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        35例胃間質瘤臨床診療分析

        2015-12-24 03:19:13鄭渤偉解基良
        關鍵詞:伊馬替尼普通外科陽性率

        鄭渤偉,李 丹,宋 媛,孫 剛,解基良

        35例胃間質瘤臨床診療分析

        鄭渤偉,李 丹,宋 媛,孫 剛,解基良

        目的:探討胃間質瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查特征、診斷及治療方法。方法:回顧分析35例胃間質瘤患者的臨床資料,統(tǒng)計和分析相關因素。結果:男女比例為1∶0.9,平均年齡(59.6±11.4)歲,腫瘤平均直徑(4.5±4.4)cm;病理CD117陽性率91.40%,CD34陽性率88.60%;隨訪31例,中位存活時間(28.6±9.4)月。結論:胃間質瘤無特異性臨床表現(xiàn),超聲內鏡檢查對診斷有重要的意義,確診需要病理檢查和免疫組化檢查;CD117和CD34是胃間質瘤最重要的標記物;完整切除是首選治療方式,靶向Z治療藥物伊馬替尼可改善預后。

        胃間質瘤;外科手術;伊馬替尼

        胃間質瘤(gastric stromal tumor,GST)是一種臨床上少見的腫瘤,約占胃腫瘤的2%~3%[1],是胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的一種。間質瘤源于胃壁固有肌層或黏膜肌層,可發(fā)生在食道至肛門的任何部位,胃的發(fā)生率最高,能占一半以上。本文對我院2011年1月—2014年12月收治的35例GST患者的臨床和病理資料進行回顧性分析,旨在進一步提升其診治水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組共35例,男18例,女17例;男女比1∶0.9。平均年齡(59±11)歲。

        1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀、腫塊、腹脹、出血等。其中腹痛20例,腹脹10例,惡心嘔吐等7例,腫塊5例,出血4例,意外發(fā)現(xiàn)4例。

        1.3 影像學檢查 B超確診率28.6%(10/35),CT確診率31.2%(10/32),胃鏡確診率59.3%(19/32),超聲內鏡確診率87.5%(14/16)。腫瘤位于胃體19/35例,占54.2%;胃底12/35例,占34.3%;胃竇4/35例,占11.4%。腫瘤直徑0.7~18 cm,平均(4.5±4.4)cm。

        1.4 手術方式 本組35例均行手術治療,行開腹腫瘤局部切除14例,腹腔鏡腫瘤局部切除7例,半胃切除3例,胃大部切除2例,胃鏡下局部切除5例,全胃切除2例,胰十二指腸切除2例(因膽管癌手術治療,術后病理證實合并胃間質瘤)。詳見表1。

        表1 35例胃間質瘤大小、部位與手術方式

        2 結果

        2.1 病理 本組切除標本直徑(4.5±4.4)cm,伴有肝及遠處轉移3例,R033例,R12例。CD117、CD34、DOG-l、S-100、SMA、陽性率詳見表2。

        表2 35例胃間質瘤病理檢測結果

        2.2 隨訪 隨訪時間2~36個月,隨訪31例,失訪1例。死亡3例,1例因膽管癌復發(fā)死亡,1例因心衰死亡,1例因間質瘤復發(fā)拒絕進一步治療死亡。存活病例中,中位存活(28.6±9.4)個月。8例服用伊馬替尼,劑量400~600 mg,用藥時間2~36個月。

        3 討論

        3.1 病因 GST是最常見的消化道間葉組織源性腫瘤,起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層,是臨床上相對較為少見的一種腫瘤疾病,在胃腸道間質瘤中占60%~70%。平均每年的發(fā)病率約為1/(10萬)~2/(10萬),男性發(fā)病略多于女性[2]。胃腸道間質瘤主要好發(fā)部位依次為胃、小腸、大腸、食管[3]。本組病例中GST好發(fā)部位主要在胃體,其次是胃底和胃竇。

