腦外傷失認(rèn)患者72例康復(fù)訓(xùn)練效果分析

陳緒江黃平強(qiáng)

湖北陽(yáng)新縣人民醫(yī)院陽(yáng)新435200

【摘要】目的分析康復(fù)訓(xùn)練治療腦外傷失認(rèn)的臨床療效，并探討最佳康復(fù)治療時(shí)間，以指導(dǎo)臨床治療。方法72例腦外傷后失認(rèn)患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，均行5個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練。觀察組于病情穩(wěn)定3 d后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組于病情穩(wěn)定14 d后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。分別以簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)、成人韋氏智力量表(WAIS-RC)、洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定量表(LOTCA)評(píng)價(jià)并對(duì)比患者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能；統(tǒng)計(jì)訓(xùn)練期間不良反應(yīng)率。結(jié)果訓(xùn)練前2組MMSE、WAIS-RC及LOTCA量表評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，康復(fù)訓(xùn)練后均有顯著性提升(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后觀察組MMSE評(píng)分(26.7±2.7)分、WAIS-RC總分(50.7±7.1)分、LOTCA總分(69.4±5.8)分，均顯著高于對(duì)照組的(24.3±1.9)分、(47.2±8.5)分和(60.4±3.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組訓(xùn)練期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)腦外傷失認(rèn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，且盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)訓(xùn)練；腦外傷失認(rèn)；早期訓(xùn)練；認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

顱腦外傷是臨床常見(jiàn)癥狀，因可能對(duì)神經(jīng)中樞產(chǎn)生直接影響，患者病情穩(wěn)定后多出現(xiàn)各種認(rèn)知功能障礙，如注意力下降、智力退化等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。常規(guī)行針刺治療、應(yīng)用尼莫地平可達(dá)到一定的效果，但并不理想，多項(xiàng)近期研究顯示，以康復(fù)訓(xùn)練輔助治療臨床效果更為顯著[2]。然而考慮到過(guò)早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，可能反而會(huì)影響基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)；過(guò)晚開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，則可能錯(cuò)過(guò)認(rèn)知功能恢復(fù)的黃金時(shí)期，因此對(duì)何時(shí)開(kāi)展康復(fù)治療，臨床還存在一定爭(zhēng)議。本文以72例患者為研究對(duì)象，總結(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療腦外傷失認(rèn)的可行性，并探討最佳開(kāi)始時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入2013-01—12入住我院腦外科顱腦損傷患者72例，均行頭顱CT確診。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組36例，男女比例21∶15；年齡16～63歲，平均(36.4±9.2)歲；左側(cè)額葉、右側(cè)額葉、雙側(cè)及其他部位損傷者比例16∶14∶4∶2；輕度、中度、重度損傷者比例9∶17∶10。對(duì)照組36例，男女比例23∶13；年齡14～65歲，平均(36.6±8.7)歲；左側(cè)額葉、右側(cè)額葉、雙側(cè)及其他部位損傷者比例15∶14∶3∶4；輕度、中度、重度損傷者比例8∶17∶11。2組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)右利手；急性起病且度過(guò)生命危險(xiǎn)期；臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查明確為認(rèn)知障礙；小學(xué)及以上文化程度，能獨(dú)立理解各量表內(nèi)容；無(wú)既往精神疾病史或認(rèn)知功能障礙史；知情同意；接受完整訓(xùn)練流程。

1.3康復(fù)訓(xùn)練方法2組均接受相同基礎(chǔ)治療，主要包括頭針療法、體針療法及藥物治療，護(hù)理以臥床靜養(yǎng)為主，持續(xù)至病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移至康復(fù)科。觀察組3 d后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練：前5 d床頭訓(xùn)練，結(jié)束后行認(rèn)知功能訓(xùn)練；對(duì)照組14 d后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，基本內(nèi)容相同。所有患者均持續(xù)訓(xùn)練5個(gè)月。康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容如下。

1.3.1感官刺激：①視覺(jué)刺激：以五彩燈或其他類似發(fā)光玩具懸掛于患者頭頂，持續(xù)性閃爍變換色彩；固定時(shí)間，以投影儀播放自然景色，吸引患者注意力。②感覺(jué)刺激：每日早晚被動(dòng)活動(dòng)患者四肢關(guān)節(jié)，持續(xù)30 min；每日睡前以毛巾摩擦患者皮膚，可輔助行拍打或擠壓；鼓勵(lì)患者家屬探視，探視過(guò)程中行握手、擦臉等親昵性接觸。③聽(tīng)覺(jué)刺激：頻繁播放患者熟悉的音樂(lè)或親朋的聲音；家屬探視時(shí)鼓勵(lì)語(yǔ)言交談，重點(diǎn)談?wù)摶颊呦矚g、感興趣或?qū)ζ溆休^大影響的話題。

