姚秋萍，王麗萍，方春霞，張紅霞，江楠，常永富

（浙江省嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，嘉興 314000）

近年來，隨著凍融胚胎移植（FET）技術(shù)的發(fā)展，促排卵周期中剩余的可用胚胎，以及為了避免卵巢過度刺激綜合征發(fā)生實(shí)施全胚冷凍的胚胎得以冷凍保存并用于再次解凍移植，增加了促排卵周期的累計(jì)妊娠率。FET 常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有自然周期方案和人工周期方案。月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者常采用自然周期方案進(jìn)行FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備。但有文獻(xiàn)報(bào)道月經(jīng)規(guī)律的女性中約11.2%發(fā)生卵泡未破裂黃素化（LUF）［1］。LUF 是指卵泡生長(zhǎng)到一定時(shí)期不排卵，出現(xiàn)卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞發(fā)生黃素化的現(xiàn)象。LUF患者黃體期雌激素和孕酮（P）水平顯著降低［2］。擬行FET 的患者出現(xiàn)LUF是否取消移植，觀點(diǎn)不一。本文回顧性分析69個(gè)LUF 周期和同期578個(gè)正常自然排卵周期的臨床資料，比較兩組FET 臨床結(jié)局有無差異，探討LUF對(duì)FET 結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選擇2010年1月至2014年4月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用自然周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的647個(gè)FET周期，其中LUF周期69個(gè)（LUF 組），同期正常自然排卵周期578個(gè)（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：因輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素及其他因素導(dǎo)致不育，月經(jīng)周期正常（25～35d），年齡＜40歲的患者。排除子宮內(nèi)膜息肉、排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜7.5mm者。所有患者均未應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵，為了保證對(duì)照研究的可比性，兩組患者移植日開始給予相同的黃體支持，黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥）20mg肌肉注射，1次／d，加地屈孕酮片（雅培，荷蘭）10mg口服，2次／d。

二、研究方法

1.卵泡監(jiān)測(cè)及胚胎移植：月經(jīng)第10 天開始B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14mm 時(shí)，每日上午B超監(jiān)測(cè)排卵，并于9～10點(diǎn)取空腹靜脈血檢測(cè)血清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、P水平，以預(yù)測(cè)排卵時(shí)間。排卵后或出現(xiàn)LUF后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血清P水平，P≥10nmol／L的第1天（稱P上升日）決定胚胎移植日期（又稱胚胎移植決定日）。因前一次取卵周期冷凍的胚胎有第2天（D2）和D3胚胎，因此P上升日后的第1 天移植D2卵裂期胚胎；P上升日后的第2天移植D3卵裂期胚胎（D2和D3胚胎比例詳見后文）。

2.LUF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：B 超監(jiān)測(cè)見正常卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)展到直徑20mm 左右仍不破裂而出現(xiàn)：（1）優(yōu)勢(shì)卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內(nèi)部回聲逐漸增強(qiáng)，2～4d后卵泡內(nèi)出現(xiàn)大量光點(diǎn)；（2）卵泡體積迅速增大至30～50 mm 或更大，內(nèi)部有網(wǎng)狀強(qiáng)回聲，甚至呈囊實(shí)性，血清P＞9.5nmol／L［3］。

3.胚胎凍融方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用玻璃化快速冷凍法或程序慢速冷凍法，冷凍方案及冷凍試劑的選擇、冷凍過程均按本中心常規(guī)進(jìn)行。按照之前的文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［4］結(jié)合本中心實(shí)際情況，復(fù)蘇后的胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)，卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透亮，碎片＜5%；Ⅱ級(jí)，卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，有或無胞漿顆?，F(xiàn)象，碎片＜20%；Ⅲ級(jí)，卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規(guī)則，胞漿有顆粒現(xiàn)象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級(jí)，卵裂球嚴(yán)重不均勻或形狀嚴(yán)重不規(guī)則，胞漿有顆?，F(xiàn)象，碎片＞50%。第2天細(xì)胞數(shù)≥4個(gè)，第3天細(xì)胞數(shù)≥6個(gè)，形態(tài)評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的胚胎，視為優(yōu)質(zhì)胚胎［5］。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察兩組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植決定日P水平及上升值、胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率等。移植后28～30d行B 超檢查提示宮腔內(nèi)孕囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠；孕28周前妊娠終止者為流產(chǎn)，早期流產(chǎn)物中需見絨毛組織。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的基本情況及前一次促排卵周期資料比較

兩組患者年齡、不育年限、不育原因（輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素及其他因素所占比例及原發(fā)性不育患者比例）比較，無顯著性差異（P＞0.05）；前一促排卵周期所用促排卵方案、卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）比例、Gn天數(shù)、Gn總量、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、獲卵數(shù)、2PN 受精率、可用胚胎數(shù)（前一周期新鮮胚胎移植數(shù)＋冷凍胚胎數(shù)）、胚胎凍存方法等比較，亦無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、兩組患者ET 情況、妊娠結(jié)局比較

