彭新躍 孔卓明

（陸河縣人民醫(yī)院外二科，廣東 汕尾 516700）

閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

彭新躍 孔卓明

（陸河縣人民醫(yī)院外二科，廣東 汕尾 516700）

目的探討針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療的臨床效果。方法選取2012年7月至2013年7月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者73例，依據(jù)其治療方式的不同分為PFNA組39例與動力髖螺釘（DHS）組34例，整理兩組病例圍術(shù)期狀況與預(yù)后程度并給予統(tǒng)計學(xué)處理分析。結(jié)果PFNA組患者的手術(shù)時間為（55.1±6.1）min，出血總量為（147.1±29.9）mL，術(shù)后活動時間為（21.9±2.7）d，住院時間為（18.7±3.3）d，Harris評分為（90.1±3.7）分，均顯著好于DHS組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘固定治療具有較好的可靠性與安全性，可顯著減輕病患手術(shù)損傷促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)釘；閉合復(fù)位

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群多發(fā)的骨折疾病[1]，主要損傷部位為股骨頸基底延伸至小轉(zhuǎn)子部位，由于該骨折部位血運狀況通常較為良好，繼發(fā)局部壞死的可能性較低[2]。但由于老年患者大多為骨質(zhì)疏松患者，對手術(shù)的要求通常較高，使得合理手術(shù)方案一直為骨科研究熱點問題[3]。本次實驗中針對39例老年病例采用了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療方案，獲得了良好預(yù)后效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本實驗中73例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者均為本院2012年7月至2013年7月所收治，依據(jù)治療方案差異分為PFNA組39例與DHS組34例。PFNA組中男性24例，女性15例，平均年齡（69.1±5.3）歲。Evans-Jensen分型中Ⅰ型者2例，Ⅱ型者8例，Ⅲ型者12例，Ⅳ型者13例，Ⅴ型者4例；DHS組中男性21例，女性13例，平均年齡（69.3±5.5）歲，Evans-Jensen分型中Ⅰ型者1例，Ⅱ型者7例，Ⅲ型者11例，Ⅳ型者12例，Ⅴ型者3例。病例基本情況組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組：本組病例給予DHS固定手術(shù)，采用硬膜外麻醉方式，麻醉起效后應(yīng)用骨科手術(shù)牽引床連接C形臂X線機(jī)給予骨折復(fù)位。手術(shù)入路選擇髖外側(cè)切口，常規(guī)建立10 cm切口，將股骨上段與大轉(zhuǎn)子完全暴露。先于股骨頸前側(cè)放置導(dǎo)針一枚確定前傾角，然后于大粗隆下2.0 cm處為導(dǎo)針進(jìn)針點，將導(dǎo)針平行原先股骨頸前側(cè)放置導(dǎo)針、以保持135°頸干角鉆入導(dǎo)針，用C形臂X線機(jī)觀察導(dǎo)針位置良好后，裝入DHS頭釘。最后依據(jù)病患實際骨折程度選取合適長度的鋼板，并采用螺釘完成固定處理。

