黃旅輝 陳世達(dá) 李沖云 蔡 勇 李穗燕

（廣東省茂名市人民醫(yī)院CT室，廣東 茂名 525000）

多層螺旋CT血管造影對(duì)先天性冠狀動(dòng)脈變異的診斷價(jià)值

黃旅輝 陳世達(dá) 李沖云 蔡 勇 李穗燕

（廣東省茂名市人民醫(yī)院CT室，廣東 茂名 525000）

目的探討多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對(duì)先天性冠狀動(dòng)脈變異的診斷價(jià)值。方法對(duì)我院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的1130例的影像資料運(yùn)用最大密度投影、多平面重組、曲面重建、容積再現(xiàn)等后處理技術(shù)，對(duì)各種先天性冠狀動(dòng)脈變異進(jìn)行匯總分析。結(jié)果1130例冠狀動(dòng)脈CTA中檢出冠狀動(dòng)脈變異167例，包括冠狀動(dòng)脈數(shù)目變異10例，冠狀動(dòng)脈起源變異13例，冠狀動(dòng)脈走行變異140例，冠狀動(dòng)脈終止變異3例，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變異3例。結(jié)論MSCTA可以作為先天性冠狀動(dòng)脈變異的首選檢查方法。

先天性冠狀動(dòng)脈變異；CT血管造影；多層面螺旋CT

冠狀動(dòng)脈數(shù)目、起源、走行、終止以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等與正常的解剖結(jié)構(gòu)不一致，就可認(rèn)為先天性冠狀動(dòng)脈變異（congenital coronary artery anomalies，CCAA）。先天性冠狀動(dòng)脈變異以往多在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)。大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，部分CCAA可引起心肌缺血、心功能不全，甚至猝死，有些需即時(shí)手術(shù)，故早期診斷很重要。隨著多層螺旋CT及其后處理技術(shù)的發(fā)展，使CT的空間分辨率和時(shí)間分辨率得到很大提高，可準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈的起源、走行異常，以及與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。本文通過(guò)回顧性分析、總結(jié)，探討多層螺旋CT血管造影（CTA）在先天性冠狀動(dòng)脈變異中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2010年8月至2013年10月1130例門診及住院成年患者冠狀動(dòng)脈CTA成像資料，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同評(píng)價(jià)判斷冠狀動(dòng)脈CTA圖像，檢出先天性冠狀動(dòng)脈變異167例，其中男性102例，女性65例，年齡在39～70歲，平均年齡57歲。無(wú)臨床癥狀者61例，106例有臨床癥狀。均簽署增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)。

1.2 方法：本組研究使用荷蘭飛利浦 Brilliance 64層螺旋CT。針對(duì)不同心率的患者給予阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的倍他樂(lè)克（25毫克/片）25～100 mg，控制心率在50～65 bpm，平均62 bpm，執(zhí)行掃描。常規(guī)行屏氣呼吸訓(xùn)練。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流1000 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.40 s/r，螺距0.20，重建層厚64×0.625，掃描范圍從氣管隆突至膈下1 cm。采用高壓注射器以5.0 mL/s流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的非離子型對(duì)比劑碘必樂(lè)370（碘帕醇注射液）70～90 mL，繼以相同速率追加生理鹽水30 mL，注射同時(shí)對(duì)以降主動(dòng)脈為感興趣區(qū)的層面進(jìn)行同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，以降主動(dòng)脈密度達(dá)100 Hu為觸發(fā)點(diǎn)，后囑患者屏氣掃描。圖像后處理采用回顧性心電門控，利用原始數(shù)據(jù)自動(dòng)重建出45%、75%的R-R間期圖像，如果圖像質(zhì)量不滿意，可利用原始數(shù)據(jù)選擇其他時(shí)相重建，心率不齊者可通過(guò)心電編輯功能改善圖像質(zhì)量。將獲得的理想圖像傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行后處理。由2名醫(yī)師運(yùn)用三維容積重建（volume rendering，VR）、多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等后處理方法觀察兩側(cè)冠狀動(dòng)脈主要分支的起源、走行、分布情況，得出診斷結(jié)論。同一患者有兩種以上類型變異的，分開(kāi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本組研究的圖像均為優(yōu)良等級(jí)，圖像達(dá)不到診斷要求的案例未列入本研究。

2 結(jié) 果

1130例冠狀動(dòng)脈CTA檢查中共檢出冠狀動(dòng)脈變異167例，發(fā)生率為14.8%，包括冠狀動(dòng)脈數(shù)目變異10例，冠狀動(dòng)脈起源變異13例，冠狀動(dòng)脈走行變異140例，冠狀動(dòng)脈終止變異3例，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變異3例。VR、MPR、MIP、CPR圖觀察冠狀動(dòng)脈數(shù)目、起源變異、冠狀動(dòng)脈瘤較直觀、清晰，而軸位、CPR圖則有利于觀察心肌橋及冠狀動(dòng)脈瘺。