1.3.2功能性訓(xùn)練：①識(shí)別訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行人物、形狀、軀體部位識(shí)別；進(jìn)行塑料板方向性排列訓(xùn)練；按指示在進(jìn)行自身空間定位。②讀寫訓(xùn)練：從數(shù)字的辨認(rèn)、閱讀和書(shū)寫開(kāi)始，逐步過(guò)渡至短語(yǔ)、短句、短文；要求患者掌握文字意義，可做適當(dāng)指導(dǎo)；輔助患者做臨摹訓(xùn)練、聽(tīng)寫訓(xùn)練。③動(dòng)作訓(xùn)練：以指令要求患者做特定動(dòng)作；示范、分解并講解固定動(dòng)作，要求患者模仿。

1.3.3智能訓(xùn)練：①思維操作能力訓(xùn)練：以數(shù)學(xué)訓(xùn)練為主，包括心算、數(shù)字排列、物品分類、假設(shè)處理、推理訓(xùn)練等；以拼圖、九宮格等兒童智力玩具輔助訓(xùn)練。②表達(dá)能力訓(xùn)練：以圖片、故事、短文等訓(xùn)練患者閱讀理解能力；鼓勵(lì)患者口頭表述出故事內(nèi)容或心得體會(huì)；鼓勵(lì)患者之間相互交流；估計(jì)患者與其家屬或責(zé)任護(hù)士深入交談。③常識(shí)性訓(xùn)練：針對(duì)常識(shí)性知識(shí)，反復(fù)提問(wèn)或提醒；設(shè)計(jì)與日常生活緊密結(jié)合的問(wèn)題，強(qiáng)化對(duì)常識(shí)知識(shí)的提取。④記憶力訓(xùn)練：建立規(guī)律生活作息，要求患者自行遵守；強(qiáng)化回憶訓(xùn)練，完成某一活動(dòng)后要求其回憶并口述重要內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目(1)應(yīng)用MMSE量表、成人WAIS-RC量表、LOTCA量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。上述三量表均為評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的權(quán)威性量表，其中MMSE量表共30項(xiàng)，總分30分，越高越好；WAIS-RC量表主要評(píng)價(jià)智力，包括11個(gè)分量、29個(gè)一般性問(wèn)題，結(jié)果換算為IQ分，總分越高越好；LOTCA量表共7個(gè)方向、26題，包括定向16分，視知覺(jué)16分，空間知覺(jué)12分，動(dòng)作運(yùn)用12分，視運(yùn)動(dòng)組織28分，思維操作31分，注意力4分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均越高越好。分別于康復(fù)訓(xùn)練前、結(jié)束后應(yīng)用上述表格評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。(2)統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較2組康復(fù)訓(xùn)練前MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后評(píng)分均顯著性提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組顯著性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較　( ± s，分)

表1　康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較　( ± s，分)

組別n康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后t值P值觀察組3613.3±2.526.7±2.7—21.850<0.05對(duì)照組3613.9±2.224.3±1.9—21.466<0.05t值—1.0814.362P值>0.05<0.05

2.22組康復(fù)訓(xùn)練前后成人WAIS-RC量表評(píng)分比較康復(fù)訓(xùn)練前組間得分無(wú)明顯差異，康復(fù)訓(xùn)練后組內(nèi)、組間比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　康復(fù)訓(xùn)練前后成人WAIS-RC

量表評(píng)分比較　( ± s，分)

組別n康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后t值P值觀察組3643.8±9.550.7±7.1-3.491<0.05對(duì)照組3643.3±8.747.2±8.5-1.924<0.05t值-0.233-1.896P值>0.05<0.05

2.32組康復(fù)訓(xùn)練前后LOTCA量表評(píng)分比較觀察組康復(fù)訓(xùn)練前LOTCA量表總分(57.5±12.5)分，對(duì)照組(56.4±13.7)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.259；P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練后觀察組得分(69.4±5.8)分，顯著高于對(duì)照組(64.4±3.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.327；P<0.05)。且2組較訓(xùn)練前也均表現(xiàn)出顯著提升(t=-5.312、-3.376；P<0.05)。治療后各個(gè)方向得分觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　療后2組LOTCA量表評(píng)分比較　( ± s，分)

表3　療后2組LOTCA量表評(píng)分比較　( ± s，分)

項(xiàng)目觀察組(n=36)對(duì)照組(n=36)t值P值定向6.8±2.15.7±1.12.784<0.05視知覺(jué)9.7±2.28.9±1.41.841<0.05空間知覺(jué)7.7±1.56.8±1.72.382<0.05動(dòng)作運(yùn)用9.3±2.58.0±3.61.780<0.05視運(yùn)動(dòng)組織15.6±4.613.9±2.81.894<0.05思維操作18.8±3.319.4±4.8-0.618>0.05注意力1.5±1.21.8±0.9-1.200>0.05

