金紅露 張濟周 周建雙

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000）

疼痛在臨床被列為“第五大生命體征”，是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～50%的癌癥患者在確診時存在中、重度疼痛；晚期患者中70%以上伴有疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨［1］。癌癥患者如疼痛得不到有效緩解，會感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者的日常生活、生理能力、交往能力及生活質(zhì)量［2］，甚至有自虐、自殺傾向。1982年，WHO在意大利米蘭召開的會議中首次制定了“癌痛三階梯治療方案”，并在全世界得到廣泛推廣［3］，使癌癥疼痛得到了有效的控制，明顯提高了疼痛緩解率。但在臨床實際應(yīng)用中，由于患者對癌痛治療知識的缺乏，傳統(tǒng)思想的誤導(dǎo)以及對腫瘤的恐懼，導(dǎo)致無法做到規(guī)范化治療。而這三者正是臨床聚焦解決模式的內(nèi)容。為此，我們2012年12月-2014年4月把癌性疼痛聚焦解決模式納入到癌痛患者的健康教育中，并進一步系統(tǒng)化和規(guī)范化，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2014年4月收治的接受三階梯止痛藥物治療的90例癌痛患者，其中，男56例，女34例，年齡40～75歲。將90例患者隨機分為對照組和觀察組 ，每組45例。兩組患者不計年齡、性別及腫瘤類別的影響（由于本課題的目標是癌性疼痛患者的疼痛情況，雖年齡、性別及腫瘤類別會對癌性疼痛產(chǎn)生不同程度的作用，但我們對患者進行評估與計分的唯一標準，就是用簡明評估量表對患者的評估分值，以此為主線，其它影響因素為次要因素，不在本課題中論及）。

1.2 癌痛評估（1）納入標準：排除其他原因引起的疼痛，確診為癌癥相關(guān)性疼痛，并接受三階梯止痛藥物治療。（2）疼痛評估：根據(jù)簡明評估量表對患者進行評估［4］。

1.3 癌痛治療

1.3.1 治療原則 兩組采用相同的癌痛治療，按照規(guī)范的三階梯止痛原則，應(yīng)用標準的疼痛分級與評分標準，落實用藥指導(dǎo)工作，緩解患者的疼痛。對照組：采用傳統(tǒng)的護理模式。觀察組：依據(jù)預(yù)先制訂的詳細表格和內(nèi)容，由疼痛專科護士按臨床路徑全程負責(zé)聚焦解決模式。

1.3.2 治療方法 借助健康教育宣傳單、電教片、宣傳欄等媒體手段，采取靈活多樣的健康教育方式，對患者及家屬進行系統(tǒng)反復(fù)地講解，并使患者及家屬掌握重點［5］。同時，由護士長、健康教育組長及疼痛護士組成健康教育小組，小組成員為經(jīng)過專業(yè)、規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者。對照組利用現(xiàn)有資源采用傳統(tǒng)健康教育模式，即入科后將健康教育資料發(fā)放給患者，并對疾病的相關(guān)知識進行宣教，對患者進行飲食、活動、藥物等指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)之上，采用聚焦解決模式的5個步驟進行健康教育。

1.3.3 聚焦解決模式路徑的制訂（1）提出問題：患者入科后，由專業(yè)培訓(xùn)后的疼痛護士對患者進行相關(guān)評估，分析患者存在的問題，同時制訂健康教育路徑和措施。在疼痛醫(yī)師的指導(dǎo)下，指出患者疼痛評估、服藥、飲食及活動等方面的不足之處。（2）確立目標：提出問題后，鼓勵患者根據(jù)自己的實際情況確定正確有效的目標，并增強其實現(xiàn)目標的決心和動力。（3）目標實施：確立目標后，與患者共同找出解決問題的簡單有效的途徑，并督促患者積極的實施。實施前先了解患者的心理狀況，選擇合適的時間和患者易于接受的方式與患者進行溝通、交流。（4）反饋控制：健康教育小組與患者共同對實現(xiàn)目標的過程進行反饋，肯定成果，同時對目標進行重新分析、評估。（5）評價過程：幫助患者對健康教育后的總體效果進行評價，總結(jié)經(jīng)驗，提出新的方案，制訂新的目標。

1.3.4 聚焦解決模式的內(nèi)容 入院時：教育內(nèi)容為住院須知、環(huán)境設(shè)施的位置、使用方法、作息時間、探陪制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長等，教育方法采用講解、指導(dǎo)患者及家屬閱讀相關(guān)規(guī)章制度等。住院期間：（1）指導(dǎo)患者正確評估疼痛。疼痛評估的金標準是患者的主訴，評估工具主要采用數(shù)字評定量表（NRS）和面部表情疼痛量表（FPS），并制成簡易疼痛評估尺［4］，分發(fā)疼痛評分表，指導(dǎo)患者應(yīng)用疼痛表正確評估疼痛，直至完全掌握。（2）疼痛干預(yù)：指導(dǎo)患者正確服藥，遵循 WHO三階梯止痛治療原則：口服治療、按時用藥、按階梯給藥、用藥個體化和注意具體細節(jié)，減少藥物副作用發(fā)生。（3）心理護理：改變患者對癌痛的認知態(tài)度，向患者講解癌癥治療的相關(guān)知識，分析疼痛的性質(zhì)，讓患者明白癌癥治療中減輕癌癥疼痛的積極意義，減輕患者的心理壓力，使患者能客觀真實地表達疼痛，讓患者懂得表達疼痛是癌癥患者的心理需要，相信傾訴本身即可減輕疼痛，與意志和自尊無關(guān)，讓患者相信醫(yī)護可幫助其解決和處理癌痛的問題。（4）建立癌痛患者評估檔案，并定期由疼痛專科護士指導(dǎo)其完成表格填寫。評估癌性疼痛患者健康知識掌握程度及對護理工作的滿意度、生活質(zhì)量水平和出院后3個月的治療依從性。