兩組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、移植D2／D3胚胎周期數(shù)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。LUF 組移植決定日P 水平［（13.99±4.26）nmol／L］顯著低于對(duì)照組［（15.15±4.20）nmol／L］，且LUF 組移植決定日P 水平與前1日的差值即P 上升值［（6.07±2.71）nmol／L］也顯著低于對(duì)照組［（8.57±2.71）nmol／L］（P ＜0.05）。LUF 組胚胎種植率、臨床妊娠率分別為11.56%和18.84%，顯著低于對(duì)照組的22.85%和35.99%（P＜0.05）。兩組的流產(chǎn)率及持續(xù)妊娠率比較，無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者基本情況及前一次促排卵周期資料比較［（±s），n（%）］

表1 兩組患者基本情況及前一次促排卵周期資料比較［（±s），n（%）］

組 別 周期數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年）采用長(zhǎng)方案 采用短方案 其他方案LUF組 69 29.65±3.96 3.87±3.35 42（60.87） 26（37.68） 1（1.45）對(duì)照組 578 29.65±3.86 3.72±2.80 387（66.96） 183（31.66） 8（1.38）組 別 周期數(shù) 采用ICSI Gn天數(shù)（d） Gn總量（U） 基礎(chǔ)FSH（U／L） 獲卵數(shù)（枚）LUF組 69 18（26.09） 9.65±1.56 1 948.9±723.7 5.71±1.66 16.93±9.2 4對(duì)照組 578 191（33.04） 9.52±1.61 2 026.5±822.0 5.45±1.31 15.92±6.82組 別 周期數(shù) 2PN 受精率 可用胚胎數(shù)（枚）程序化冷凍 玻璃化冷凍LUF組 69 714／1 111（64.27） 8.74±4.15 44（63.8） 25（36.2）對(duì)照組 578 5 704／8 717（65.44） 8.22±3.76 374（64.7） 204（35.3）

表2 兩組患者ET 情況及臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表2 兩組患者ET 情況及臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別 周期數(shù) 移植決定日P（nmol／L）P上升值（nmol／L）移植日子宮內(nèi)膜厚度（mm）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（枚）平均移植胚胎數(shù)（枚）LUF組 69 13.99±4.26＊ 6.07±2.71＊9.77±1.78 1.32±0.67 2.13±0.48對(duì)照組 578 15.15±4.20 8.57±2.71 10.28±4.25 1.36±0.76 2.06±0.41組別 周期數(shù) 移植D3胚胎周期數(shù)胚胎種植率妊娠率 流產(chǎn)率 持續(xù)臨床妊娠率LUF組 69 64（92.75） 18／147（11.56）＊ 13／69（18.84）＊ 2／13（15.38） 11／13（84.62）對(duì)照組 578 526（91.00） 271／1 186（22.85） 208／578（35.99） 24／208（11.54） 184／208（88.46）

討 論

FET 治療結(jié)局受多種因素影響，包括胚胎質(zhì)量、胚胎種植與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性及子宮內(nèi)膜容受性等。FET 周期內(nèi)膜準(zhǔn)備常用方案有自然周期、激素替代周期和促排卵周期，有文獻(xiàn)報(bào)道各種不同方案之間，臨床妊娠率、活產(chǎn)率比較并無顯著性差異［6］。因自然周期符合胚胎著床的生理要求，且簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，因此對(duì)于擬行FET、排卵正常的患者多選擇自然周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。然而，自然周期中，發(fā)生LUF者并不少見。LUF 發(fā)生的內(nèi)分泌機(jī)制可能與LH 峰水平不足或LH 上升緩慢有關(guān)，繼而導(dǎo)致排卵異常、顆粒細(xì)胞上LH 受體表達(dá)異常、卵泡液中前列腺素減少等有關(guān)［7］。發(fā)生LUF 的患者往往黃體期短，表現(xiàn)為黃體功能不足，孕激素水平低［8］。正常月經(jīng)周期中，排卵后P 水平迅速增加，于LH 峰后8d左右達(dá)到高峰，黃體期P使子宮內(nèi)膜上皮向分泌期轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)許多著床相關(guān)基因在著床期的子宮內(nèi)膜表達(dá)，子宮腔上皮出現(xiàn)大量胞飲突，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性增強(qiáng)、著床窗開放［9］。著床窗的特定期間，子宮內(nèi)膜在雌、孕激素作用下發(fā)生一系列與胚胎發(fā)育同步的、有利于胚胎著床的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，對(duì)胚胎具有容受性，使胚胎順利著床。適當(dāng)濃度的P 水平對(duì)胚胎著床至關(guān)重要。如孕激素水平過低、黃體功能不足、內(nèi)膜發(fā)育滯后等均會(huì)影響胚胎著床和妊娠維持，導(dǎo)致流產(chǎn)甚至不孕。

