李太品 何階清 姚元康 劉 奇

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院骨外一科，銅仁市 554300)

脊柱結(jié)核是最多見的肺外結(jié)核類型，結(jié)核病灶對脊柱結(jié)構的破壞可造成脊柱失穩(wěn)、后凸畸形、脊髓神經(jīng)損傷甚至癱瘓，致殘率較高［1，2］。脊柱結(jié)核手術治療的效果已得到廣泛的認可，在積極使用抗結(jié)核藥物化療的基礎上，病灶清除、植骨融合內(nèi)固定手術已廣泛應用于脊柱結(jié)核臨床治療，但事實上，脊柱結(jié)核的手術方式仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范［3］?，F(xiàn)對我院自2007年2月至2014年5月采取不同手術方式治療的81例胸腰椎結(jié)核患者資料進行對比，比較兩種不同手術方式的優(yōu)缺點及療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取在我科采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術治療且符合手術適應證的81例脊柱結(jié)核患者為研究對象，均以胸腰背部疼痛為首發(fā)癥狀，其中64例有不同程度的乏力、納差、午后低熱、盜汗結(jié)核中毒癥狀，17例伴有不同程度神經(jīng)功能障礙，32例伴有不同程度的后凸畸形，術前均行X線片、CT及MRI檢查示病變椎體破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，臨床診斷為脊柱結(jié)核，術后經(jīng)病理檢查確診。根據(jù)手術方式的情況分為A、B兩組，A組45例均行一期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術;B組36例均行一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，二期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術。A組男31例，女14例;年齡(42．0±16．5)歲。B組男24例，女12 例，年齡(38．0 ±10．8)歲，兩組患者年齡、性別、基本病情等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 術前準備 脊柱結(jié)核行手術治療前，除了常規(guī)的術前準備外，術前交代患者臥床休息，予異煙肼、利福辛、鏈霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星四聯(lián)或五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周，予2周以上營養(yǎng)支持治療，待血沉(紅細胞沉降率)＜60 mm/h，血紅蛋白≥100 g/L，C反應蛋白呈下降趨勢，對于合并較大腰背部寒性膿腫混臺感染且體溫升高者，應先穿刺引流控制混合感染;術前常規(guī)性行脊柱X線片、CT、肺部CT、脊柱MRI檢查，糖尿病、高血壓經(jīng)治療后血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，除外合并活動性肺結(jié)核、HIV感染。

1．3 手術方式

1．3．1 A組采用一期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術。氣管插管全麻滿意后，胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路(T4～T10)，胸腰段(T11～L1)結(jié)核采用經(jīng)胸膜腔外腹膜外胸腹聯(lián)合切口或經(jīng)胸腔腹膜外胸腹聯(lián)合切口，腰椎結(jié)核采取經(jīng)腎切口入路或倒“L”切口腹膜外入路。

1．3．2 B組采用一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術。二期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術治療:一期手術采取經(jīng)后路椎旁間隙入路后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，術后待患者全身情況允許后，二期行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術，二期手術入路方式同A組;兩組病灶清除時均從椎體破壞或膿腫較大一側(cè)進入，清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、肉芽腫、刮除破壞的椎體及椎間盤組織、死骨、干酪樣組織，徹底清除結(jié)核病灶。對伴有脊髓受壓者則需要行椎管內(nèi)減壓，解除脊髓壓迫，對未累及椎管者，椎體后緣可不打開，以免結(jié)核病灶組織進入椎管，可能切除了一部分硬化壁下的反應骨后，直至膿腫壁及周圍病灶區(qū)新鮮滲血，術中使用導尿管伸入膿腔，用雙氧水及生理鹽水進行加壓沖洗，準備好植骨床，適當撐開上下健椎矯正后凸畸形，取自體三面皮質(zhì)髂骨進行支撐植骨，如長節(jié)段缺損可使用鈦網(wǎng)作為植骨材料。然后在上下健椎側(cè)前方安裝脊柱前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定裝置，并進行適度縱向加壓鎖緊，徹底止血后，沖洗傷口并放置引流管，病灶處灑入鏈霉素、異煙肼、利福平各1支，逐層縫合關閉傷口。

