鄭渤偉，李 丹，宋 媛，孫 剛，解基良

35例胃間質(zhì)瘤臨床診療分析

鄭渤偉，李 丹，宋 媛，孫 剛，解基良

目的：探討胃間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查特征、診斷及治療方法。方法：回顧分析35例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)和分析相關(guān)因素。結(jié)果：男女比例為1∶0.9，平均年齡（59.6±11.4）歲，腫瘤平均直徑（4.5±4.4）cm；病理CD117陽(yáng)性率91.40%，CD34陽(yáng)性率88.60%；隨訪31例，中位存活時(shí)間（28.6±9.4）月。結(jié)論：胃間質(zhì)瘤無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)診斷有重要的意義，確診需要病理檢查和免疫組化檢查；CD117和CD34是胃間質(zhì)瘤最重要的標(biāo)記物；完整切除是首選治療方式，靶向Z治療藥物伊馬替尼可改善預(yù)后。

胃間質(zhì)瘤；外科手術(shù)；伊馬替尼

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）是一種臨床上少見(jiàn)的腫瘤，約占胃腫瘤的2%～3%[1]，是胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的一種。間質(zhì)瘤源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，可發(fā)生在食道至肛門(mén)的任何部位，胃的發(fā)生率最高，能占一半以上。本文對(duì)我院2011年1月—2014年12月收治的35例GST患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提升其診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，男18例，女17例；男女比1∶0.9。平均年齡（59±11）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀、腫塊、腹脹、出血等。其中腹痛20例，腹脹10例，惡心嘔吐等7例，腫塊5例，出血4例，意外發(fā)現(xiàn)4例。

1.3 影像學(xué)檢查 B超確診率28.6%（10/35），CT確診率31.2%（10/32），胃鏡確診率59.3%（19/32），超聲內(nèi)鏡確診率87.5%（14/16）。腫瘤位于胃體19/35例，占54.2%；胃底12/35例，占34.3%；胃竇4/35例，占11.4%。腫瘤直徑0.7～18 cm，平均（4.5±4.4）cm。

1.4 手術(shù)方式 本組35例均行手術(shù)治療，行開(kāi)腹腫瘤局部切除14例，腹腔鏡腫瘤局部切除7例，半胃切除3例，胃大部切除2例，胃鏡下局部切除5例，全胃切除2例，胰十二指腸切除2例（因膽管癌手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)合并胃間質(zhì)瘤）。詳見(jiàn)表1。

表1 35例胃間質(zhì)瘤大小、部位與手術(shù)方式

2 結(jié)果

2.1 病理 本組切除標(biāo)本直徑（4.5±4.4）cm，伴有肝及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，R033例，R12例。CD117、CD34、DOG-l、S-100、SMA、陽(yáng)性率詳見(jiàn)表2。

表2 35例胃間質(zhì)瘤病理檢測(cè)結(jié)果

2.2 隨訪 隨訪時(shí)間2～36個(gè)月，隨訪31例，失訪1例。死亡3例，1例因膽管癌復(fù)發(fā)死亡，1例因心衰死亡，1例因間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)拒絕進(jìn)一步治療死亡。存活病例中，中位存活（28.6±9.4）個(gè)月。8例服用伊馬替尼，劑量400～600 mg，用藥時(shí)間2～36個(gè)月。

3 討論

3.1 病因 GST是最常見(jiàn)的消化道間葉組織源性腫瘤，起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層，是臨床上相對(duì)較為少見(jiàn)的一種腫瘤疾病，在胃腸道間質(zhì)瘤中占60%～70%。平均每年的發(fā)病率約為1/（10萬(wàn)）～2/（10萬(wàn)），男性發(fā)病略多于女性[2]。胃腸道間質(zhì)瘤主要好發(fā)部位依次為胃、小腸、大腸、食管[3]。本組病例中GST好發(fā)部位主要在胃體，其次是胃底和胃竇。