2.1 冠狀動(dòng)脈數(shù)目變異：2例單冠狀動(dòng)脈，1例右冠狀動(dòng)脈由左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出，繞過(guò)主動(dòng)脈根部進(jìn)入正常右冠狀動(dòng)脈走行區(qū)（圖1）；1例右冠狀動(dòng)脈由左前降支近段發(fā)出，合并右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤（圖2）。8例副冠狀動(dòng)脈 7例為圓錐支直接起源于右冠狀動(dòng)脈竇（圖3）；1例為竇房結(jié)支起源于右冠狀動(dòng)脈竇；其走行未見(jiàn)異常。

2.2 冠狀動(dòng)脈起源變異：3例為左冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口于主動(dòng)脈左冠竇竇嵴上約1 cm，其走行正常。3例左回旋支（LCX）由右冠竇發(fā)出（圖4），向左走行，繞過(guò)主動(dòng)脈根部后方進(jìn)入并沿著左側(cè)房室溝走行。3例左前降支（LAD）與LCX分別開(kāi)口于左冠狀竇。3例右冠狀動(dòng)脈由左冠狀動(dòng)脈竇發(fā)出，右冠狀動(dòng)脈由左冠狀動(dòng)脈竇發(fā)出后沿主動(dòng)脈根部走行至右房室溝，遠(yuǎn)段走行未見(jiàn)異常。1例左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈主干，右圓錐支與左冠狀動(dòng)脈前降支形成側(cè)支循環(huán)（圖6）。

圖1 a、b.為CPR圖，可清晰顯示右冠狀動(dòng)脈由左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出，無(wú)右冠狀動(dòng)脈竇；c.為VR圖，更加直觀、立體顯示單冠狀動(dòng)脈變異走行情況

圖2 a.CPR圖；b.MIP圖除顯示右冠狀動(dòng)脈起源于左前降支近段，尚能清晰顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段一小動(dòng)脈瘤；c.VR圖更加直觀、立體，能直接測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小

圖3 a.CPR圖；b、c.VR圖可清晰顯示右圓錐支直接由右冠狀動(dòng)脈竇發(fā)出

圖4 a.軸位圖顯示左回旋支由右冠狀動(dòng)脈竇發(fā)出（箭頭所指）；b、c.VR圖直觀顯示左回旋支起源于右冠狀動(dòng)脈竇并繞行于主動(dòng)脈根部

2.3 冠狀動(dòng)脈走形變異：①心肌橋：表淺型肌橋104例，縱深型肌橋35例，可直接顯示肌橋的長(zhǎng)度及深度，46例表淺型肌橋及33例縱深型肌橋患者顯示壁冠狀動(dòng)脈管徑較?。▓D5）。表淺型較多見(jiàn)[1]。②左主干起始部后折成角1例，局部見(jiàn)軟硬斑塊，管腔輕度狹窄。

2.4 冠狀動(dòng)脈終止變異：冠狀動(dòng)脈瘺3例。1例左前降支-左心室瘺，1例左圓錐支-肺動(dòng)脈瘺合并左圓錐支動(dòng)脈瘤，1例左圓錐支及右圓錐支-肺動(dòng)脈瘺（圖7）。

2.5 冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變異：冠狀動(dòng)脈瘤3例。1例左回旋支分支對(duì)角支囊狀動(dòng)脈瘤；1例右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤合并單冠狀動(dòng)脈（圖2），右冠狀動(dòng)脈起源于左前降支近段；1例左圓錐支動(dòng)脈瘤并左圓錐支-肺動(dòng)脈瘺。

3 討 論

圖5 a.CPR圖顯示左前降支中段局部穿行于心肌內(nèi)（箭頭所指）；b.血管軸位顯示壁冠狀動(dòng)脈完全包埋在心肌內(nèi)；c.VR圖顯示壁冠狀動(dòng)脈局部管徑稍小

圖6 a、b.CPR圖顯示左冠狀動(dòng)脈由肺動(dòng)脈干發(fā)出，可清晰顯示其開(kāi)口：c.VR圖顯示左冠狀動(dòng)脈由肺動(dòng)脈干發(fā)出后繞主動(dòng)脈根部后方走行

圖7 a.為軸位圖顯示肺動(dòng)脈主干見(jiàn)片狀異常對(duì)比劑涂布；b.CPR圖顯示左圓錐支與肺動(dòng)脈干交通，對(duì)比劑進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，右圓錐支粗大，遠(yuǎn)端迂曲；c.CPR圖顯示右圓錐支遠(yuǎn)端迂曲并與肺動(dòng)脈干存在瘺口