1．4 術后處理 術后夾閉引流管2 h后開放，術后待24 h引流量＜50 mL拔除傷口引流管，常規(guī)抗生素預防感染，臥床休息2～4周及佩戴支具保護脊柱制動;繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核藥治療(1～1．5年)，術后半年內(nèi)每個月、半年后每3個月、1年后每6個月、2年后每1年隨訪一次復查1次X線片或CT，并測量后凸角度數(shù)。

1．5 術后觀察指標 ①手術時間、術中輸血量、手術前后血沉、C反應蛋白、并發(fā)癥發(fā)生情況;②影像學觀察指標包括術前、術后Cobb角、植骨融合、內(nèi)置物情況;③術后神經(jīng)功能評級情況;④臨床癥狀，包括結(jié)核的毒性癥狀，疼痛，生活、工作的能力恢復情況。

1．6 統(tǒng)計學分析 采用SPASS 13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(±s)表示，組間采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 效果 隨訪時間6～36個月，平均(17．6±6．2)個月，所有患者術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無結(jié)核復發(fā)、內(nèi)固定失敗、植骨未愈合病例出現(xiàn)。術后有2例并發(fā)氣胸，經(jīng)積極胸腔穿刺抽氣或閉式引流術對癥處理后治愈，術后病理檢查回報均確診為結(jié)核，術后1～3個月結(jié)核中毒癥狀、胸腰背部疼痛癥狀緩解或消失;隨訪過程中有3例慢性竇道形成。

2．2 手術時間和術中輸血量比較 兩組手術時間、術中輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中輸血量比較 (±s)

表1 兩組患者手術時間、術中輸血量比較 (±s)

組別 n 手術時間(min) 術中輸血量(mL)A組45 186．0 ±90．1 850．9 ±400．1 B 組 36 200．1 ±51．7 880．6 ±449．7 t值 0．834 0．314 P值0．391 0．718

2．3 血沉、C反應蛋白比較 兩組患者術后血沉、C反應蛋白均明顯下降，B組下降更為明顯。兩組術后6個月后血沉、C反應蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后6月后血沉、C反應蛋白比較 (±s)

表2 兩組患者術前、術后6月后血沉、C反應蛋白比較 (±s)

組別 n 血沉(mm/h)C反應蛋白(mg/L)術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值A 組 45 50．1 ±30．5 15．3 ±6．2 7．501 0．000 74．0 ±31．3 1＞0．05 ＜0．05 0．562 ＜0．05 5．5 ±5．8 12．328 0．000 B 組 36 42．2 ±20．0 18．2 ±15．0 5．760 0．001 70．5 ±19．9 10．2 ±8．9 16．597 0．000 t值 1．401 1．088 0．582 1．021 P值

2．4 并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合時間比較 A組植骨融合時間(8．4±3．1)個月，B 組植骨融合時間(5．2 ±1．1)個月，A組植骨融合時間長于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=5．897，P=0．001)。術后兩組均無內(nèi)固定失敗，A組并發(fā)竇道形成1例、氣胸2例，B組并發(fā)竇道形成2例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2．220，P=0．143)。

2．5 Cobb角比較 兩組術前、術后6個月 Cobb角比較，術 前 A 組 Cobb 角 (23．5 ± 2．1)°，B 組(25．1 ±1．5)°，術后6 個月 Cobb角 A 組(11．1 ±0．8)°，B 組(5．4±1．6)°，A 組術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2．121、P=0．037)，B 組術前、術后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3．207、P=0．001)，兩組手術方式術后6個月Cobb角度比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2．836，P=0．004)，B組術式在矯正畸形方面明顯優(yōu)于A組術式。

