楊岑，彭澎，于昕，劉玉婷，郎景和，史宏暉

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730）

腹腔妊娠發(fā)生率極低，可危及孕婦生命。早期診斷關系著患者的預后。本文報道1 例患者停經(jīng)9周明確診斷為腹腔妊娠，伴有胎心搏動，使用甲氨蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射后69dβ-HCG 降至正常，治療后10月余正常妊娠，并結合文獻對腹腔異位妊娠的診斷和治療進行探討。

病例資料

患者，女，29歲，孕1產(chǎn)0。因停經(jīng)9＋4周，陰道出血伴腹痛10d，B 超提示腹腔妊娠1d后于2014年3月10日于我院門診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)33d自測尿妊娠試驗陽性。停經(jīng)8＋1周起無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道出血，色深紅色，淋漓不盡。停經(jīng)8＋4周測β-HCG 33 420U／L。停經(jīng)8＋6周無明顯誘因出現(xiàn)臍周痙攣樣疼痛并向左上腹及下腹放射，持續(xù)1h后自行緩解。β-HCG 水平持續(xù)升高，停經(jīng)9＋1周測β-HCG 44 340U／L。停經(jīng)9＋4周經(jīng)腹部B超顯示：子宮內(nèi)膜厚度1.4cm，宮腔及雙側附件未見明確囊實性包塊，盆腔未見液性游離暗區(qū)，左側腹部平臍處可見孕囊樣回聲，大小2.3cm×1.8cm×1.9cm，內(nèi)可見胎芽，長度2cm，可見胎心搏動（圖1）。入院體格檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查見陰道內(nèi)少量暗紅色血液流出，子宮前位、正常大小、質(zhì)軟、活動可、無壓痛，雙側附件區(qū)未觸及包塊，無壓痛?；颊呱砀?60cm，體重51kg。實驗室檢查：血紅蛋白126g／L，肝腎功能正常。停經(jīng)9＋5周核磁共振（MRI）提示：平臍水平左側腹腔內(nèi)可見似妊娠囊組織2.9cm×2.6cm（圖2），β-HCG水平72 448 U／L，孕酮水平76.08nmol／L。腹腔妊娠診斷明確，在充分急診手術準備下，嘗試予MTX（0.1g／支，江蘇恒瑞）80mg肌注。首次肌注MTX 后第6天（D6），左側下腹部絞痛1次，其他生命體征平穩(wěn)，B 超檢查示胎心搏動消失，查血β-HCG 水 平70 788 U／L。D8 查 血β-HCG 水 平73 191U／L，第2次注射MTX 80mg；D21β-HCG水平23 924 U／L，第3 次肌注MTX 80 mg；D69 β-HCG水平下降至3.2U／L，之后β-HCG 水平穩(wěn)定（圖3），肝腎功能正常，無明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。治療半年后復查MRI及B 超提示妊娠殘留物體積明顯減小（圖4），治療后10月余患者正常妊娠。

圖3 MTX 治療過程中β-HCG 下降曲線

圖4 MTX 治療半年后復查MRI提示病灶明顯減少

圖1 停經(jīng)9＋4周B超提示腹腔妊娠囊

圖2 MRI示平臍水平左側腹腔內(nèi)可見妊娠囊組織（2.9cm×2.6cm）

討 論

腹腔妊娠是指妊娠囊位于輸卵管、卵巢以及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的一種異位妊娠，臨床罕見，發(fā)生率約為10.9／10萬，占異位妊娠的9.2‰［1］。Studdiford等［2］于1944年提出了腹腔妊娠的診斷標準：（1）輸卵管、卵巢無異常；（2）不存在子宮腹膜瘺；（3）妊娠組織存在于腹腔內(nèi)。約1／4的腹腔妊娠發(fā)生于子宮周圍的間隙（最常見于子宮直腸窩），亦可發(fā)生于其他腹腔內(nèi)間隙及盆腹腔器官表面［3］。

腹腔妊娠的典型臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，都表現(xiàn)為下腹痛、停經(jīng)及陰道流血［4-6］。當妊娠囊種植于胃腸道系膜表面時，可出現(xiàn)胃腸刺激及梗阻表現(xiàn)，也可有早飽、惡心、嘔吐、腹瀉、直腸出血及便秘等癥狀［7］。孕周小時體檢一般無陽性發(fā)現(xiàn)，孕周較大時腹壁可觸及包塊及胎兒肢體，且胎兒與子宮分離［4-6］。

腹腔妊娠雖然臨床少見，但其死亡率約為輸卵管妊娠的8倍［8］，最常見的死亡原因為腹腔內(nèi)出血及胎兒腹腔內(nèi)死亡后引起感染。早期診斷及治療可顯著改善患者預后。但是腹腔妊娠的診斷相對困難，臨床上往往是因腹腔內(nèi)出血探查偶然發(fā)現(xiàn)。腹腔妊娠的診斷主要依賴于超聲檢查，經(jīng)驗不同的超聲醫(yī)師診斷腹腔妊娠的敏感度為50%～90%不等［8-10］，孕周越小則檢查陽性率越低，且其早期診斷與妊娠部位相關，盆腔異位妊娠囊相對易于發(fā)現(xiàn)，但也容易與普通異位妊娠混淆。本例患者妊娠囊位于臍旁，超聲檢查極易漏診，而盆腔多次檢查亦無妊娠囊及腫物發(fā)現(xiàn)，考慮特殊部位異位妊娠的可能，遂擴大檢查范圍至整個腹部后發(fā)現(xiàn)孕囊。與超聲檢查比較，MRI對盆腹腔的檢查更加全面，更易于發(fā)現(xiàn)異位妊娠囊，兩種輔助檢查手段相結合，能提高腹腔妊娠的術前診斷率。腹腔鏡檢查是腹腔妊娠診斷的金標準，尤其對于懷疑腹腔內(nèi)出血導致生命體征不穩(wěn)定的患者。