        3.2 診斷 GST臨床癥狀缺乏典型性,多表現(xiàn)為腹部脹痛、腹部腫塊和消化道出血等不適。診斷主要依據(jù)病理及免疫組織化學檢查。目前術前的主要檢查是胃鏡,鏡下主要表現(xiàn)為胃黏膜呈圓球型或者橢圓半球型隆起,其基底部大多較寬,隆起的胃壁黏膜多為光滑,并且與周圍分界清楚,隆起的腫物可用活檢鉗少許的推動,腫物上所覆蓋的黏膜可以滑動。部分黏膜表面糜爛甚至存在深淺不一的潰瘍,潰瘍表面可覆有白苔甚至血痂,活檢鉗處之易導致出血。但依靠內鏡下引導活檢常難以明確病理診斷,因為只有GST累及黏膜時才有可能取到腫瘤組織,且可導致腫瘤嚴重出血,需要慎行[4]。

        隨著診斷技術的發(fā)展,超聲內鏡越來越多的應用于臨床。本組資料顯示,超聲內鏡對GST的診斷率(87.5%)對作出正確的術前診斷起到了令人滿意的作用。

        GST在B超和CT上的表現(xiàn)特征是邊界清晰而且密度不均的腫塊影像,胃壁黏膜完整,可向腔內、外生長,血運較豐富,有些瘤體內有出血壞死形成壞死液化灶。對GST僅僅提示腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及周圍及遠處轉移情況,很難做出GST的確認。

        3.3 病理 病理和免疫組織化學是確診的主要依據(jù)。在組織學上,依據(jù)細胞形態(tài)可將GST分為3大類:梭形細胞型(70%)、上皮樣細胞型(20%)和梭形細胞/上皮樣細胞混合型(10%),免疫組化檢測CD117陽性率約95%,DOG-1陽性率98%,CD34陽性率70%,SMA陽性率40%,S-100蛋白陽性率5%,以及Desmin陽性率2%[5]。本組資料與國內外報道相似。

        CSCO胃腸間質瘤專家委員會提出GST病理的診斷思路和標準:(1)組織學形態(tài)符合GIST,同時CD117陽性的病例,可以做出GIST的診斷。(2)組織學形態(tài)符合GIST,但CD117陰性和DOG-1陽性的腫瘤,可以做出GIST的診斷。(3)組織學形態(tài)符合GIST CD117和DOG-1均為陰性的腫瘤,應交由專業(yè)的分子生物學實驗室檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變,以協(xié)助明確GIST的診斷。如果存在該基因的突變,則可做出GIST的診斷。(4)組織學形態(tài)符合GIST,但CD117和DOG-1均為陰性,并且無c-kit或PDGFRA基因突變的病例,如果能夠排除平滑肌腫瘤神經源性腫瘤等其他腫瘤,可以做出GIST可能的診斷[4]。同時病理也可以對危險度進行分級[6]。

        有學者認為,存在以下情況時,應該進行基因學分析;(1)所有初次診斷的復發(fā)和轉移性GIST,擬行分子靶向治療。(2)原發(fā)可切除GIST手術后,中-高度復發(fā)風險,擬行伊馬替尼輔助治療。(3)對疑難病例應進行c-kit或PDGFRA突變分析,以明確GIST的診斷。(4)鑒別NF1型GIST完全性或不完全性Carney's三聯(lián)癥家族性GST以及兒童GST。(5)鑒別同時性和異時性多原發(fā)GIST[7]。

        3.4 治療 手術是GST的主要治療方法。小于2 cm的GST,其惡性潛能較低,宜選擇臨床隨訪觀察[8]。大于2 cm的GST應該實施手術,但切除風險較大或嚴重影響臟器功能者,宜先行術前藥物治療,待腫瘤縮小后再行手術。大于5 cm者,可以考慮在有經驗的中心進行腹腔鏡切除,推薦術中使用取物袋,特別注意避免腫瘤破裂播散。除了臨床研究需要外,原則上不推薦進行腹腔鏡手術。一般距離腫瘤邊緣1 cm左右的切除邊緣已經足夠。由于GST極少出現(xiàn)淋巴結轉移,因此一般認為不必行常規(guī)淋巴結清掃[4]。當然,已經發(fā)生淋巴轉移者除外。