先天性冠狀動(dòng)脈變異目前尚無(wú)明確的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，大致可分為冠狀動(dòng)脈數(shù)目、起源、走行、終止以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)變異等幾種。冠狀動(dòng)脈變異類型不同，臨床處理及預(yù)后亦不同。①冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處畸形扭轉(zhuǎn)形成拐角，管腔變窄，在劇烈運(yùn)動(dòng)、耗氧量驟然增加時(shí)，因兩大血管搏動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的擠壓，造成冠狀動(dòng)脈短暫性狹窄或閉塞，可引起心肌缺血，心絞痛，甚至猝死；②左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈的病例，預(yù)后甚差，約65%的患者于出生后1年內(nèi)死于左心衰竭，其中大多數(shù)患者在出生后2個(gè)月內(nèi)死亡；Wesselhoeft報(bào)道60例病嬰中80%于出生后1年內(nèi)死亡；側(cè)支循環(huán)發(fā)育豐富的病例，雖可生存入成年期，但往往因左心室缺血性病變逐漸加重而死于慢性充血性心力衰竭或發(fā)生猝死，因此一旦診斷明確，應(yīng)爭(zhēng)取盡快實(shí)行手術(shù)治療。③冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某一心腔或血管之間存在的異常通道[2]，冠狀動(dòng)脈瘺自然閉鎖的機(jī)會(huì)少，由于隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以，一旦確診，現(xiàn)在多主張?jiān)缙谥委煟翌A(yù)后極佳[3]。④冠狀動(dòng)脈發(fā)生局部性或彌漫性擴(kuò)張，超過(guò)局部原來(lái)直徑的兩倍以上呈單發(fā)性或多發(fā)性的瘤樣改變稱之為冠狀動(dòng)脈瘤，先天性冠狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診一般均需要手術(shù)治療。⑤當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，副冠狀動(dòng)脈可參與側(cè)支循環(huán)，起重要代償作用；在心臟手術(shù)前，應(yīng)考慮到副冠狀動(dòng)脈存在的可能性，可避免損傷副冠狀動(dòng)脈而出現(xiàn)大出血和供血區(qū)域組織的缺血。所以，冠狀動(dòng)脈異常的早期及正確診斷是十分重要的，CTA診斷可以為臨床進(jìn)一步治療提供最要參考。

隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral，CT）技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)可以更好地顯示冠狀動(dòng)脈的細(xì)小分支，如竇房結(jié)動(dòng)脈。多層螺旋CT，特別是最近隨著16 cm寬探測(cè)器的應(yīng)用，具有高空間分辨力及高時(shí)間分辨力，應(yīng)用后處理軟件可進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等任意平面的圖像重建，能顯示冠狀動(dòng)脈更多細(xì)節(jié)。以往常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷CCAA的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，對(duì)某些類型的冠狀動(dòng)脈變異易產(chǎn)生誤診、漏診[4]，如對(duì)冠狀動(dòng)脈發(fā)自對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈竇或單支冠狀動(dòng)脈，常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影易將不顯影的冠狀動(dòng)脈誤診為重度狹窄或閉塞；特別是對(duì)肌橋的診斷有其局限性，本組研究以冠狀動(dòng)脈走行異常中的肌橋最多見(jiàn)，常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影檢查（DSA）僅通過(guò)典型的收縮期一過(guò)性狹窄這一間接征象來(lái)診斷心肌橋，檢出率較低，而MSCTA可直接顯示肌橋，對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的變細(xì)、狹窄亦可清晰顯示，是目前顯示肌橋最好的影像檢查方法。綜上所述，MSCTA冠狀動(dòng)脈成像清晰、直觀，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，可作為CCAA的首選檢查方法。

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The Diagnostic Value of Multi-slice spiral CT Coronary Angiography for Congenital Variation

HUANG Lv-hui, CHEN Shi-da, LI Chong-yun, CAI Yong, LI Sui-yan
(Department of CT Room, Maoming People’s Hospital, Maoming 525000, China)

ObjectiveTo discuss the value of the multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis of congenital coronary artery anomalies.MethodsThe MSCT coronary artery angiography date of 1130 cases in our hospital were used with volume rendering(VR), multiplanar reconstruction(MPR), maximum intensity projection(MIP)and curved planar reformation(CPR) to analyze a variety of congenital coronary artery anomalies.Results167 cases of congenital coronary artery anomalies were found in 1130 cases of the MSCT coronary artery angiography. Incoluding 10cases of the number of congenital coronary artery anomalies, 13 cases of the origin of congenital coronary artery anomalies, 140 cases of the courses of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the end of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the structure of congenital coronary artery anomalies.ConclusionMSCTA can be the first method for diagnosis of congenital coronary artery anomalies.

Congenital coronary artery anomalies; CT angiography; Multi-slice CT

R543.3

B

1671-8194（2015）01-0020-03