鄭渤偉，李 丹，宋 媛，孫 剛，解基良

35例胃間質瘤臨床診療分析

鄭渤偉，李 丹，宋 媛，孫 剛，解基良

目的：探討胃間質瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查特征、診斷及治療方法。方法：回顧分析35例胃間質瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計和分析相關因素。結果：男女比例為1∶0.9，平均年齡（59.6±11.4）歲，腫瘤平均直徑（4.5±4.4）cm；病理CD117陽性率91.40%，CD34陽性率88.60%；隨訪31例，中位存活時間（28.6±9.4）月。結論：胃間質瘤無特異性臨床表現(xiàn)，超聲內鏡檢查對診斷有重要的意義，確診需要病理檢查和免疫組化檢查；CD117和CD34是胃間質瘤最重要的標記物；完整切除是首選治療方式，靶向Z治療藥物伊馬替尼可改善預后。

胃間質瘤；外科手術；伊馬替尼

胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）是一種臨床上少見的腫瘤，約占胃腫瘤的2%～3%[1]，是胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的一種。間質瘤源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，可發(fā)生在食道至肛門的任何部位，胃的發(fā)生率最高，能占一半以上。本文對我院2011年1月—2014年12月收治的35例GST患者的臨床和病理資料進行回顧性分析，旨在進一步提升其診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，男18例，女17例；男女比1∶0.9。平均年齡（59±11）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀、腫塊、腹脹、出血等。其中腹痛20例，腹脹10例，惡心嘔吐等7例，腫塊5例，出血4例，意外發(fā)現(xiàn)4例。

1.3 影像學檢查 B超確診率28.6%（10/35），CT確診率31.2%（10/32），胃鏡確診率59.3%（19/32），超聲內鏡確診率87.5%（14/16）。腫瘤位于胃體19/35例，占54.2%；胃底12/35例，占34.3%；胃竇4/35例，占11.4%。腫瘤直徑0.7～18 cm，平均（4.5±4.4）cm。

1.4 手術方式 本組35例均行手術治療，行開腹腫瘤局部切除14例，腹腔鏡腫瘤局部切除7例，半胃切除3例，胃大部切除2例，胃鏡下局部切除5例，全胃切除2例，胰十二指腸切除2例（因膽管癌手術治療，術后病理證實合并胃間質瘤）。詳見表1。

表1 35例胃間質瘤大小、部位與手術方式

2 結果

2.1 病理 本組切除標本直徑（4.5±4.4）cm，伴有肝及遠處轉移3例，R033例，R12例。CD117、CD34、DOG-l、S-100、SMA、陽性率詳見表2。

表2 35例胃間質瘤病理檢測結果

2.2 隨訪 隨訪時間2～36個月，隨訪31例，失訪1例。死亡3例，1例因膽管癌復發(fā)死亡，1例因心衰死亡，1例因間質瘤復發(fā)拒絕進一步治療死亡。存活病例中，中位存活（28.6±9.4）個月。8例服用伊馬替尼，劑量400～600 mg，用藥時間2～36個月。

3 討論

3.1 病因 GST是最常見的消化道間葉組織源性腫瘤，起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，是臨床上相對較為少見的一種腫瘤疾病，在胃腸道間質瘤中占60%～70%。平均每年的發(fā)病率約為1/（10萬）～2/（10萬），男性發(fā)病略多于女性[2]。胃腸道間質瘤主要好發(fā)部位依次為胃、小腸、大腸、食管[3]。本組病例中GST好發(fā)部位主要在胃體，其次是胃底和胃竇。

3.2 診斷 GST臨床癥狀缺乏典型性，多表現(xiàn)為腹部脹痛、腹部腫塊和消化道出血等不適。診斷主要依據(jù)病理及免疫組織化學檢查。目前術前的主要檢查是胃鏡，鏡下主要表現(xiàn)為胃黏膜呈圓球型或者橢圓半球型隆起，其基底部大多較寬，隆起的胃壁黏膜多為光滑，并且與周圍分界清楚，隆起的腫物可用活檢鉗少許的推動，腫物上所覆蓋的黏膜可以滑動。部分黏膜表面糜爛甚至存在深淺不一的潰瘍，潰瘍表面可覆有白苔甚至血痂，活檢鉗處之易導致出血。但依靠內鏡下引導活檢常難以明確病理診斷，因為只有GST累及黏膜時才有可能取到腫瘤組織，且可導致腫瘤嚴重出血，需要慎行[4]。

