股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定板治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

鄭銳孫和炎1

(阜陽市第六人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽236000)

摘要〔〕目的比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)與股骨近端解剖型鎖定板(APFLP)治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折(UIF)的療效。方法選取該院2012年1月至2013年1月收治的高齡UIF患者98例。根據(jù)患者自主意愿選擇治療手段，分為PFNA組及APFLP組，每組49例。對(duì)比兩組患者手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小及術(shù)后引流量均顯著少于APFLP組(均P<0.05)。兩組患者骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、臨床療效優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于APFLP組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA與APFLP治療高齡UIF，可獲得相近臨床療效，但PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，更適用于老年患者。

關(guān)鍵詞〔〕股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定板；不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折；高齡

中圖分類號(hào)〔〕R274.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

第一作者：鄭銳(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科治療方面的研究。

不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折(UIF)為老年人高發(fā)骨折之一，其主要和老年人多合并患有骨質(zhì)疏松相關(guān)。傳統(tǒng)保守療法采取骨牽引或者皮牽引等方式進(jìn)行治療，臨床效果不佳，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及生命安全〔1〕。近年來研究顯示〔2〕，通過手術(shù)方式對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位，并給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能夠起到抵抗肌肉所產(chǎn)生的牽引力，進(jìn)而防止移位和髖內(nèi)翻等發(fā)生，同時(shí)還可以縮短臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。其中股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)與股骨近端解剖型鎖定板(APFLP)兩種內(nèi)固定手術(shù)方式因具有簡便、安全及有效等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于UIF臨床治療中〔3〕。本文旨在對(duì)比PFNA與APFLP治療高齡UIF的臨床療效。

1資料和方法

1.1臨床資料選取我院2012年1月至2013年1月收治的高齡UIF患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)均經(jīng)X線、CT及磁共振成像(MRI)等檢查確診為UIF；(2)年齡均>60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)合并有其他位置骨折；(2)病理型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)開放性骨折。其中男50例，女48例；年齡61～90〔平均(69.6±4.5)〕歲；按照AO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折分型：A22型24例，A23型26例，A31型18例；A32型14例，A33型16例。根據(jù)患者自主意愿選擇治療手段，分為PFNA組及APFLP組，每組49例。其中PFNA組男24例，女25例；年齡63～90〔平均(69.7±4.9)〕歲；A22型11例，A23型14例，A31型8例；A32型7例，A33型9例。APFLP組男26例，女23例；年齡61～89〔平均(69.2±4.1)〕歲；A22型13例，A23型12例，A31型10例；A32型7例，A33型7例。兩組性別、年齡以及骨折分型等方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。且本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.2研究方法所有患者均給予連續(xù)型硬膜外麻醉或者全麻，患者行側(cè)臥位，并進(jìn)行消毒鋪巾。PFNA組：于股骨大轉(zhuǎn)子位置上方約5 cm處行縱向切口，進(jìn)行分離組織，將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置暴露于視野中，并選擇該頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)作進(jìn)釘點(diǎn)。通過C臂X線機(jī)輔助透視下完成牽引復(fù)位，應(yīng)用開孔器于進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行開孔并穿透皮質(zhì)，將球形導(dǎo)針置入。完成擴(kuò)髓之后將合適尺寸的PFNA放入，并運(yùn)用手連接器把PFNA插進(jìn)髓腔內(nèi)。通過C臂X線機(jī)輔助透視確定效果滿意之后，將瞄準(zhǔn)器安裝好。利用瞄準(zhǔn)器在股骨頭頸位置將1顆抗旋螺釘釘入，并在股骨遠(yuǎn)端位置釘入1或2顆橫行鎖釘。然后進(jìn)行沖洗及止血等工作，最后關(guān)閉切口，留置引流管。APFLP組：行外側(cè)切口，位置自股骨頭大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向其遠(yuǎn)端延伸，總長約14 cm。逐層分離切開后，將大轉(zhuǎn)子以及股骨近端暴露出來，并對(duì)移位部分進(jìn)行復(fù)位，選擇克氏針對(duì)骨折位置進(jìn)行臨時(shí)固定。通過C臂X線機(jī)輔助透視，確定骨折位置復(fù)位效果滿意之后，于股骨外側(cè)位置放置1枚APFLP。并于透視情況下進(jìn)行定位，沿股骨頸方向置入3顆導(dǎo)針，測量好深度后沿導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔及攻絲，之后將鎖定螺釘鎖進(jìn)。然后進(jìn)行沖洗及止血等工作，最后關(guān)閉切口，留置引流管。兩組患者于手術(shù)中及術(shù)后3 d均給予抗生素治療，觀察并記錄手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口以及術(shù)后引流等。所有患者均堅(jiān)持隨訪12個(gè)月或以上，并對(duì)其骨折愈合時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥等進(jìn)行記錄。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)情況，骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分情況，臨床療效及并發(fā)癥情況等。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕髖關(guān)節(jié)評(píng)分及臨床療效：根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包含疼痛、功能以及下肢畸形和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)程度等方面，滿分100分。其中90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；低于70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行χ2或t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小以及術(shù)后引流量均顯著少于APFLP組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較兩組患者骨折愈合時(shí)間〔PFNA組(4.06±0.96)個(gè)月，APFLP組(4.15±0.98)個(gè)月〕及髖關(guān)節(jié)評(píng)分〔(92.31±3.84)分vs(90.14±3.72)分〕均無顯著差異(均P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者臨床療效及并發(fā)癥情況對(duì)比兩組臨床療效優(yōu)良率無顯著差異(均P>0.05)。但PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于APFLP組(均P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

