崔志剛，柴友龍，劉 庚，孔 棣

病例報(bào)告

急性多器官動(dòng)脈栓塞1例報(bào)告

崔志剛，柴友龍，劉 庚，孔 棣

動(dòng)脈栓塞；多器官；增強(qiáng)CT；治療方法

1 臨床資料

患者男，46歲。突發(fā)左側(cè)腹痛伴左拇趾發(fā)涼、麻木1 d。查體生命體征平穩(wěn)，急性病容，心肺未聞及異常。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，左側(cè)腹壓痛，以上腹部為著，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。叩鼓音，左腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。左拇趾顏色蒼白，皮膚溫度降低，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。腹部彩超未見明顯異常。第2 d腹部增強(qiáng)CT顯示脾、左腎多發(fā)低密度灶（圖1～3），考慮動(dòng)脈栓塞；腹主動(dòng)脈L3水平管壁欠光滑，局部新月形充盈缺損，考慮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓。下肢血管超聲顯示左下肢脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血流流速減慢。診斷為主動(dòng)脈粥樣硬化、多器官急性動(dòng)脈（脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、左下肢動(dòng)脈）栓塞。給予低分子肝素皮下注射，Bid。拜阿司匹林100 mg，Qd。前列地爾20 μg靜脈輸液，Qd。監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量及血酸堿平衡。入院后第7 d腹痛及下肢乏力、發(fā)涼、麻木感開始減輕，第10 d上述癥狀完全緩解。病程中間斷發(fā)熱，最高體溫38.5℃，給予對(duì)癥治療可緩解。14 d后停止輸液，患者拒絕復(fù)查增強(qiáng)CT，遂好轉(zhuǎn)出院。囑出院后繼續(xù)口服拜阿司匹林，定期復(fù)查。

2 討論

動(dòng)脈栓塞容易引發(fā)急癥情況，栓子按來源分為心源性和非心源性，前者包括心房纖顫伴發(fā)心房血栓和急性心肌梗塞后的心臟附壁血栓，后者大多為大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起。栓子被動(dòng)脈血流推向遠(yuǎn)端，容易堵在與栓子直徑相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈，引起相應(yīng)組織、器官缺血。從影像檢查來看，本例栓塞原因?qū)儆诟怪鲃?dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，導(dǎo)致急性脾、腎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈栓塞。

圖1 軸狀位增強(qiáng)CT，脾臟呈楔形低密度灶，提示脾梗塞

圖2 軸狀位增強(qiáng)CT，見脾臟兩處低密度灶，無明顯強(qiáng)化，系多發(fā)脾梗塞

圖3 軸狀位增強(qiáng)CT，左腎皮質(zhì)低密度灶，提示腎梗塞

脾、腎動(dòng)脈栓塞均屬于外科少見病[1-2]，發(fā)病早期確診率低，比如急性腎梗塞從出現(xiàn)癥狀到做出診斷平均需要1.9 d，常常誤診為輸尿管結(jié)石、急性腎炎、心內(nèi)膜炎、缺血性結(jié)腸炎等[1]。急性脾、腎動(dòng)脈栓塞同時(shí)出現(xiàn)并伴發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞更是罕見，因而診斷困難,常誤診、漏診,容易延誤最佳診療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)梗塞面積和部位不同，動(dòng)脈栓塞后會(huì)引起相應(yīng)器官不同程度的缺血癥狀，如急性腎梗塞時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)腰、腹部疼痛，腰痛多為持續(xù)性劇痛，70%患者有血尿、蛋白尿和頑固性高血壓急性。脾梗塞時(shí)可出現(xiàn)左上腹持續(xù)性疼痛。二者均可伴發(fā)熱。下肢動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)主要是“5P”征[3]：疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙。本例下肢缺血癥狀局限在左拇趾，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊脫落阻塞足部終末小動(dòng)脈所致。