隨著診斷技術的發(fā)展，超聲內鏡越來越多的應用于臨床。本組資料顯示，超聲內鏡對GST的診斷率（87.5%）對作出正確的術前診斷起到了令人滿意的作用。

GST在B超和CT上的表現(xiàn)特征是邊界清晰而且密度不均的腫塊影像，胃壁黏膜完整，可向腔內、外生長，血運較豐富，有些瘤體內有出血壞死形成壞死液化灶。對GST僅僅提示腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及周圍及遠處轉移情況，很難做出GST的確認。

3.3 病理 病理和免疫組織化學是確診的主要依據(jù)。在組織學上，依據(jù)細胞形態(tài)可將GST分為3大類：梭形細胞型（70%）、上皮樣細胞型（20%）和梭形細胞/上皮樣細胞混合型（10%），免疫組化檢測CD117陽性率約95%，DOG-1陽性率98%，CD34陽性率70%，SMA陽性率40%，S-100蛋白陽性率5%，以及Desmin陽性率2%[5]。本組資料與國內外報道相似。

CSCO胃腸間質瘤專家委員會提出GST病理的診斷思路和標準：（1）組織學形態(tài)符合GIST，同時CD117陽性的病例，可以做出GIST的診斷。（2）組織學形態(tài)符合GIST，但CD117陰性和DOG-1陽性的腫瘤，可以做出GIST的診斷。（3）組織學形態(tài)符合GIST CD117和DOG-1均為陰性的腫瘤，應交由專業(yè)的分子生物學實驗室檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確GIST的診斷。如果存在該基因的突變，則可做出GIST的診斷。（4）組織學形態(tài)符合GIST，但CD117和DOG-1均為陰性，并且無c-kit或PDGFRA基因突變的病例，如果能夠排除平滑肌腫瘤神經源性腫瘤等其他腫瘤，可以做出GIST可能的診斷[4]。同時病理也可以對危險度進行分級[6]。

有學者認為，存在以下情況時，應該進行基因學分析；（1）所有初次診斷的復發(fā)和轉移性GIST，擬行分子靶向治療。（2）原發(fā)可切除GIST手術后，中-高度復發(fā)風險，擬行伊馬替尼輔助治療。（3）對疑難病例應進行c-kit或PDGFRA突變分析，以明確GIST的診斷。（4）鑒別NF1型GIST完全性或不完全性Carney's三聯(lián)癥家族性GST以及兒童GST。（5）鑒別同時性和異時性多原發(fā)GIST[7]。

3.4 治療 手術是GST的主要治療方法。小于2 cm的GST，其惡性潛能較低，宜選擇臨床隨訪觀察[8]。大于2 cm的GST應該實施手術，但切除風險較大或嚴重影響臟器功能者，宜先行術前藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術。大于5 cm者，可以考慮在有經驗的中心進行腹腔鏡切除，推薦術中使用取物袋，特別注意避免腫瘤破裂播散。除了臨床研究需要外，原則上不推薦進行腹腔鏡手術。一般距離腫瘤邊緣1 cm左右的切除邊緣已經足夠。由于GST極少出現(xiàn)淋巴結轉移，因此一般認為不必行常規(guī)淋巴結清掃[4]。當然，已經發(fā)生淋巴轉移者除外。

盡管微小GIST同樣可以檢測到KIT或PDGFRA基因突變．但鏡下呈非侵襲性形態(tài)，生物學行為表現(xiàn)為自限性生長。這類GIST常見于胃，而其他部位報道較少。因此。引用NCCN指南，審慎建議僅對于胃的原發(fā)小GIST在排除超聲內鏡下高危征象的情況下，可以隨訪觀察[9]。

我們認為，由于內鏡治療的客觀條件限制，胃鏡下GST局部切除的適應癥是＜1 cm，同樣能夠取得良好的療效。另外，注意的是，開腹手術或腹腔鏡手術中，都要注意手法要輕柔、準確，在手術當中千萬不要造成腫瘤破裂，這樣無論病理的風險分級是什么，一樣都可以直接升級至高危！嚴重影響患者預后。