與APFLP組比較：1)P<0.05

表2　兩組患者臨床療效及并發(fā)癥情況對(duì)比〔 n(%)， n=49〕

與APFLP組比較：1)P<0.05

3討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間位置極易發(fā)生骨折。因老年患者多合并患有骨質(zhì)疏松等疾病，如不進(jìn)行手術(shù)治療，單純依靠長期臥床使其自愈，易導(dǎo)致心肺功能減退、墜積性肺炎以及壓力性潰瘍等并發(fā)癥〔7〕。因此，臨床對(duì)于高齡UIF患者多給予手術(shù)方式治療，既能夠使患者實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重，并且對(duì)患者髖關(guān)節(jié)位置功能恢復(fù)以及減少并發(fā)癥等方面均起到促進(jìn)作用。臨床手術(shù)固定方式主要包括PFNA及APFLP兩種，對(duì)于高齡UIF患者選取何種手術(shù)方式，目前爭議較大。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA與APFLP治療高齡UIF，可獲得相近的臨床療效，但PFNA具有手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，并能夠降低并發(fā)癥發(fā)生，更適用于老年患者。可能是因?yàn)椋?1)APFLP方式通過應(yīng)用鎖定鋼板達(dá)到重建股骨完整性的效果，并自3個(gè)不同方向向頭頸部釘入3顆鎖定螺釘，進(jìn)而形成一個(gè)三角固定柱，達(dá)到固定效果的同時(shí)又改進(jìn)了單顆拉力螺釘固定易失敗的弊端〔8〕。PFNA是近幾年以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)所研發(fā)的新式內(nèi)固定醫(yī)療器械，其主要包含主釘、螺旋刀片以及遠(yuǎn)端鎖定等〔9〕。其通過應(yīng)用頭頸部抗旋螺釘而更加適用于治療不穩(wěn)定類型轉(zhuǎn)子間骨折，且具有符合人體股骨近端位置解剖學(xué)以及生物力學(xué)各項(xiàng)要求的優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究證實(shí)，APFLP及PFNA均可有效治療UIF，且本研究結(jié)果與Cankaya等〔10〕研究一致。(2)APFLP具有手術(shù)切口大、時(shí)間長以及術(shù)中出血較多等缺點(diǎn)，術(shù)后還需要長時(shí)間臥床，將其用于治療高齡UIF患者，其術(shù)后內(nèi)固定效果不佳，易引發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥〔11〕。而PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)所需時(shí)間短，且出血量較少，術(shù)后可及早下床。因老年人身體整體素質(zhì)較低，耐受力較差，因此PFNA對(duì)于高齡UIF治療具有顯著優(yōu)勢。本研究符合汪陽等〔12〕報(bào)道。(3)PFNA運(yùn)用螺旋刀片，使頭頸骨折位置碎片的旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象得到控制，并有效預(yù)防出現(xiàn)螺釘松動(dòng)以及鎖定退出等現(xiàn)象，有效抵抗切割力，增加抗旋轉(zhuǎn)以及預(yù)防內(nèi)翻畸形等效果。特別是對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者來講，PFNA通過中心固定方式，使力臂得到內(nèi)移，既加強(qiáng)內(nèi)固定效果，又降低股骨頭切割方面并發(fā)癥發(fā)生率。因此，PFNA治療方式更適合高齡UIF患者，其可極大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者功能恢復(fù)。本研究與李鯨軍等〔13〕的研究結(jié)果相一致。

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〔2014-04-19修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)