動(dòng)脈栓塞有很多影像檢查方法，血管造影是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。由于其屬于有創(chuàng)介入檢查，并受梗塞器官功能的限制，因而不作為常規(guī)檢查。增強(qiáng)CT因其簡(jiǎn)便性、無創(chuàng)性和精確性，已逐步成為診斷器官梗塞的首選方法。增強(qiáng)CT優(yōu)勢(shì)在于，梗塞發(fā)生2 h后，CT掃描即有相應(yīng)表現(xiàn)，既能顯示梗塞區(qū)，又能顯示梗塞程度及其他器官情況[2]。幫助排除引起腰腹痛的其他病變，如闌尾炎、憩室炎、婦科疾病等，有時(shí)還能做出病因診斷。腎、脾梗塞CT征像多表現(xiàn)為楔形低密度病灶，其尖端位于血管阻塞處，增強(qiáng)后病灶不強(qiáng)化，大范圍梗塞器官周圍可有滲出[4]。相對(duì)于CT，B超雖無創(chuàng),價(jià)格低廉，但增強(qiáng)CT掃描診斷更加客觀。本例即經(jīng)增強(qiáng)CT檢查，明確了脾、腎梗塞的診斷。增強(qiáng)CT對(duì)于器官梗塞是十分重要的診斷工具,對(duì)于不明原因腰腹部疼痛者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)行該項(xiàng)檢查[2]。對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞，增強(qiáng)CT可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈堵塞段齊頭截?cái)?，且?cè)支循環(huán)極不豐富，籍此可與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別[4]。

目前認(rèn)為，大部分脾梗塞可以自愈或纖維化，因此以非手術(shù)治療為主，包括抗凝、溶栓、針對(duì)病因的治療，以及鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。如果出現(xiàn)液化壞死區(qū)域，直徑＜5 cm可以隨診，不需處理。若直徑＞5 cm，或出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，必要時(shí)考慮行脾切除術(shù)[5]。對(duì)于腎梗塞，發(fā)病12 h內(nèi)可以行動(dòng)脈切開取栓，但大多數(shù)情況下非手術(shù)治療可以保存腎功能[6]，因此也可在觀察病情變化同時(shí)給予抗凝、溶栓及對(duì)癥治療。下肢動(dòng)脈栓塞的基本治療同樣是抗凝、溶栓、活血祛聚，防止栓塞部位繼發(fā)血栓形成，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善缺血，保護(hù)局部功能。如果缺血嚴(yán)重，對(duì)肢體存活產(chǎn)生影響，則需急癥行動(dòng)脈切開取栓治療，出現(xiàn)終末動(dòng)脈栓塞致肢端壞死的，還需手術(shù)切除。本例如果拇趾缺血加重、壞死，就要行截趾術(shù)了。

急性脾、腎動(dòng)脈栓塞在臨床上比較少見，由于其癥狀缺乏特異性，對(duì)早期診斷和治療造成困難，容易延誤最佳診療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于伴有動(dòng)脈栓塞高危因素的患者，尤其是老年患者，出現(xiàn)腰、腹部疼痛不能用其他原因解釋的，應(yīng)該注意動(dòng)脈栓塞的可能，監(jiān)測(cè)血、尿檢查的變化，及早行增強(qiáng)CT檢查，并應(yīng)注意有無其他部位并存的多器官動(dòng)脈栓塞，以防誤診、漏診。一旦確診，及早溶栓、抗凝和改善循環(huán)治療，同時(shí)，保護(hù)梗塞器官現(xiàn)存功能至關(guān)重要。病情平穩(wěn)后，還要針對(duì)病因進(jìn)行治療，比如急性心肌梗塞或心房纖顫致心臟內(nèi)血栓的，需要長(zhǎng)期抗凝治療。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞的，則需要長(zhǎng)期口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。

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（收稿：2014-05-18 修回：2014-12-20）

（責(zé)任編輯 李秀蘭）

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