        盡管微小GIST同樣可以檢測到KIT或PDGFRA基因突變.但鏡下呈非侵襲性形態(tài),生物學行為表現(xiàn)為自限性生長。這類GIST常見于胃,而其他部位報道較少。因此。引用NCCN指南,審慎建議僅對于胃的原發(fā)小GIST在排除超聲內鏡下高危征象的情況下,可以隨訪觀察[9]。

        我們認為,由于內鏡治療的客觀條件限制,胃鏡下GST局部切除的適應癥是<1 cm,同樣能夠取得良好的療效。另外,注意的是,開腹手術或腹腔鏡手術中,都要注意手法要輕柔、準確,在手術當中千萬不要造成腫瘤破裂,這樣無論病理的風險分級是什么,一樣都可以直接升級至高危!嚴重影響患者預后。

        手術治療對于>2 cm的GST已經被大多數(shù)學者所肯定。但是,對于<2 cm的GST和術后切緣陽性者,目前國內、外學者傾向于采用分子靶向藥物治療。目前已經有研究表明,伊馬替尼能夠明顯改善胃間質瘤患者的預后。目前推薦有中、高危復發(fā)風險患者作為輔助治療的適合人群,美國外科協(xié)會(ASOCOG)Z9001研究證明,具有復發(fā)危險因素的GIST,完整切除后應用伊馬替尼輔助治療1年,可明顯改善患者的無復發(fā)生存率。國內學者的兩項研究也證實,伊馬替尼輔助治療在中高危GIST患者中獲益。目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d。對于中?;颊撸瑧辽俳o予伊馬替尼輔助治療1年。高危患者,輔助治療時間為3年[4]。應用標準劑量的伊馬替尼治療后出現(xiàn)廣泛進展者,建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼治療。我國GIST患者對600 mg/d伊馬替尼的耐受性較好,與國外報道800 mg/d劑量的療效相似,因此推薦國人GIST患者優(yōu)先增量為600 mg/d。對于伊馬替尼治療進展或不能耐受的患者,應用舒尼替尼二線治療仍然有效。舒尼替尼有兩種方案可選,37.5 mg/d連續(xù)服用與50 mg/d(4/2)[4]。對于伊馬替尼和舒尼替尼治療失敗者,可考慮改用三線藥物,索拉非尼可能有一定的治療效果[10]。

        3.5 預后 GST的預后相對于其他的胃部惡性腫瘤來講是比較樂觀的,規(guī)范的治療都能夠取得良好的生存預期。特別是伊馬替尼的廣泛應用,對提高GST的預后起到了積極地影響,但是,由于國內的經濟條件和醫(yī)保的種種限制,伊馬替尼的應用范圍還不太理想。本組資料中,有些患者就是因為這樣的原因而拒絕進行伊馬替尼的治療。盡管如此,國內的有些學者報道,患者總體1、3和5年生存率分別98.31%、83.12%和71.22%[11]。

        隨著各種診斷方法的使用,使得GST的檢出率逐漸升高。我們對本組病例資料進行了回顧性分析,由于數(shù)據(jù)樣本較少,不具有很好的代表性。以后的臨床工作中,要不斷積累病例,建立GST患者數(shù)據(jù)庫,進行更大樣本的臨床資料分析總結,以期發(fā)現(xiàn)更多的關聯(lián),得出更加合理和可信的依據(jù)。

        [1]喻學橋,王道榮,陳兆雷,等.腹腔鏡外科治療胃間質瘤的治療體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(2):174-5.816-820.

        [2]D’Amato G,Steinert DM,McAuliffe JC,et al.Update on the biolo?gy and therapy of gastro intestinal stromal tumors[J].Cancer Con?trol,2005,12(1):44-56.

        [3]Badalamenti G,Rodolico V,F(xiàn)ulfaro F,et al.Gastrointestinal stro?mal tumors(GISTs):focus on histopathological diagnosis and bio?molecular features[J].Ann Oncol,2007,18(Suppl 6):136-140.

