黃莉燕 梁秋梅 陸彬 李秋萍

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧530021）

全身炎癥反應綜合征（SIRS）是由于各種感染和非感染因素引起的機體對嚴重損傷的全身反應，其進一步發(fā)展可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）［1-2］。在進行經(jīng)皮腎鏡手術實踐中，盡管醫(yī)生遵守無菌操作和術前應用預防性抗生素治療，但術后仍有急性SIRS發(fā)生，甚至有的患者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救［3］，因此，要重視SIRS，加強臨床觀察與護理，及早采取干預措施，預防其向MODS發(fā)展。我們科2011年1月-2014年5月為腎結石、輸尿管上段結石的患者實施PCNL術發(fā)生SIRS患者99例，經(jīng)有效的臨床觀察與護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者99例，其中男51例，女48例，年齡17～70歲，平均年齡51歲。SIRS診斷均符合1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重疾病會聯(lián)席會議診斷標準［4］，見表1。即符合表1中2項或2項以上的體征。本組患者術前合并尿路感染58例，基礎疾病32例（其中，糖尿病16例，急性腎功能衰竭16例），術前無合并尿路感染及其他基礎疾病9例?；颊呷朐壕槟虺Ｒ?guī)及中段尿培養(yǎng)加藥敏，尿培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結果選用抗生素治療3～7d，尿檢查陰性后再進行手術治療，本組患者術前30min均靜脈點滴抗生素。

表1 1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重疾病會聯(lián)席會議診斷SIRS標準

1.2 結果 本組患者術后72h內(nèi)發(fā)生SIRS 70例，術后72～96h內(nèi)發(fā)生的SIRS 29例。SIRS發(fā)生情況及預后，見表2。

表2 SIRS發(fā)生情況及預后 例

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 術前對患者進行系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，了解患者心理狀態(tài)。是否有尿路感染，結石大小、結石的部位、性別等。協(xié)助完善血、尿、心電圖、肺部的檢查。做好術前常規(guī)準備：遵醫(yī)囑備皮，配血，抗生素皮試，告知患者術前12h禁食4h禁飲，術前晚予磷酸鈉鹽口服溶液100mL配1 000mL溫開水口服，急性腎功能衰竭的患者術前晚予0.2%的肥皂水1 000mL灌腸，以清潔腸道。做好個人衛(wèi)生，更衣等。參與醫(yī)生的術前討論，了解患者術前檢查的完善情況及配合，術前及術后要特別關注的護理要點。

2.1.2 治療尿路感染 本組患者術前合并尿路感染58例，囑患者多飲水（限入水量的患者除外），保持每日尿量在2 000mL以上，以達到稀釋尿液、預防尿路感染的目的。遵醫(yī)囑予有效的抗生素治療3～7d，待尿檢查陰性后再行手術治療。

2.1.3 治療基礎疾病 有糖尿病、腎功能不全等基礎疾病的患者更易因感染發(fā)生膿毒血癥［7］。指導本組16例糖尿病患者合理飲食，多食綠色蔬菜，進食高碳水化合物、低脂肪飲食，忌甜食、戒煙酒，配合使用胰島素，將血糖控制在正常范圍內(nèi)或接近正常范圍。急性腎功能衰竭16例患者，在醫(yī)生指導下合理安排每日膳食中蛋白質(zhì)的攝入量。配合血透或逆行插管，待血肌酐降至500μmol／L以下再行手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患者術后返回病房時與手術室護士、麻醉醫(yī)師做好交接班工作，了解患者術中的情況，包括生命體征、出入量等。責任護士參與醫(yī)療查房，向主管醫(yī)生了解患者手術時間、術中灌注壓、殘余結石等情況，評估SIRS發(fā)生的風險因素。胃腸功能恢復后，及時合理指導飲食，以提高抵抗力。糖尿病患者予糖尿病飲食，嚴密監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)或接近正常范圍。

2.2.2 生命體征監(jiān)測及SIRS的觀察 嚴密觀察SIRS，包括表1中兩項或兩項以上的體征［4］。觀察患者的手指甲床顏色、肢端溫度及有無口唇紺紫等。術后持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，直至生命體征及患者血氧飽和度平穩(wěn)。體溫監(jiān)測在臨床上常容易被忽略，但對于此類手術應嚴密監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)體溫異常，避免造成不良后果的發(fā)生［6］，術后3d內(nèi)每天測量體溫4次。術后鼻導管中心吸氧24h，氧流量2～3L／min，以提高血氧含量，改善呼吸功能。并遵醫(yī)囑予降溫或保暖及常規(guī)使用抗生素抗感染治療。對進展為感染性休克的患者，根據(jù)術后血、尿培養(yǎng)結果使用敏感抗生素的基礎上加用地塞米松聯(lián)合抗感染及多巴胺升壓等對癥處理。

2.2.3 加強腎造瘺管及尿管的護理 充分、有效地引流是防止腎內(nèi)壓力升高、有效降低感染發(fā)生的重要措施。保持腎造瘺管及尿管的通暢，妥善固定腎造瘺管及尿管，防止腎造瘺管及尿管受壓、打折 、脫落及血塊、結石、脫落的組織堵塞管腔，導致腎內(nèi)壓力升高。密切觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，以了解腎功能恢復和出血的情況。在病情允許的情況下，指導患者多飲水，增加尿量，起到自我沖洗泌尿系的作用。每周更換引流袋，更換引流袋時嚴格無菌操作。予留置尿管的患者每日上、下午清洗尿道外口，保持尿道外口的清潔。

2.2.4 留置雙J管護理 告知患者多飲水，保持每日尿量在2 000mL以上，勤排尿，不能憋尿。留置雙J管期間，需注意勿劇烈活動及下蹲，勿做腰部伸展活動，以免引起雙J管的移位［7］。1例患者住院期間由于不遵醫(yī)囑活動，雙J管上段掉至輸尿管，出現(xiàn)血尿、發(fā)熱，經(jīng)重新放置雙J管后第2天血尿、發(fā)熱癥狀緩解。本組患者出院后留置雙J管期間，無不適主訴，并能按時回醫(yī)院拔除雙J管。

3 小結

做好充分的術前準備，術后加強生命體征監(jiān)測、SIRS的觀察及腎造瘺管、尿管和雙J管的護理，及時發(fā)現(xiàn)實驗室檢查結果異常并盡早采取有效的措施，是救治PCNL術后SIRS成功的關鍵。

［1］張曉春，錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術的并發(fā)癥及其處理［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)生，2007，19（4）：262-270.

［2］Mariappan P，Tolley DA.Endoscopic stone surgery：minimizing the risk of post-operative sepsis［J］.Curr Opin Urol，2005（15）：101-105.

［3］Okeeffe NK，Mortimer AJ，Sambrook PA，et al.Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones［J］.Br J urol，1993，72（3）：277-283.

［4］傅岳武，陳志強，王樹聲，等.急性上尿路梗阻全身炎癥反應綜合征76例臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（9）：469-470.

［5］麥源，尹杰，麥能斌，等.經(jīng)皮腎鏡取石術后發(fā)熱的危險因素及其處理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（14）：30-32.

［6］許敏，方茜，陳幼瓊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術中患者體溫變化及護理對策［J］.護士進修雜志，2013，28（15）：1431-1432.

［7］高艷君，張淑香，潘秀敏，等.經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石術治療腎鑄型結石的護理［J］.護士進修雜志，2012，27（9）：802.