綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年髖膝關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果

王志松

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林吉林132000)

摘要〔〕目的探討綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年髖膝關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預(yù)防效果。方法選取2011年2月至2013年4月該院收治的行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者102例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各51例。對(duì)照組行常規(guī)術(shù)后處理；觀察組在此基礎(chǔ)上由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)比兩組患者各療效相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后3 d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管，兩組患者傷口總引流量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d時(shí)D-二聚體陽(yáng)性率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)致死性肺栓塞及栓塞后綜合征，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后第10個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論老年髖膝關(guān)節(jié)置換后DVT發(fā)生率較高，綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)DVT具有明顯的預(yù)防效果，同時(shí)還可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞〔〕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；綜合康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R684〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省教育廳“十一五”科研項(xiàng)目(No.20110126)

第一作者：王志松(1966-)，女，副主任護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理研究。

下肢深靜脈血栓形成(DVT)為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，且多數(shù)發(fā)病初期癥狀不明顯，但具有嚴(yán)重危害性，其中1%～3%可引起致死性肺栓塞，遠(yuǎn)期可引發(fā)下肢靜脈栓塞綜合征，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響〔1〕。老年患者由于常合并多種DVT易感因素，因此髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采取積極的預(yù)防措施具體重要意義〔2〕。本文旨在探討綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年患者術(shù)后DVT的預(yù)防效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2013年4月本院收治的行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，由于股骨頭缺血性壞死或骨性關(guān)節(jié)炎接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；無(wú)凝血功能障礙和手術(shù)外傷史，術(shù)前2個(gè)月無(wú)下肢靜脈血栓及肺栓塞史，術(shù)前進(jìn)行超聲檢查排除雙側(cè)下肢DVT；得到隨訪且有完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：行關(guān)節(jié)翻修術(shù)，有血栓家族史的患者。入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男30例，女21例，年齡60～81〔平均(68.41±7.42)〕歲，體重55～78 kg，平均(67.23±9.27)kg；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24例。對(duì)照組男29例，女22例，年齡60～79〔平均(67.69±6.27)〕歲，體重54～80 kg，平均(69.34±10.55)kg；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)23例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)方式構(gòu)成之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法手術(shù)均由同一名資深醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一的髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，術(shù)后均不給予止血藥。對(duì)照組行常規(guī)術(shù)后處理。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：根據(jù)患者具體下肢尺寸給予長(zhǎng)筒型彈力襪固定；日常提醒患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)；指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行雙側(cè)足踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，5次/d，20～30 min/次；患者于三餐和睡覺(jué)前進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次連續(xù)收縮10 s，共反復(fù)30次；患者于術(shù)后早期下地扶拐零負(fù)重行走，4 w后進(jìn)行部分負(fù)重行走；選用間歇式充氣加壓裝置，根據(jù)患者個(gè)人耐受能力選取不同的壓力等級(jí)，從手術(shù)兩側(cè)肢體開(kāi)始使用，術(shù)后第1天需持續(xù)使用24 h，之后每日總使用時(shí)間>8 h，到術(shù)后第10天為止。

1.3療效觀察術(shù)后患者傷口處常規(guī)留置引流管，觀察傷口負(fù)壓引流液總量，根據(jù)引流量在術(shù)后第2～3天時(shí)將負(fù)壓引流管拔除。觀察患者術(shù)后每日雙下肢情況，包括是否疼痛、腫脹，淺靜脈是否擴(kuò)張，腓腸肌壓迫和被動(dòng)牽拉試驗(yàn)結(jié)果等。術(shù)后第3、7天分別抽血檢測(cè)D-二聚體水平，結(jié)果若高出正常上限2倍以上則可確定為D-二聚體呈陽(yáng)性。術(shù)后第3、7天分別超聲檢查兩組患者接受手術(shù)肢的深靜脈DVT情況，根據(jù)下肢血栓的部位分為周?chē)?腘靜脈下方血栓)、中央型(腘靜脈及其上方血栓)、混合型血栓(全下肢深靜脈血栓)。

1.4術(shù)后隨訪患者出院后前3個(gè)月每半個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診隨訪，3～6個(gè)月每1個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診隨訪。在術(shù)后10個(gè)月時(shí)使用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院制定的膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表(HSS)評(píng)定患者的膝關(guān)節(jié)功能，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評(píng)定量表(Harris)。