1.2.2 PFHA組：手術(shù)前完成全身檢查與評估，采用影像學(xué)檢查觀察股骨頸與髓腔內(nèi)具體情況，并開展脛骨結(jié)節(jié)牽引措施。采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，患者取仰臥位連接骨科手術(shù)牽引床，患者臀部墊高約20°，軀干向健側(cè)傾斜30°，健側(cè)下肢盡量外展，運用手法復(fù)位及牽引將骨折復(fù)位。對于粉碎性骨折較難復(fù)位者，可結(jié)合經(jīng)皮鉗夾骨折塊復(fù)位或者做一小切口使用點狀復(fù)位鉗鉗夾骨折塊維持復(fù)位；如粉碎性骨折小粗隆分離嚴(yán)重難以復(fù)位者，可經(jīng)皮放置骨鉤于股骨頸前內(nèi)側(cè)鉤拉小粗隆維持復(fù)位。骨折復(fù)位后將患側(cè)下肢內(nèi)收、內(nèi)旋10°～15°，用C形臂X線機(jī)觀察復(fù)位效果及完成手術(shù)操作。手術(shù)入路選擇大轉(zhuǎn)子頂端向上縱向5 cm切口，分離淺筋膜及肌肉，暴露大粗隆頂，PFNA進(jìn)針點選大粗隆頂最高點、大粗隆頂點前方1/3與后方2/3交界處，用骨錐鉆孔、放置導(dǎo)針進(jìn)股骨髓腔內(nèi)，保證導(dǎo)針插入至髓腔中心后進(jìn)行鉆孔擴(kuò)張髓腔，將PFNA主釘置入近端髓腔，并聯(lián)合已裝置的瞄準(zhǔn)器完成深度與前傾角的調(diào)節(jié)。然后于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)部位將導(dǎo)針打入股骨頭軟骨內(nèi)，依據(jù)導(dǎo)針走向行鉆孔將骨皮質(zhì)有效打開，同時在股骨頸中心部位安置PFNA螺旋刀片，確保PFNA螺旋刀片深度為股骨頭下5～10 mm，并予以擰緊保持鎖定狀態(tài)。最后依據(jù)瞄準(zhǔn)器輔助將遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行靜態(tài)鎖定固定，觀察固定效果后將尾帽安裝完畢。

1.3 觀察指標(biāo)：治療期間，詳細(xì)記錄手術(shù)開展時間、出血總量、術(shù)后活動時間以及住院時間等情況；隨訪過程中針對兩組手術(shù)病例均開展Harris髖關(guān)節(jié)評分[4]，綜合比較多項指標(biāo)并給與統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用（）表示并行t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PFNA組患者的圍術(shù)期狀況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著好于DHS組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 組間圍術(shù)期狀況與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（）

表1 組間圍術(shù)期狀況與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（）

Harris評分(分) PFNA組(n=39)55.1±6.1 147.1±29.9 21.9±2.7 18.7±3.3 90.1±3.7 DHS組(n=34)97.6±8.3 412.7±38.2 37.8±4.4 23.9±2.8 82.8±2.5 t值 8.73 18.58 6.53 7.19 6.93 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 手術(shù)時間(min)出血總量(mL)術(shù)后活動時間(d)住院時間(d)

3 討 論

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療方式是臨床骨科的新型治療方案，通過骨折端有效復(fù)位后再予以髓內(nèi)固定措施，可充分減少外翻角度，合理提高抗旋轉(zhuǎn)能力[5]，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者采用該種治療方案能夠保證股骨距載荷，進(jìn)而顯著提升術(shù)后復(fù)位效果。同時，該種手術(shù)開展措施較為簡便，并不會對股骨轉(zhuǎn)子間骨膜形成大面積剝離情況[6]，通過閉合復(fù)位的應(yīng)用具有“減小了手術(shù)創(chuàng)口、操作簡便縮短了手術(shù)時間、創(chuàng)傷小及出血少、骨折端骨膜破壞少有利于骨折愈合、術(shù)后可早期起床活動、減少了老年患者手術(shù)并發(fā)癥”等優(yōu)點。本次實驗主要為進(jìn)一步證實PFNA內(nèi)固定技術(shù)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的實際應(yīng)用效果，同期采用DHS固定治療病例作為對照，綜合表現(xiàn)前者的臨床價值。通過臨床觀察可見PFNA組病例的手術(shù)時間為（55.1± 6.1）min，出血總量為（147.1±29.9）mL，術(shù)后活動時間為（21.9± 2.7）d，住院時間為（18.7±3.3）d，均顯著低于DHS組，表現(xiàn)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定方案可明顯提高患者圍術(shù)期狀況，而林勁松等[7]的研究中證實該種治療措施的手術(shù)表現(xiàn)明顯好于DHS固定治療，與本實驗結(jié)論相同。同時，PFNA組病例的Harris評分為（90.1±3.7）分，明顯優(yōu)于DHS組，證實閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定方案還能充分促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與秦偉光[8]等報道結(jié)論一致。

綜上所述，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘固定治療具有較好的可靠性與安全性，可顯著減輕病患手術(shù)損傷促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

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表1 兩組患者的臨床資料與生化指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的臨床資料與生化指標(biāo)比較（）

