李建華，張文龍，邱南海，高 巍

改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折治療效果分析

李建華，張文龍，邱南海，高 巍

目的：探討改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的臨床治療效果。方法：選取2010年11月—2013年11月在天津市海河醫(yī)院骨科行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的患者25例，統(tǒng)計臨床資料及分析治療效果。結(jié)果：術(shù)后X攝片示骨折對位良好，達(dá)解剖復(fù)位。骨折臨床愈合時最短5周，最長12周，平均(7.32±2.18)周；隨訪時間最短6月，最長3年，平均(2.28±0.54)年。治療效果：優(yōu)良22例，差3例，優(yōu)良率為88%。結(jié)論：采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折效果滿意，術(shù)前應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期要密切監(jiān)視病人情況改變。該手術(shù)效果好，在臨床上應(yīng)推廣。

三踝骨折；后外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)復(fù)位固定；治療效果

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2010年11月—2013年11月，在我院骨科通過改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折25例患者，其中男性15例，女性10例；平均年齡34歲。所有患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)檢查，對患者骨折的入選標(biāo)準(zhǔn)為均選擇閉合性骨折（如圖1），后踝骨折塊累及超過25%的關(guān)節(jié)面，或受累關(guān)節(jié)面移位大于2 mm的患者。

根據(jù)Lauge-Hansen分型，患者骨折類型分為旋前-外展型4例，旋后-外展型3例，旋前-外旋型8例，旋后-外旋型10例。伴有后踝骨折的Pilon骨折、嚴(yán)重的代謝病或腫瘤惡病質(zhì)不能配合調(diào)查者，均作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 三踝骨折術(shù)前X線攝片

1.2 手術(shù)方式 患者取仰臥位，使用氣囊止血帶。施行該手術(shù)的順序依次為后踝、外踝，最后為內(nèi)踝，手術(shù)入路開始于外踝與跟腱之間的中點(diǎn)，在此處取一長約15 cm的縱形切口，切開皮膚和皮下組織淺層后，以止血鉗分離深筋膜層，避免損傷組織間神經(jīng)叢。腓總神經(jīng)常與小隱靜脈伴行，因此分離時注意勿損傷腓總神經(jīng)。此處應(yīng)注意，若患者后踝的骨折處離腓腸肌較近，靠近小隱靜脈，則手術(shù)切口取后外側(cè)改良弧形切口，在切開皮膚后尋找腓骨長肌與拇長屈肌之間間隙，解剖復(fù)位后踝骨折后用直徑3.5 mm螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。以保證腓骨長肌與拇長屈肌間隙完整。在骨折復(fù)位后，也可采用克氏針臨時內(nèi)固定，出院10個月一般可予取出。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)當(dāng)天麻醉蘇醒后，囑患者抬高患肢，制動10 h。術(shù)后1 d拔除負(fù)壓吸引管,再復(fù)查X線平片。術(shù)后3 d可開始在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主、被動活動。術(shù)后7 d、4周和12周應(yīng)分別進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，必要時還應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)CT掃描以幫助評價踝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能。囑患者6周可逐步限制負(fù)重，12周可完全負(fù)重。出院后還應(yīng)密切觀察患肢情況，如無特殊不適可在術(shù)后10個月將內(nèi)固定取出，同時復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT，根據(jù)患者敘述和客觀檢查結(jié)果，再次評價踝關(guān)節(jié)功能和手術(shù)效果。

1.4 手術(shù)療效評定 三踝骨折采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)定為恢復(fù)優(yōu)良、恢復(fù)一般、恢復(fù)較差三個水平[2-4]。其中，“恢復(fù)優(yōu)良”指患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、患者自主運(yùn)動能力恢復(fù)正常，患肢無痛，X線攝片示骨折解剖復(fù)位完全，踝穴正常，無關(guān)節(jié)炎性改變，患者恢復(fù)自主生活能力；“恢復(fù)一般”指患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能尚可，基本恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，在快步行走時踝關(guān)節(jié)有輕微腫脹及疼痛，X線攝片示術(shù)后踝穴骨側(cè)間隙稍增寬，可承擔(dān)輕微運(yùn)動；恢復(fù)較差指患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫痛無明顯改善，日常行動可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線攝片示踝穴不對稱，骨折復(fù)位不佳，骨關(guān)節(jié)有炎性的改變，患者日常生活仍受累，無法從事一般的日?；顒?。

2 結(jié)果

在術(shù)后4周、12周和6個月分別對25例手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，隨訪一年。2名患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)足背外側(cè)麻木，無腫脹及傷口感染，可能與手術(shù)時間長，術(shù)中損傷腓總神經(jīng)引起，加用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，囑患者家屬對患肢以物理按摩，未予特殊處理。在術(shù)后2個月復(fù)診時，足背麻木感消失。所有患者于術(shù)后12周、6個月分別進(jìn)行一次X線攝片，復(fù)查恢復(fù)情況。結(jié)果顯示：術(shù)后6個月時，25例患者患肢運(yùn)動功能恢復(fù)良好，骨折線模糊，無骨延遲愈合現(xiàn)象出現(xiàn)。經(jīng)綜合統(tǒng)計及分析，25例患者骨折臨床愈合時間最短5周，最長12周，平均(7.32±2.18)周；隨訪時間最短6月，最長3年，平均(2.28±0.54)年。治療效果：優(yōu)良22例，差3例，優(yōu)良率為88%。見圖2。

3 討論

從20世紀(jì)初期開始，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的手術(shù)方式經(jīng)多年驗(yàn)證，可以暴露脛腓骨后方的組織及后踝部細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，更直觀的觀察骨折部位及周圍部位血管、韌帶，周圍軟組織能夠良好覆蓋固定物，因此改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定方式進(jìn)行骨折復(fù)位的方法目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脛、腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)。此術(shù)式具有確定的優(yōu)勢，被骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于治療三踝骨折等下肢復(fù)雜骨折中。

圖2 螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線攝片顯示骨折復(fù)位良好

綜合目前針對三踝骨折的手術(shù)方法，采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療的優(yōu)勢在于能夠很好地暴露后踝骨折的部位[5-7]。采用后外側(cè)入路改良踝關(guān)節(jié)聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，切口具有組織損傷小、手術(shù)部位暴露好、皮瓣覆蓋嚴(yán)密等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)此手術(shù)術(shù)后效果觀察及隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為，對三踝骨折的患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療具有操作簡便、有效暴露、可靠固定、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)外側(cè)雙入路有利于三踝尤其是后踝的顯露及整復(fù)，按后踝、外踝、內(nèi)踝順序依次固定可完成解剖復(fù)位，并有效牢固固定骨折。

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（收稿：2014-12-06 修回：2015-02-26）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2015)02-0175-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.023踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨與關(guān)節(jié)損傷之一,其中大多數(shù)合并后踝骨折,目前后踝骨折的治療方法都不能令人滿意[1]。我院骨科在現(xiàn)有的手術(shù)方式基礎(chǔ)上，并根據(jù)三踝骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)，采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折25例，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，取得良好的療效。現(xiàn)將我院骨科2010年11月—2013年11月通過上述方法治療的三踝骨折患者統(tǒng)計分析，將分析的結(jié)果報道如下。

天津市海河醫(yī)院骨科（天津 300350）