手術治療對于＞2 cm的GST已經被大多數(shù)學者所肯定。但是，對于＜2 cm的GST和術后切緣陽性者，目前國內、外學者傾向于采用分子靶向藥物治療。目前已經有研究表明，伊馬替尼能夠明顯改善胃間質瘤患者的預后。目前推薦有中、高危復發(fā)風險患者作為輔助治療的適合人群，美國外科協(xié)會（ASOCOG）Z9001研究證明，具有復發(fā)危險因素的GIST，完整切除后應用伊馬替尼輔助治療1年，可明顯改善患者的無復發(fā)生存率。國內學者的兩項研究也證實，伊馬替尼輔助治療在中高危GIST患者中獲益。目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d。對于中?；颊撸瑧辽俳o予伊馬替尼輔助治療1年。高危患者，輔助治療時間為3年[4]。應用標準劑量的伊馬替尼治療后出現(xiàn)廣泛進展者，建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼治療。我國GIST患者對600 mg/d伊馬替尼的耐受性較好，與國外報道800 mg/d劑量的療效相似，因此推薦國人GIST患者優(yōu)先增量為600 mg/d。對于伊馬替尼治療進展或不能耐受的患者，應用舒尼替尼二線治療仍然有效。舒尼替尼有兩種方案可選，37.5 mg/d連續(xù)服用與50 mg/d（4/2）[4]。對于伊馬替尼和舒尼替尼治療失敗者，可考慮改用三線藥物，索拉非尼可能有一定的治療效果[10]。

3.5 預后 GST的預后相對于其他的胃部惡性腫瘤來講是比較樂觀的，規(guī)范的治療都能夠取得良好的生存預期。特別是伊馬替尼的廣泛應用，對提高GST的預后起到了積極地影響，但是，由于國內的經濟條件和醫(yī)保的種種限制，伊馬替尼的應用范圍還不太理想。本組資料中，有些患者就是因為這樣的原因而拒絕進行伊馬替尼的治療。盡管如此，國內的有些學者報道，患者總體1、3和5年生存率分別98.31%、83.12%和71.22%[11]。

隨著各種診斷方法的使用，使得GST的檢出率逐漸升高。我們對本組病例資料進行了回顧性分析，由于數(shù)據(jù)樣本較少，不具有很好的代表性。以后的臨床工作中，要不斷積累病例，建立GST患者數(shù)據(jù)庫，進行更大樣本的臨床資料分析總結，以期發(fā)現(xiàn)更多的關聯(lián)，得出更加合理和可信的依據(jù)。

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（收稿：2015-02-10 修回：2015-04-06）

（責任編輯 齊清會 屈振亮）

2015年全國中西醫(yī)結合普通外科學術年會征文通知

由中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會主辦，天津市南開醫(yī)院承辦的“2015年全國中西醫(yī)結合普通外科學術年會暨中西醫(yī)結合普外科新進展學習班”將于2015年9月11日—13日在天津市召開。會議主題為“中西醫(yī)結合普外科新進展”，旨在交流中西醫(yī)結合普通外科學術成果，跟蹤國內外普通外科領域熱點和前沿，促進我國中西醫(yī)結合普通外科事業(yè)的發(fā)展。會議以專題講座、大會報告的形式進行學術交流，同期舉辦“中西醫(yī)結合普外科新進展學習班”。參會者可授予國家級繼續(xù)教育學分6分。

一、征文內容

1.急性重癥胰腺炎中西醫(yī)結合臨床治療與實驗研究新進展。

2.肝膽胰疾病中西結合治療的臨床與基礎研究。

3.肝、膽、胰、脾疾病的影像學及中西醫(yī)結合介入治療。

4.胃腸疾病中西醫(yī)結合治療的臨床與基礎研究。

5.內鏡及腹腔鏡在中西醫(yī)結合診治腹部疾病中的應用。

6.外科微創(chuàng)治療新理念和新技術在治療普外疾病中的應用。

7.中、晚期腫瘤的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究。

8.基層醫(yī)院中西醫(yī)結合治療腹部疾病的經驗總結。

二、征文要求

⑴文章未在公開發(fā)行的刊物發(fā)表過。

⑵全文要求4000字以內，并附800字摘要。

⑶投稿請用word格式，注明作者姓名、單位及聯(lián)系方式。郵件發(fā)送至dapeng721115@126.com或48039319@qq.com（注明“中西普外會議征文”）。

⑷投稿地址：天津市南開區(qū)長江道6號（郵編300100）天津市南開醫(yī)院肝膽胰外一科張大鵬、李巖收，來稿請注明“全國中西醫(yī)結合普外年會征文”。

⑸截稿日期：2015年8月15日。

三、參會事項

1.會議日期：2015年9月11日－13日，11日全天報到。

2.參會注冊費：800元/人，在酒店統(tǒng)一辦理相關手續(xù)。

3.開會地點：天津市南開醫(yī)院

四、聯(lián)系方式

聯(lián)系人：天津市南開醫(yī)院張大鵬、李巖

電話：13212086102

R735.2

A

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10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.029

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