2．6 神經(jīng)功能Frankel分級比較 B組術后Frankle評分E級高于A組。兩組手術方式術前與術后6個月Frankel評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組手術方式之間術后6月Frankle評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=0．374，P=0．704)。見表 3。

表3 兩組手術方式術前、術后6月Frankle評分比較

3 討論

脊柱手術的目的是清除結(jié)核病灶，解除脊髓壓迫，恢復脊柱的穩(wěn)定性，矯正或防止畸形的發(fā)展［4，5］，一期前入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術式是當前脊柱結(jié)核外科治療的常規(guī)選擇，但也存在著一定的爭議［6，7］，爭議的核心內(nèi)容是手術入路、結(jié)核病灶清除術式、內(nèi)固定方式。

有學者認為［6，7］，前路手術不僅可在直視下徹底清除病灶，同時可進行椎管減壓、植骨融合和內(nèi)固定，不破壞脊柱結(jié)核的正常后柱結(jié)構，保留了脊柱結(jié)核僅存的生物力學穩(wěn)定性。但也有學者提出，單純后路術式是一種安全有效、簡便快捷的手術方式，在后凸畸形、矯正、住院費用、住院時間、手術時間以及術中出血量等方面明顯優(yōu)于前后路聯(lián)合術式［7］。Jain等［8］認為，前路撐開的內(nèi)固定操作對于結(jié)核病程較長的患者(3～6個月以上)是很危險的。因為脊柱結(jié)核后凸畸形的生物力學原理在于前方椎體的破壞、塌陷，高度的丟失，從而也使得后方脊髓受到了牽引。如果在矯形的過程中暴力的從前方撐開而不是從后方壓縮，極易對脊髓造成不可逆的損害。

本研究結(jié)果顯示，兩種不同手術方式治療胸腰椎結(jié)核均能獲得較滿意的療效，一期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定組與分期行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定組比較:平均手術時間、平均術中輸血量、術前、術后6個月后血沉、C反應蛋白、術后6個月神經(jīng)功能Frankel分級、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但是術后植骨融合時間后者(一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，二期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術)明顯短于前者(一期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定組)，后者后凸畸形矯正情況優(yōu)于前者。雖然后者采取分期兩次手術的方式，但兩組手術方式的平均手術時間、術中輸血量無明顯差異。筆者認為可能原因如下:①先一期行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術過程中行撐開已矯正后凸畸形，減少了二期手術術中復位矯正畸形手術步驟時間;②行后路內(nèi)固定能有效撐開椎間隙并能很好地維持椎間隙高度，有利于前路進行病灶清除、減壓和植骨，縮短了手術時間，相應也減少了術中輸血量。堅強內(nèi)固定是近年來脊柱結(jié)核外科治療的重要進展，堅強內(nèi)固定能夠矯正畸形和穩(wěn)定脊柱，有利于徹底清除無血運結(jié)核病灶、提高化療效果和縮短化療時間［9］，脊柱穩(wěn)定性重建早期依靠內(nèi)固定、后期為自身植骨融合，術后早期的脊柱穩(wěn)定性為為植骨融合創(chuàng)造了有利條件。本研究通過對兩組不同手方式術后植骨融合時間、術后后凸畸形矯正情況進行對比，發(fā)現(xiàn)分期手術組(一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，二期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術)植骨融合時間、矯正畸形效果優(yōu)于單純前路內(nèi)固定組?？紤]有如下原因:① 使用后路椎弓根固定，三柱固定穩(wěn)定性較好，符合脊柱內(nèi)定的生物力學要求;②后路椎弓根螺釘主要應力作用于椎弓根，椎體結(jié)核病灶常位于椎體前中柱，通常不影響內(nèi)固定的牢固程度。故對于伴有后凸畸形脊柱結(jié)核的手術治療，可優(yōu)先考慮一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，二期前路病灶清除植骨融合、內(nèi)固定術。

綜上所述，在脊柱結(jié)核外科治療過程中，臨床上可根據(jù)不同患者的具體情況選擇合適的手術方式，提高手術效果，降低手術風險。

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