3.2 診斷 GST臨床癥狀缺乏典型性，多表現(xiàn)為腹部脹痛、腹部腫塊和消化道出血等不適。診斷主要依據(jù)病理及免疫組織化學(xué)檢查。目前術(shù)前的主要檢查是胃鏡，鏡下主要表現(xiàn)為胃黏膜呈圓球型或者橢圓半球型隆起，其基底部大多較寬，隆起的胃壁黏膜多為光滑，并且與周?chē)纸缜宄?，隆起的腫物可用活檢鉗少許的推動(dòng)，腫物上所覆蓋的黏膜可以滑動(dòng)。部分黏膜表面糜爛甚至存在深淺不一的潰瘍，潰瘍表面可覆有白苔甚至血痂，活檢鉗處之易導(dǎo)致出血。但依靠?jī)?nèi)鏡下引導(dǎo)活檢常難以明確病理診斷，因?yàn)橹挥蠫ST累及黏膜時(shí)才有可能取到腫瘤組織，且可導(dǎo)致腫瘤嚴(yán)重出血，需要慎行[4]。

隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。本組資料顯示，超聲內(nèi)鏡對(duì)GST的診斷率（87.5%）對(duì)作出正確的術(shù)前診斷起到了令人滿(mǎn)意的作用。

GST在B超和CT上的表現(xiàn)特征是邊界清晰而且密度不均的腫塊影像，胃壁黏膜完整，可向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)，血運(yùn)較豐富，有些瘤體內(nèi)有出血壞死形成壞死液化灶。對(duì)GST僅僅提示腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及周?chē)斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，很難做出GST的確認(rèn)。

3.3 病理 病理和免疫組織化學(xué)是確診的主要依據(jù)。在組織學(xué)上，依據(jù)細(xì)胞形態(tài)可將GST分為3大類(lèi)：梭形細(xì)胞型（70%）、上皮樣細(xì)胞型（20%）和梭形細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞混合型（10%），免疫組化檢測(cè)CD117陽(yáng)性率約95%，DOG-1陽(yáng)性率98%，CD34陽(yáng)性率70%，SMA陽(yáng)性率40%，S-100蛋白陽(yáng)性率5%，以及Desmin陽(yáng)性率2%[5]。本組資料與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似。

CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì)提出GST病理的診斷思路和標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，同時(shí)CD117陽(yáng)性的病例，可以做出GIST的診斷。（2）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，但CD117陰性和DOG-1陽(yáng)性的腫瘤，可以做出GIST的診斷。（3）組織學(xué)形態(tài)符合GIST CD117和DOG-1均為陰性的腫瘤，應(yīng)交由專(zhuān)業(yè)的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確GIST的診斷。如果存在該基因的突變，則可做出GIST的診斷。（4）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，但CD117和DOG-1均為陰性，并且無(wú)c-kit或PDGFRA基因突變的病例，如果能夠排除平滑肌腫瘤神經(jīng)源性腫瘤等其他腫瘤，可以做出GIST可能的診斷[4]。同時(shí)病理也可以對(duì)危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)[6]。

有學(xué)者認(rèn)為，存在以下情況時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行基因?qū)W分析；（1）所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬行分子靶向治療。（2）原發(fā)可切除GIST手術(shù)后，中-高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，擬行伊馬替尼輔助治療。（3）對(duì)疑難病例應(yīng)進(jìn)行c-kit或PDGFRA突變分析，以明確GIST的診斷。（4）鑒別NF1型GIST完全性或不完全性Carney's三聯(lián)癥家族性GST以及兒童GST。（5）鑒別同時(shí)性和異時(shí)性多原發(fā)GIST[7]。

3.4 治療 手術(shù)是GST的主要治療方法。小于2 cm的GST，其惡性潛能較低，宜選擇臨床隨訪觀察[8]。大于2 cm的GST應(yīng)該實(shí)施手術(shù)，但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。大于5 cm者，可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行腹腔鏡切除，推薦術(shù)中使用取物袋，特別注意避免腫瘤破裂播散。除了臨床研究需要外，原則上不推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。一般距離腫瘤邊緣1 cm左右的切除邊緣已經(jīng)足夠。由于GST極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此一般認(rèn)為不必行常規(guī)淋巴結(jié)清掃[4]。當(dāng)然，已經(jīng)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移者除外。

盡管微小GIST同樣可以檢測(cè)到KIT或PDGFRA基因突變．但鏡下呈非侵襲性形態(tài)，生物學(xué)行為表現(xiàn)為自限性生長(zhǎng)。這類(lèi)GIST常見(jiàn)于胃，而其他部位報(bào)道較少。因此。引用NCCN指南，審慎建議僅對(duì)于胃的原發(fā)小GIST在排除超聲內(nèi)鏡下高危征象的情況下，可以隨訪觀察[9]。