Aaron等［3］綜述了自1965年至2009年8月之間報道的早期腹腔妊娠225例，其中87.8%的患者接受手術治療，其主要原因是大部分的腹腔妊娠在術中確診。但手術治療術中出血量多，不同部位腹腔妊娠的術中平均出血量為1 450ml，25%的患者接受了輸血。腹腔妊娠與普通異位妊娠相比，手術難度更大、出血更多、妊娠物附著部位臟器損傷更常見。

隨著診斷技術的提高，早期腹腔妊娠的非手術診斷率升高，使保守治療成為可能。Aaron等［3］報道腹腔妊娠的保守治療成功率約50%。與輸卵管妊娠相同，常用的保守治療方法為MTX 肌肉內(nèi)注射、MTX 局部用藥、氯化鉀胎心內(nèi)注射或以上方法聯(lián)合。血清β-HCG 水平可以反映滋養(yǎng)層細胞活性，因此往往用于預測輸卵管妊娠MTX 保守治療的成功性［11］。許多研究表明在輸卵管妊娠的治療中，β-HCG 大于2 000U／L，妊娠囊直徑大于3.4cm 時，妊娠囊破裂風險增加，患者接受手術治療的概率增加［12-13］。然 而，Shippey 等［14］曾 用 胎 囊 內(nèi)MTX 聯(lián)合胎心內(nèi)氯化鉀注射并多次反復肌肉內(nèi)MTX 注射保守治療肝右葉腹腔妊娠，該例患者治療前β-HCG 89 927U／L，治療后70d余β-HCG 降至正常，1年后復查肝臟MRI未提示異常；Crespo等［15］曾用單次胎囊內(nèi)MTX 注射及單次MTX 肌肉內(nèi)注射成功保守治療子宮直腸窩腹腔妊娠，患者治療前β-HCG 28 810U／L，治療周期后β-HCG 降至正常。這些個案的報道提示，血清β-HCG 水平不能很好地預測腹腔妊娠保守治療的有效性，保守治療的成功性可能與妊娠囊附著部位有關，以上兩例保守治療成功可能與肝臟及直腸窩處適宜行MTX 局部治療相關。因腹腔妊娠相對少見，目前尚無預測保守治療成功與否的金指標。在治療過程中，應嚴密監(jiān)測患者的生命體征、血紅蛋白水平及β-HCG 水平的下降情況，及時調(diào)整治療方案，必要時行急診手術。

本例患者MRI檢查提示妊娠囊位于左側腹部平臍，考慮妊娠囊種植降結腸表面或系膜，有胎心搏動，β-HCG 水平進行性升高，提示妊娠囊血運充分，因此手術導致大出血及損傷鄰近臟器的風險較大，嘗試保守治療，待胚胎死亡、β-HCG 水平下降、胚胎著床部位血運減少后再視需要決定是否進行手術，同時做好胎盤部位滋養(yǎng)層細胞壞死導致內(nèi)出血的手術準備?？紤]妊娠囊種植于腸管表面，行胎心內(nèi)注射氯化鉀或胎囊內(nèi)MTX 介入治療難度大，因此嘗試行MTX肌肉內(nèi)注射。首次MTX 肌肉注射后，胚胎死亡，但β-HCG 輕度上升，考慮為滋養(yǎng)層細胞壞死使β-HCG 釋放至血液循環(huán)中?；颊哂谐掷m(xù)性腹痛，但生命體征平穩(wěn)，推測與滋養(yǎng)層細胞壞死出血、局部血腫刺激腸管及腹膜有關，未予手術，但予以嚴密觀察。再次MTX 注射治療后，β-HCG 下 降 迅 速。第3 次MTX 注 射 后，β-HCG 進行性下降至正常，半年后復查MRI示病灶明顯減小，妊娠殘留物直徑約1cm?；颊咧委熀?0月余正常妊娠。

在本例患者的治療過程中，嚴密觀察有無腹痛及生命體征改變，并分析其原因，通過監(jiān)測血β-HCG 水平動態(tài)變化，嚴密監(jiān)視異位妊娠囊破裂導致腹腔內(nèi)大出血的可能性。B超提示胎心消失提示胚胎死亡，β-HCG 水平進行性下降提示滋養(yǎng)層細胞壞死，治療有效。

綜上所述，B 超醫(yī)師對于β-HCG（＋），宮腔及雙側附件區(qū)均未見明顯孕囊的情況，應加大檢查范圍，以便早期診斷特殊部位的異位妊娠，早期干預，避免急診手術。由于腹腔妊娠發(fā)病率低，尚無預測保守治療成功與否的金指標，在患者生命體征平穩(wěn)、具備急診手術的條件下，可嘗試保守治療，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案。根據(jù)妊娠囊附著部位的不同，選擇不同的保守治療方案。本例患者治療前β-HCG 水平72 448 U／L，為文獻報道的單用MTX 肌肉注射治療異位妊娠成功的最高水平?；颊咴谑状蜯TX 治療后出現(xiàn)腹痛，β-HCG 水平下降緩慢，處于平臺期，考慮滋養(yǎng)層細胞壞死物刺激腸管可能性大，嚴密監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)嘗試MTX 治療。若患者有生育要求，β-HCG 降至正常范圍內(nèi)可嘗試受孕，不必等待至病灶完全消失。本例患者β-HCG 水平降至正常后10月余正常妊娠。

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