郭睿青844000新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

急性下壁心肌梗死誤診為急性胰腺炎1例的討論

郭睿青
844000新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

目的：急性心肌梗死心與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相似，對于年齡大于45歲的中老年人，要充分考慮各種疾病發(fā)生的可能性，追溯既往病史，對既往無冠心病和上腹痛的患者，即使血淀粉酶輕度增高，也不能僅考慮為胰腺炎，還應(yīng)考慮到心肌梗死的可能，及時檢查心電圖以協(xié)助診斷。

急性胰腺炎；心肌梗死；心電圖

病歷資料

患者，女，58歲，以間斷性上腹部疼痛5個月，加重伴惡心、嘔吐1 d為主訴入院，入院診斷：急性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽結(jié)石，患者住院期間查體：心律83 次/min，律齊，腹軟，上腹部輕度壓痛，右上腹部飽滿，murphy氏征（+）；實驗室檢查：血淀粉酶2 664 U/L；血清肌鈣蛋白0.156 ng/mL；C反應(yīng)蛋白59.94mg/L。腹部超聲診斷：膽囊炎，膽囊內(nèi)中低回聲考慮：沉積物，胰腺外形增大并回聲不均；心臟超聲診斷：三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動脈高壓（輕度），左室舒張功能減低；心電圖診斷（圖1）：竇性心律，急性下壁心肌梗死，肢導(dǎo)低電壓。心電圖示：心率78次/min，PR間期0.128 S，QRS時限0.088 S，QT間期0.422 S，電軸輕度左偏-30°。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST斜型及弓背向上抬高0.05～0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 T波倒置深度0.3～0.5mV。1 d后Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 5、V 6 ST-T出現(xiàn)動態(tài)變化，ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 5、V 6回落，T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 T波倒置深度0.2～0.35 mV。1 d后動態(tài)心電圖出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，短陣發(fā)性房性心動過速。

機理：急性心肌梗死心電圖改變酷似急性胰腺炎發(fā)生的機理，推測與以下幾個方面相關(guān)：急性胰腺炎時：①炎癥滲出物進入腹膜后刺激腹腔神經(jīng)叢，引起包括冠狀動脈的血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、血栓形成和梗死；②胰蛋白酶、彈力蛋白酶等相關(guān)酶類被激活后釋放至血液，直接對心肌造成損害；③可能與兒茶酚胺產(chǎn)生過多有關(guān)，由于疼痛可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺產(chǎn)生過多可致冠狀動脈痙攣；④局部心肌細胞損傷，造成局部暫時性的高血鉀而出現(xiàn)心律失常，如房性早搏、室性早搏等。

圖1 心電圖

討論

該病例特點為患者突發(fā)急性心肌梗死時出現(xiàn)急性胰腺炎的主要癥狀，急性胰腺炎是胰酶被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床表現(xiàn)出上腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，伴以發(fā)熱和血尿等，其常累及胰腺外多臟器功能，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。同時胸痛、胸悶、心肌梗死癥狀往往被消化癥狀掩蓋，尤以與飲食有關(guān)的上腹痛易被誤診。本例患者發(fā)病前3個月曾以急性胰腺炎收治入院，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。本次入院查血淀粉酶增高，有上腹部持續(xù)鈍痛、惡心，其主要原因為臨床癥狀不典型，因而誤診為急性胰腺炎。

胸骨后或心前區(qū)的疼痛多是急性心肌梗死的主要發(fā)生部位，但老年人往往疼痛部位不典型，下壁心梗及心肌病變可引起迷走神經(jīng)對胃腸道和胰腺的刺激，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。發(fā)病前后暴飲暴食也可導(dǎo)致胰腺的淀粉酶一過性升高，心電圖多表現(xiàn)為心動過速、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯等。

因此，年齡45歲以上的中老年人，既往疾病中有無冠心病不能成為診斷的主要依據(jù)，也不可認(rèn)為淀粉酶的升高即為胰腺炎，應(yīng)充分考慮各種疾病的發(fā)生，及時輔助心電圖等診斷。此病例在心肌梗死急性發(fā)作期ST弓背抬高不明顯，也是造成臨床醫(yī)師漏診的原因之一。

D iscussion on acute inferior wallm yocardial infarction m isdiagnosed as acute pancreatitis in 1 cases

Guo Ruiqing
The FirstPeople'sHospitalofKashiArea in Xinjiang844000

Acutemyocardial infarction is similar with the clinicalmanifestations of acute pancreatitis,for the elderly over 45 years of age,to take full account of the possibility of a variety of diseases,retrospective history,in patients with coronary heart disease and upper abdominal pain,even though the blood amylase increased slightly,it can not only consider the pancreatitis, should take into account the possibility ofmyocardial infarction,and timely examination ofECG to help diagnose.

Acute pancreatitis；Myocardial infarction；Electrocardiogram

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.73