我們認(rèn)為，由于內(nèi)鏡治療的客觀條件限制，胃鏡下GST局部切除的適應(yīng)癥是＜1 cm，同樣能夠取得良好的療效。另外，注意的是，開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中，都要注意手法要輕柔、準(zhǔn)確，在手術(shù)當(dāng)中千萬(wàn)不要造成腫瘤破裂，這樣無(wú)論病理的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是什么，一樣都可以直接升級(jí)至高危！嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

手術(shù)治療對(duì)于＞2 cm的GST已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者所肯定。但是，對(duì)于＜2 cm的GST和術(shù)后切緣陽(yáng)性者，目前國(guó)內(nèi)、外學(xué)者傾向于采用分子靶向藥物治療。目前已經(jīng)有研究表明，伊馬替尼能夠明顯改善胃間質(zhì)瘤患者的預(yù)后。目前推薦有中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者作為輔助治療的適合人群，美國(guó)外科協(xié)會(huì)（ASOCOG）Z9001研究證明，具有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的GIST，完整切除后應(yīng)用伊馬替尼輔助治療1年，可明顯改善患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率。國(guó)內(nèi)學(xué)者的兩項(xiàng)研究也證實(shí)，伊馬替尼輔助治療在中高危GIST患者中獲益。目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d。對(duì)于中?；颊?，應(yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年。高?；颊?，輔助治療時(shí)間為3年[4]。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的伊馬替尼治療后出現(xiàn)廣泛進(jìn)展者，建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼治療。我國(guó)GIST患者對(duì)600 mg/d伊馬替尼的耐受性較好，與國(guó)外報(bào)道800 mg/d劑量的療效相似，因此推薦國(guó)人GIST患者優(yōu)先增量為600 mg/d。對(duì)于伊馬替尼治療進(jìn)展或不能耐受的患者，應(yīng)用舒尼替尼二線治療仍然有效。舒尼替尼有兩種方案可選，37.5 mg/d連續(xù)服用與50 mg/d（4/2）[4]。對(duì)于伊馬替尼和舒尼替尼治療失敗者，可考慮改用三線藥物，索拉非尼可能有一定的治療效果[10]。

3.5 預(yù)后 GST的預(yù)后相對(duì)于其他的胃部惡性腫瘤來(lái)講是比較樂(lè)觀的，規(guī)范的治療都能夠取得良好的生存預(yù)期。特別是伊馬替尼的廣泛應(yīng)用，對(duì)提高GST的預(yù)后起到了積極地影響，但是，由于國(guó)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)保的種種限制，伊馬替尼的應(yīng)用范圍還不太理想。本組資料中，有些患者就是因?yàn)檫@樣的原因而拒絕進(jìn)行伊馬替尼的治療。盡管如此，國(guó)內(nèi)的有些學(xué)者報(bào)道，患者總體1、3和5年生存率分別98.31%、83.12%和71.22%[11]。

隨著各種診斷方法的使用，使得GST的檢出率逐漸升高。我們對(duì)本組病例資料進(jìn)行了回顧性分析，由于數(shù)據(jù)樣本較少，不具有很好的代表性。以后的臨床工作中，要不斷積累病例，建立GST患者數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行更大樣本的臨床資料分析總結(jié)，以期發(fā)現(xiàn)更多的關(guān)聯(lián)，得出更加合理和可信的依據(jù)。

[1]喻學(xué)橋，王道榮，陳兆雷，等.腹腔鏡外科治療胃間質(zhì)瘤的治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12（2）:174-5.816-820.

[2]D’Amato G,Steinert DM,McAuliffe JC,et al.Update on the biolo?gy and therapy of gastro intestinal stromal tumors[J].Cancer Con?trol,2005,12（1）:44-56.

[3]Badalamenti G，Rodolico V，F(xiàn)ulfaro F，et al．Gastrointestinal stro?mal tumors（GISTs）:focus on histopathological diagnosis and bio?molecular features[J].Ann Oncol，2007，18（Suppl 6）:136-140．

[4]CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（9）：836-844.