發(fā)生LUF的患者因其P 水平低、黃體功能不全，理論上可能對(duì)FET 臨床結(jié)局不利，臨床上對(duì)于發(fā)生LUF的患者是否需要取消FET 仍然存在爭(zhēng)議。Xu等［10］的研究報(bào)道，LUF 組種植窗口期（LH峰后第7～11天）血清P水平顯著低于正常排卵組，子宮內(nèi)膜的雌激素受體和孕激素受體表達(dá)升高，整合素ανβ3表達(dá)降低，影響子宮內(nèi)膜的分泌功能、蛻膜化及基質(zhì)降解，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，從而影響胚胎著床。故有些生殖中心在自然周期擬行FET時(shí)對(duì)發(fā)生LUF 的患者，取消移植［11-12］。而Wang等［3］對(duì)144例LUF患者的FET 周期進(jìn)行研究，與同期866例正常排卵患者相比，兩組的胚胎種植率、臨床妊娠率等臨床結(jié)局比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為L(zhǎng)UF周期并不影響臨床結(jié)局；該研究中，所有患者接受相同的黃體支持，自FET 日開始，每日給予黃體酮20mg。此后他們?cè)?010年的另一項(xiàng)研究［13］中，對(duì)LUF 周期比排卵周期提前1d開始并加強(qiáng)了黃體支持，使得移植日P 水平高于排卵組（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），同樣獲得相似的妊娠率。余蘭等［14］的研究顯示LUF 患者在明確的LH 峰監(jiān)測(cè)下，于尿LH 峰下降日給予黃體酮進(jìn)行黃體支持，2～3d后行FET，其臨床妊娠率與自然排卵周期相似。

有文獻(xiàn)報(bào)道自然周期FET 是否使用黃體支持，臨床妊娠率并無顯著性差異［15］。同樣，Eftekhar等［16］研究認(rèn)為黃體支持對(duì)自然周期FET 臨床妊娠率無影響。亦有研究表明對(duì)于子宮內(nèi)膜正常患者，黃體期僅需少量的雌激素和孕激素即可滿足生殖需要［17］。基于上述關(guān)于自然周期黃體支持的報(bào)道及Wang等［3］研究的結(jié)果，本研究對(duì)LUF組與對(duì)照組自移植日采用相同的黃體支持，使兩組的臨床結(jié)局更具可比性，以探討P 低于正常排卵組的LUF 患者FET 妊娠率是否降低。本研究中，兩組患者年齡、不育年限，以及前一次取卵周期的相關(guān)臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均未采用HCG 誘發(fā)排卵，F(xiàn)ET 周期中內(nèi)膜厚度及移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)亦無顯著性差異。通過B超監(jiān)測(cè)排卵和血清P水平檢測(cè)，以排卵后或出現(xiàn)LUF 后P≥10nmol／L 的第1 天決定胚胎移植日，P上升日后第1天移植D2卵裂期胚胎，P上升日后第2天移植D3卵裂期胚胎。對(duì)于LUF組，根據(jù)LUF 定義，以P 上升日決定FET 日比監(jiān)測(cè)LH 峰更合理。最近，Dong等［18］研究顯示以監(jiān)測(cè)P上升結(jié)合B超檢查，相比單純B超監(jiān)測(cè)排卵日來確定自然周期FET 日，前者有更高的臨床妊娠率，說明P測(cè)定對(duì)決定FET 時(shí)機(jī)有顯著的臨床意義。LUF 組移植決定日P 水平為（13.99±4.26）nmol／L，比 前1 日P 上 升 幅 度 為（6.07±2.71）nmol／L，顯著低于對(duì)照組，表明P分泌不足，且上升幅度不夠。低水平的P不利于胚胎著床，因而胚胎著床率和臨床妊娠率低。有研究表明FET 后妊娠組移植日P水平高于未孕組，移植后4d未妊娠組和妊娠結(jié)局不良組P水平低于宮內(nèi)活胎組，移植日P 水平對(duì)FET 子宮內(nèi)膜容受性有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［19］。黃曉卉等［20］比較自然周期FET 妊娠組與未妊娠組，發(fā)現(xiàn)妊娠組的移植第4日血清P水平與移植日的差值顯著高于未孕組，認(rèn)為體內(nèi)有一定上升水平的P是胚胎著床的必需條件。本研究LUF 組胚胎種植率和妊娠率分別為11.56%、18.84%，顯著低于對(duì)照組的22.85%、35.99%，與上述研究一致，LUF組血清P 水平低，使FET 妊娠率降低，因此建議LUF周期取消FET。

綜上所述，LUF周期P水平低，上升幅度低，導(dǎo)致FET 胚胎種植率和妊娠率降低。擬自然周期行FET 的患者，如出現(xiàn)LUF，建議取消周期。是否可通過加強(qiáng)黃體支持來提高LUF 患者的妊娠率，尚需進(jìn)一步的研究探討。

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