寧市 530012)

坐位腰麻具有麻醉起效快、麻醉阻滯充分、麻藥用藥量小，可以隨時、連續(xù)給藥，很少引起低血壓、心率不齊等優(yōu)點，特別適用于前列腺電切術(shù)的麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見的不良反應(yīng)是對血流動力學(xué)有較大的影響。影響程度與腰麻的阻滯平面有關(guān)［1］。而腰麻局部麻醉藥物在注藥后幾分鐘內(nèi)的擴散速度是麻醉效果好壞與否的關(guān)鍵。所以，在穿刺或者注藥后保持一定的體位對阻滯平面的擴散有很大的影響，對患者的血壓、血流動力波動亦有較大的影響?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月在我院住院治療的70例擇期行前列腺電切術(shù)患者，年齡55～80歲，平均(58．2±4．3)歲;9例合并高血壓，5例合并糖尿病，6例合并冠心病;前列腺良性增生60例，前列腺良性增生合并膀胱結(jié)石10例。根據(jù)麻醉方式分為觀察組(坐位，A組)36例和對照組(左側(cè)臥位，B組)34例。ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)根據(jù)患者的體質(zhì)和手術(shù)危險性進行分類，分為六級。本組70例患者的分級在Ⅰ～Ⅱ級，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意 義(P ＞0．05)，具可比性。

1．2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，常規(guī)開放上肢靜脈通道。嚴密監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度。將患者隨機分為坐位穿刺(A組)和左側(cè)臥位穿刺(B組)，選取L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，正中入路穿刺成功見到腦脊液后，保持穿刺針斜面向腳側(cè)，按順序?qū)?．5%重比重布比卡因液1．2 mL、芬太尼20 μg慢慢注入穿刺針管內(nèi)，待藥完全注入穿刺針管后置入硬膜外導(dǎo)管，固定穿刺管后將體位調(diào)整為平仰臥位。

1．3 儀器設(shè)備 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，儀器選擇奧林巴斯等離子電切鏡，電凝功率40～80 W，電切功率120～160 W。儀器為美國CIRCON ACMI膀胱持續(xù)沖洗電切鏡，配有汽 化電極(VAPAR TRODE)，汽化切割圈或稱鏟狀電極(VAPAR TOME)及電切環(huán)(LOOP)。術(shù)前調(diào)整各項參數(shù):汽化或切割功率200 W，電凝功率60 W，單純電切功率120 W。手術(shù)過程中使用的沖洗液為5%葡萄糖注射液。

1．4 觀察指標(biāo) 麻醉后每2 min測定麻醉阻滯情況，使用酒精確定麻醉感覺阻滯平面。采用Bromage評分法評定運動阻滯程度:無運動神經(jīng)阻滯，下肢伸直抬高為0分;下肢不能抬高，能屈膝為1分;膝關(guān)節(jié)不能屈膝為2分;踝關(guān)節(jié)不能背屈為3分。麻醉阻滯平面達T8以上方可進行手術(shù)。入室時及術(shù)中全程采用心電監(jiān)護儀監(jiān)護。每2 min測定一次血壓、心率室、氧飽和度。記錄好入室時及麻醉后1、3、5、10 min的血壓，心率。詳細記錄患者的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血壓。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 麻醉效果 本組大部分患者感覺阻滯平面達T6，對照組最高阻滯平面均達T4，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組運動阻滯Bromage評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．2 指標(biāo)變化 兩組患者基礎(chǔ)血壓、入室時血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉后3、5、10 min B組血壓明顯下降，而且血壓波動大，與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);麻醉后5、10 min B組心率增快，與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表1 兩組患者感覺運動阻滯效果比較 ［n(%)］

表2 兩組患者收縮壓、舒張壓和心率變化

2．3 不良反應(yīng) B組患者發(fā)生低血壓9例，明顯高于A組(P＜0．05);惡心、嘔吐率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況 ［n(%)］