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        [7]Agaimy A,Markl B,Arnholdt H,et al.Multiple sporadic gas-troin?testinal stromal tumours arising at different gastrointestinal sites: pattern of involvement of the muscularis propria as a clue to inde?pendent primary GISTs[J].Virchows Arch,2009,455(2):101-108.

        [8]周雪,陳瑤,吳玥,等.上消化道間質瘤的隨訪及侵襲危險性的相關因素分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2014,36(8):816-820.

        [9]何裕隆.胃腸間質瘤外科診治共識和爭議[J].中華胃腸外科雜志,2013,3(16):201-203.

        [10]Wiebe L,Kasza KE,Maki RG,et al.Activity of sorafenib(SOR)in patients(pts)with imatinib(IM)and sunitinib(SU)-resistant(RES)gastrointestinal stromal tumors(GIST):A phase II trial of the University of Chicago Phase II Consortium[J].J Clin Oncol,2008,26(15 Suppl):10502.

        [11]王元宇,王永向,葉再元,等.胃間質瘤例療效及生存分析[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2013,11(5):539-541.

        (收稿:2015-02-10 修回:2015-04-06)

        (責任編輯 齊清會 屈振亮)

        2015年全國中西醫(yī)結合普通外科學術年會征文通知

        由中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會主辦,天津市南開醫(yī)院承辦的“2015年全國中西醫(yī)結合普通外科學術年會暨中西醫(yī)結合普外科新進展學習班”將于2015年9月11日—13日在天津市召開。會議主題為“中西醫(yī)結合普外科新進展”,旨在交流中西醫(yī)結合普通外科學術成果,跟蹤國內外普通外科領域熱點和前沿,促進我國中西醫(yī)結合普通外科事業(yè)的發(fā)展。會議以專題講座、大會報告的形式進行學術交流,同期舉辦“中西醫(yī)結合普外科新進展學習班”。參會者可授予國家級繼續(xù)教育學分6分。

        一、征文內容

        1.急性重癥胰腺炎中西醫(yī)結合臨床治療與實驗研究新進展。

        2.肝膽胰疾病中西結合治療的臨床與基礎研究。

        3.肝、膽、胰、脾疾病的影像學及中西醫(yī)結合介入治療。

        4.胃腸疾病中西醫(yī)結合治療的臨床與基礎研究。

        5.內鏡及腹腔鏡在中西醫(yī)結合診治腹部疾病中的應用。

        6.外科微創(chuàng)治療新理念和新技術在治療普外疾病中的應用。

        7.中、晚期腫瘤的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究。

        8.基層醫(yī)院中西醫(yī)結合治療腹部疾病的經驗總結。

        二、征文要求

        ⑴文章未在公開發(fā)行的刊物發(fā)表過。

        ⑵全文要求4000字以內,并附800字摘要。

        ⑶投稿請用word格式,注明作者姓名、單位及聯(lián)系方式。郵件發(fā)送至dapeng721115@126.com或48039319@qq.com(注明“中西普外會議征文”)。

        ⑷投稿地址:天津市南開區(qū)長江道6號(郵編300100)天津市南開醫(yī)院肝膽胰外一科張大鵬、李巖收,來稿請注明“全國中西醫(yī)結合普外年會征文”。

        ⑸截稿日期:2015年8月15日。

        三、參會事項

        1.會議日期:2015年9月11日-13日,11日全天報到。

        2.參會注冊費:800元/人,在酒店統(tǒng)一辦理相關手續(xù)。

        3.開會地點:天津市南開醫(yī)院

        四、聯(lián)系方式

        聯(lián)系人:天津市南開醫(yī)院張大鵬、李巖

        電話:13212086102

        R735.2

        A

        1007-6948(2015)02-0187-04

        10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.029

        天津市南開醫(yī)院干部保健科(天津 300100)

        鄭渤偉,E-mail:wuweixingzhe@sohu.com

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