2結(jié)果

術(shù)后3 d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管，兩組患者傷口總引流量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d時(shí)D-二聚體體陽(yáng)性率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組7例患者發(fā)生DVT，均為周?chē)脱?，無(wú)明顯臨床癥狀，未給予治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均未發(fā)生DVT；其中3例發(fā)生于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，4例發(fā)生于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。觀察組17例患者發(fā)生DVT，其中周?chē)脱?例，中央型血栓5例，混合型血栓6例，9例患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛，每日皮下注射肝素1次，治療7 d后癥狀均完全消失，8例無(wú)明顯臨床癥狀，未給予治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均未發(fā)生DVT；其中11例發(fā)生于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，6例發(fā)生于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。兩組患者均未出現(xiàn)致死性肺栓塞及栓塞后綜合征，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)異位骨化，傷口缺血性感染壞死；假體術(shù)中檢查顯示穩(wěn)定，術(shù)后X線顯示置入位置較佳，復(fù)查未發(fā)生骨折、移動(dòng)等；觀察組患者術(shù)后第10個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后各療效相關(guān)指標(biāo)對(duì)比( ± s, n=51)

3討論

依據(jù)目前使用的外科患者DVT危險(xiǎn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者多數(shù)處于極高危險(xiǎn)狀態(tài)，術(shù)后DVT的發(fā)生率為45%～65%，肺栓塞的總發(fā)生率為15%～35%〔3〕。此外有研究〔4〕顯示，年齡>65歲為膝關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生DVT的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT形成應(yīng)引起臨床高度重視。血流緩慢、血管壁受損為血栓形成的主要因素，老年患者由于多合并有腫瘤、血管等慢性疾病，手術(shù)后由于疼痛導(dǎo)致較少的肢體活動(dòng)，或由于恐懼感在關(guān)節(jié)置換術(shù)后不敢進(jìn)行鍛煉，更易形成DVT〔5〕。目前臨床對(duì)下肢靜脈血栓主要采取積極預(yù)防，具體包括基礎(chǔ)、機(jī)械、藥物三種措施〔6〕。其中藥物預(yù)防具有便于操作，同時(shí)也提升了患者術(shù)后出血的概率，因此對(duì)老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；機(jī)械預(yù)防不易引起術(shù)后出血等并發(fā)癥，但具體效果仍不確定?？祻?fù)治療理論認(rèn)為人體下肢靜脈回流主要依靠肌肉泵作用、正常靜脈瓣功能、胸腔負(fù)壓吸引，患者在術(shù)后肢體的活動(dòng)有利于下肢靜脈回流，進(jìn)而可預(yù)防下肢DVT的形成。

綜合康復(fù)訓(xùn)練主要由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后大角度的被動(dòng)鍛煉，以及術(shù)后早期股四頭肌、足踝等主動(dòng)功能鍛煉。本研究提示術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防老年患者DVT的形成，同時(shí)能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

根據(jù)以上研究結(jié)果并結(jié)合日常工作經(jīng)驗(yàn)，在老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療中應(yīng)當(dāng)注意以下：(1)應(yīng)盡早開(kāi)始預(yù)防DVT；由于多數(shù)血栓的生成主要集中于術(shù)后1 d內(nèi)，且超過(guò)80%的血栓發(fā)生在腓腸肌靜脈中，因此在患者手術(shù)結(jié)束當(dāng)時(shí)就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始功能鍛煉，早期主要以足底靜脈泵壓力治療等被動(dòng)鍛煉為主。(2)手術(shù)麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛；由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)應(yīng)選用短期有效的麻醉方式，多采用連續(xù)性硬膜外麻醉；患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中需要持續(xù)性鎮(zhèn)痛，早期可使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3 d后可服用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。(3)術(shù)后使用彈力襪；患者術(shù)后穿彈力襪行走可促進(jìn)小腿腓腸肌的血液循環(huán)，減輕腫脹，還可起到一定的鎮(zhèn)痛效果，提高生活質(zhì)量。

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〔2013-11-27修回〕

(編輯袁左鳴)