3 討論

前列腺電氣化切除術(shù)是泌尿外科治療前列腺增生最常用的方法，其優(yōu)點有:①切除組織速度快;②術(shù)野清晰;③精細操作;④切除部位熱損傷小，術(shù)中出血少;⑤術(shù)后創(chuàng)面易于愈合;⑥術(shù)后患者恢復(fù)快［2］。前列腺電氣化切除手術(shù)時間一般為45～90 min。前列腺增生患者絕大多數(shù)為老年患者，多合并較嚴重的心血管、肺科等內(nèi)科疾病。單純硬膜外阻滯所用的局部麻醉藥對心、呼吸道的副作用較大。實施氣管內(nèi)全麻對有不同程度的肺功能異常，特別是伴有慢性阻塞性肺部疾病的老年患者術(shù)中肺功能影響大，增加術(shù)后復(fù)蘇的難度，對術(shù)后康復(fù)很不利［3］。前列腺電氣化切除手術(shù)時間一般為45～90 min。坐位腰麻麻醉阻滯最佳時間是45～60 min，可持續(xù)90～120 min，具有鎮(zhèn)痛充分、效果好、麻藥用量小(僅為硬膜外用量的1/5～1/10左右)、局部麻醉藥中毒的發(fā)生率極低等優(yōu)點。而且硬膜外腔置管能為術(shù)后提供很好的鎮(zhèn)痛服務(wù)，避免術(shù)后疼痛而誘發(fā)原發(fā)病復(fù)發(fā)，甚至病情加重，最終導(dǎo)致心、腦、肺、肝腎等重要器官功能衰竭。

麻醉對血流動力學(xué)影響大，尤其低血壓是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見的不良反應(yīng)。低血壓的發(fā)生與麻醉阻滯平面有密切關(guān)系［1］，局部麻藥用量的多少和比重是影響麻醉阻滯平面的主要因素。常規(guī)腰麻重比重液(15 mg布比卡因)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量較大，用于老年患者極易造成麻醉平面過高，引起嚴重的低血壓和呼吸抑制，麻醉風(fēng)險很大［4］。單純應(yīng)用小劑量布比卡因雖然循環(huán)波動小，但是未能達到足夠的麻醉阻滯平面，鎮(zhèn)痛效果不充分。以布比卡因6．6 mg、芬太尼3．3 μg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)只有6%的產(chǎn)婦手術(shù)期間發(fā)生低血壓［5］，說明小劑量局麻藥并聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥有很好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，且大大能降低減少低血壓的發(fā)生率。本研究采用小劑量重比重布比卡因6 mg聯(lián)合小劑量芬太尼20 μg為蛛網(wǎng)膜下腔用藥，其優(yōu)點有:①能協(xié)同局部麻醉藥的神經(jīng)纖維阻滯與芬太尼脊髓水平阿片受體鎮(zhèn)痛的作用;②局麻藥的用量少;③麻醉充分、速效，且麻醉阻滯平面控制較低，可減少對病人循環(huán)呼吸的影響，特別適用于老年病人的前列腺電切術(shù)的麻醉。

脊麻時坐位操作最方便，且血流動力學(xué)影響明顯輕于側(cè)臥位。本研究采用了坐位和側(cè)臥位實施腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，從結(jié)果表明，側(cè)臥位組麻醉阻滯平面最高達到T4，而坐位組的最高麻醉阻滯平面為T6。在我們的研究中，麻醉后側(cè)臥位組的低血壓發(fā)生比例高于坐位組，側(cè)臥位組心率變化也比坐位組明顯，麻醉中的低血壓與麻醉阻滯平面高低是相吻合的，證明在坐位穿刺時重比重局部麻醉藥在重力的作用下向頭側(cè)擴散較少，可能導(dǎo)致麻醉阻滯平面低于側(cè)臥位組。

綜上所述，小劑量的重比重布比卡因聯(lián)合小劑量芬太尼坐位行腰麻特別適用于前列前電切患者的手術(shù)麻醉。該麻醉方式對血流動力學(xué)的影響較小，大大降低了阻滯平面過高、低血壓和其他不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ 陳治軍，梁玉壽，田玉科．舒芬太尼或芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于老年患者腰麻的效果［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(4):334 －335．

［2］ 辜福賢，李逸波．經(jīng)尿道前列腺電切氣化術(shù)治療前列腺增生800例［J］．西部醫(yī)學(xué)，2011，23(2):320－321．

［3］ 郭善斌，田 悅．0．125%羅哌卡因和0．1%左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較［J］．實用藥物與臨床雜志，2013，16(4):301－304．

［4］ 柳 娟，趙麗丹，張 晴，等．氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(4):317 －319．

［5］ 程華春，吳 紅，劉永飛，等．不同劑量舒芬太尼用于下肢骨折患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的療效［J］．上海醫(yī)學(xué)，2014，37(8):662－665．