項目 觀察組(n=100)對照組(n=100) t值 P值年齡(歲) 48.3±2.1 41.7±3.4 16.5155 ＜0.0001病程(年) 8.6±3.1 6.7±2.3 4.9222 ＜0.0001 FPG(mmol/L) 12.64±1.18 11.54±1.21 6.5084 ＜0.0001 2hPG(mmol/L) 17.54±1.34 14.87±0.89 16.5979 ＜0.0001 TG(mmol/L) 1.94±0.61 1.31±0.76 6.4647 ＜0.0001 TC(mmol/L) 5.87±1.03 5.14±0.97 5.1596 ＜0.0001 BMI(kg/m2) 25.87±1.35 24.24±0.94 9.9087 ＜0.0001 SBP(kPa) 19.21±1.23 16.97±1.14 13.3568 ＜0.0001 DBP(kPa) 13.14±1.21 11.19±0.86 13.1359 ＜0.0001 UAER(μg/min) 97.81±6.17 12.76±3.24 122.0410＜0.0001 INS(IU/mL) 16.21±3.3 12.37±2.57 9.1807 ＜0.0001 2h-INS(μIU/mL) 62.5±6.47 33.6±5.34 34.4496 ＜0.0001 HbA1c(%) 7.77±1.59 6.34±1.28 7.0057 ＜0.0001

目前一些前沿的研究表明高血壓和糖尿病腎病患者病情的進(jìn)展相關(guān)聯(lián)[7]。我院的研究顯示，高血糖、高胰島素血癥和高血壓是糖尿病腎病的主要的發(fā)病危險因素，正相關(guān)性很明顯。同時高血壓會加速腎小球的病變。高血壓與糖尿病腎病有關(guān)的主要原因是傳遞入球的小動脈壓力升高，提高了患者腎小球內(nèi)的高濾過和高灌注，有研究人員采用控制糖尿病腎病患者的血壓的方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示尿微白蛋的數(shù)量明顯減少。糖尿病腎病患者進(jìn)入到中晚期后，腎小球的病損十分嚴(yán)重，甚至使腎小管也受到傷害，尿液中出現(xiàn)大量的尿微白蛋，甚至還會出現(xiàn)大分子血漿蛋白[8]。病情復(fù)雜的患者還附加患有腎性高血壓，即便把血壓控制起來，減少尿微白蛋，還是難以修復(fù)腎臟上的病變，使患者的腎功能恢復(fù)性的逆轉(zhuǎn)。

本研究顯示，兩組患有2型糖尿病的患者都不能很好控制胰島素、血糖、血壓以及血脂，但是糖尿病腎病組的患者表現(xiàn)更為明顯，高血糖、高胰島素血癥和高血壓是糖尿病腎病產(chǎn)生及發(fā)展的危險因素。

綜上所述，病程、高血壓、高胰島素血癥、高血糖、高血脂是糖尿病腎病的危險因素，應(yīng)根據(jù)相關(guān)的危險因素對患者進(jìn)行治療。

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Closed Reduction Proximal Femoral Nail (PFNA) Fixation Treatment of Intertrochanteric Fracture

PENG Xin-yue, KONG Zhuo-ming
(No.2 Department of Surgery, Luhe People’s Hospital, Shanwei 516700, China)

ObjectiveDiscuss on the efficacy of intertrochanteric fractures in elderly patients treatment with close reduction and proximal femoral nail.MethodsSeventy-three elderly patients with intertrochanteric fractures were treated in our hospital from July 2012 to July 2013. Depending on the treatment method was divided into PFNA group(n=39)and DHS group(n=34).ResultsThe operative time was(55.1±6.1)min, amount of bleeding was (147.1±29.9)mL, postoperative ambulation time was (21.9±2.7)d, hospitalization time was (18.7±3.3)d, Harris scores was (90.1±3.7) points in PFNA group, were significantly better than the DHS group with statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe close reduction and proximal femoral nail treat of intertrochanteric fractures in elderly patients has better reliability and security.

Intertrochanteric Fractures; Proximal Femoral Nail; Close Reduction

R687.3

B

1671-8194（2015）01-0025-02