2.4不良反應(yīng)2組在康復(fù)訓(xùn)練中均為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅觀察組早期出現(xiàn)頻繁頭暈1例，未經(jīng)處理自然消退。

3討論

腦外傷可直接影響神經(jīng)中樞生理功能，造成認(rèn)知障礙，這可能與腦組織血供及能量代謝受到影響有關(guān)。王彥永等[3]研究顯示，其可能與葡萄糖利用率下降、蛋白質(zhì)合成受阻、神經(jīng)遞質(zhì)異常、神經(jīng)元受損等因素有關(guān)。此癥狀將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可顯著提升患者死亡危險(xiǎn)，必須積極處理。

臨床研究顯示[4]，腦外傷失認(rèn)的細(xì)胞學(xué)機(jī)制在于：原發(fā)損傷及可能合并的血氧供應(yīng)障礙直接導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞死亡，進(jìn)而形成認(rèn)知障礙?，F(xiàn)階段尚無(wú)法通過(guò)有效的藥物或內(nèi)科治療逆轉(zhuǎn)神經(jīng)細(xì)胞的死亡，因此臨床多推薦行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)大腦進(jìn)行合理的刺激，通過(guò)大腦的可塑性，使患者的認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)正常[5]。本研究可證實(shí)其有效性，所有患者經(jīng)5個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后，以多種量表評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能，均顯示出顯著性改善?？紤]到認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為低級(jí)中樞控活動(dòng)被釋放[6]，不受高級(jí)中樞控制，我們認(rèn)為，這是因康復(fù)訓(xùn)練可有效恢復(fù)高級(jí)中樞的正?？刂颇芰Α?/p>

鑒于腦外傷一般為中度、重度損傷[8]，其預(yù)后周期一般較長(zhǎng)，而康復(fù)鍛煉可能對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)，因此臨床對(duì)何時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練還有一定爭(zhēng)議。目前得到公認(rèn)的是早期康復(fù)訓(xùn)練效果更佳，但多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)“早期”的相關(guān)定義較為模糊，為深入探討最佳訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間，本文結(jié)果顯示，病情穩(wěn)定3 d后康復(fù)訓(xùn)練效果顯著優(yōu)于病情穩(wěn)定14 d后，且安全性并無(wú)顯著性差別。這可能因?yàn)椋菏紫?，康?fù)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)過(guò)程，早期患者機(jī)體耐受差，對(duì)應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)因超出耐受，導(dǎo)致不良反應(yīng)[9]；其次，在損傷恢復(fù)初期，腦組織的可塑性更佳，隨時(shí)間延續(xù)，神經(jīng)細(xì)胞逐步開(kāi)始自主性恢復(fù)，無(wú)有效刺激，其生理功能可能下降，導(dǎo)致弱化認(rèn)知功能恢復(fù)[10]；最后，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)缺陷的主要認(rèn)知功能，如判斷能力、記憶能力等均有強(qiáng)化訓(xùn)練，足以滿足患者恢復(fù)需要。

因受樣本量及研究時(shí)間限制，本文未能設(shè)置更多觀察組，因此對(duì)最佳訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間的研究還存在一定缺陷，雖可證實(shí)病情穩(wěn)定3 d后開(kāi)始訓(xùn)練，其效果較對(duì)照組更佳，但尚無(wú)法斷定3 d即為最佳時(shí)間，還需要后續(xù)研究進(jìn)一步探講討。

4參考文獻(xiàn)

[1]安曉雷,李傳玲,李曉賓,等.腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(11):1 106-1 109.

[2]杜濱,陳麗娜,劉紅梅,等.人文護(hù)理對(duì)改善阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能障礙及提高生活能力的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(14):10-12.

[3]王彥永,耿媛,王培芝等.常態(tài)腦老化認(rèn)知功能障礙及相關(guān)代謝機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(4B):13-17.

[4]劉春紅,梁華峰,馮麗娜,等.腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(3):456-459.

[5]丁莉,王志忠,馬萬(wàn)瑞,等.認(rèn)知功能障礙對(duì)社區(qū)中老年人生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,(11):3 108-3 109.

[6]趙毅.高壓氧治療對(duì)腦外傷后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(11):2 507-2 509.

[7]羅愛(ài)華,竇祖林.顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(9):99-101.

[8]尤愛(ài)民,趙杰剛,張峰,等.健康教育對(duì)腦外傷患者記憶功能和注意力缺陷治療作用的臨床觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(3):236-237.

[9]董日霞,蔡偉雄,杜向東,等.腦外傷認(rèn)知障礙者神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(2):112-115.

[10]謝竹青,廖軍華.中型顱腦外傷后影響認(rèn)知功能因素的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(7):35-36.

(收稿2014-12-06)