[5]侯英勇，王堅(jiān)，朱雄增，等．胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）:20-25．

[6]Joensuu H．Risk stratification of patients diagnosed with gastro?in-testinalstromaltumor[J].Hum Pathol，2008，39（10）: 1411-1419．

[7]Agaimy A，Markl B，Arnholdt H，et al．Multiple sporadic gas-troin?testinal stromal tumours arising at different gastrointestinal sites: pattern of involvement of the muscularis propria as a clue to inde?pendent primary GISTs[J].Virchows Arch，2009，455（2）:101-108.

[8]周雪，陳瑤，吳玥，等.上消化道間質(zhì)瘤的隨訪及侵襲危險(xiǎn)性的相關(guān)因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（8）：816-820.

[9]何裕隆.胃腸間質(zhì)瘤外科診治共識(shí)和爭(zhēng)議[J].中華胃腸外科雜志，2013,3（16）:201-203.

[10]Wiebe L，Kasza KE，Maki RG，et al．Activity of sorafenib（SOR）in patients（pts）with imatinib（IM）and sunitinib（SU）-resistant（RES）gastrointestinal stromal tumors（GIST）:A phase II trial of the University of Chicago Phase II Consortium[J].J Clin Oncol，2008，26（15 Suppl）:10502．

[11]王元宇，王永向，葉再元，等.胃間質(zhì)瘤例療效及生存分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（5）：539-541.

（收稿：2015-02-10 修回：2015-04-06）

（責(zé)任編輯 齊清會(huì) 屈振亮）

2015年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)年會(huì)征文通知

由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦，天津市南開(kāi)醫(yī)院承辦的“2015年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)年會(huì)暨中西醫(yī)結(jié)合普外科新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”將于2015年9月11日—13日在天津市召開(kāi)。會(huì)議主題為“中西醫(yī)結(jié)合普外科新進(jìn)展”，旨在交流中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)成果，跟蹤國(guó)內(nèi)外普通外科領(lǐng)域熱點(diǎn)和前沿，促進(jìn)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科事業(yè)的發(fā)展。會(huì)議以專(zhuān)題講座、大會(huì)報(bào)告的形式進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，同期舉辦“中西醫(yī)結(jié)合普外科新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”。參會(huì)者可授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分6分。

一、征文內(nèi)容

1.急性重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合臨床治療與實(shí)驗(yàn)研究新進(jìn)展。

2.肝膽胰疾病中西結(jié)合治療的臨床與基礎(chǔ)研究。

3.肝、膽、胰、脾疾病的影像學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合介入治療。

4.胃腸疾病中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床與基礎(chǔ)研究。

5.內(nèi)鏡及腹腔鏡在中西醫(yī)結(jié)合診治腹部疾病中的應(yīng)用。

6.外科微創(chuàng)治療新理念和新技術(shù)在治療普外疾病中的應(yīng)用。

7.中、晚期腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究。

8.基層醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療腹部疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

二、征文要求

⑴文章未在公開(kāi)發(fā)行的刊物發(fā)表過(guò)。

⑵全文要求4000字以?xún)?nèi)，并附800字摘要。

⑶投稿請(qǐng)用word格式，注明作者姓名、單位及聯(lián)系方式。郵件發(fā)送至dapeng721115@126.com或48039319@qq.com（注明“中西普外會(huì)議征文”）。

⑷投稿地址：天津市南開(kāi)區(qū)長(zhǎng)江道6號(hào)（郵編300100）天津市南開(kāi)醫(yī)院肝膽胰外一科張大鵬、李巖收，來(lái)稿請(qǐng)注明“全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普外年會(huì)征文”。

⑸截稿日期：2015年8月15日。

三、參會(huì)事項(xiàng)

1.會(huì)議日期：2015年9月11日－13日，11日全天報(bào)到。

2.參會(huì)注冊(cè)費(fèi)：800元/人，在酒店統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)。

3.開(kāi)會(huì)地點(diǎn)：天津市南開(kāi)醫(yī)院

四、聯(lián)系方式

聯(lián)系人：天津市南開(kāi)醫(yī)院張大鵬、李巖

電話：13212086102

R735.2

A

1007-6948(2015)02-0187-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.029

天津市南開(kāi)醫(yī)院干部保健科（天津 300100）

鄭渤偉，E-mail：wuweixingzhe@sohu.com