1.3.5 聚焦解決模式的實施（1）病人入院時，由疼痛?？谱o士負責(zé)填寫疼痛評估表，及時向病人和家屬介紹規(guī)范性疼痛治療的意義，發(fā)放聚焦解決模式路徑圖，向病人解釋聚焦解決模式路徑的內(nèi)容及意義，取得病人及家屬配合。（2）責(zé)任護士每日按照路徑圖上的內(nèi)容及病人的需求實施聚焦解決模式，直至患者能主動采取有利于健康的行為，積極配合醫(yī)護人員完成治療與護理。責(zé)任護士對已進行聚焦解決模式的內(nèi)容進行及時評價、簽名。（3）護士長定期檢查路徑圖的執(zhí)行情況，并抽查病人，了解病人掌握疾病知識情況及參與疼痛治療的積極性及有效性，并在路徑圖表上做出評價。

1.4 療效評價（1）出院時比較兩組患者對癌痛患者健康知識的掌握程度及對護理工作的滿意度，其中每份疼痛護理評估單后附滿意程度現(xiàn)場打分：分滿意-基本滿意-不滿意三個梯度，允許患者及家屬自評，醫(yī)護人員不得參與或誘導(dǎo)。（2）采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進行生活質(zhì)量測定［5］，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共20個因子74個條目，每個條目量化為1～5分，各因子積分最高20分，最低4分，均為正向積分，即評分越高，生活質(zhì)量越好。（3）通過回訪，比較出院后3個月患者的治療依從性：采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括：規(guī)律服藥、健康飲食不受疼痛干擾、正?；顒?、睡眠不受影響等4大方面。在問卷調(diào)查表中將4大方面分別按輕、中、重度三個等級賦予5、10、15三個分值，最后利用統(tǒng)計學(xué)方法得出依從性優(yōu)、中、差三個等級，其賦分簡單，數(shù)值可靠，可信度高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，兩組患者的生活質(zhì)量評分用（均數(shù)±標準差）表示；患者的滿意度與依從性兩樣本組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果評價 例（%）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（）分

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（）分

維度 觀察組（n＝45） 對照組（n＝45）P軀體功能 50.17±4.98 48.29±5.37 ＜0.05心理功能 59.87±7.91 51.04±5.83 ＜0.05社會功能 64.58±8.36 55.43±7.42 ＜0.05物質(zhì)生活狀態(tài) 59.93±6.08 49.32±5.05 ＜0.05總分 236.45±25.57203.5±20.63 ＜0.05

2.3 出院后3個月治療依從性比較 見表3。

表3 兩組患者出院后3個月治療依從性比較 例（%）

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我國自1990年開始推行WHO的癌痛三階梯藥物治療原則，雖然對癌痛的處理取得了一定的進展，但仍有近50%的癌痛患者得不到規(guī)范的止痛治療和護理［6］。止痛常用的藥物主要為嗎啡類，嗎啡類在生活中被理解為毒品，大部分患者認為使用嗎啡類藥物止痛就是在吸毒，容易成癮，從內(nèi)心產(chǎn)生恐懼感，嚴重影響了患者的依從性。因此，如何增強止痛藥物效果，有效提高疼痛的緩解率，已成為我們要解決的問題。

聚焦解決模式不同于傳統(tǒng)的解決問題方式，其核心在于表達出“聚焦未來、目標指向”的含義。它的關(guān)注點在于如何構(gòu)建有效解決方案，有時候也被稱之為構(gòu)建解決模式（solution-building approach）。其中，所謂的“構(gòu)建”強調(diào)了由助人者與當(dāng)事人一起達成預(yù)期的目標，并利用當(dāng)事人的資源來創(chuàng)造性地尋求解決方案（Berg ＆ De Jong，1986），是一種尊重個人的同時使患者在積極配合心理學(xué)、相信自身的潛能情況下的臨床干預(yù)［7］。傳統(tǒng)的解決問題方式上存在很大弊端：人為主觀因素占主導(dǎo)地位，偏重于知識的傳授與灌輸，對于問題的出現(xiàn)往往過多關(guān)注于“成因的挖掘”，患者對自己目前的健康狀況呈現(xiàn)過多“自責(zé)”和“抱怨”，經(jīng)歷負性情緒體驗。而聚焦解決模式則強調(diào)非理性思維的重要性，把干預(yù)的關(guān)注點集中在與個體共同構(gòu)建解決方案上，以達成個體自己期望的結(jié)果［7］，且還包括對患者自身創(chuàng)造力及想象力的培養(yǎng)，以增強患者的自信心，使健康能力達到最大化。這種模式可以減少主觀因素主導(dǎo)的影響，故在癌痛患者健康教育中的作用尤顯重要。

在癌痛規(guī)范化治療的前提下，我們將聚焦解決模式作為臨床路徑用于癌痛患者的護理和治療，取得了良好的效果。本次研究顯示，以聚焦解決模式的方式對癌痛患者進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康教育，可明顯提高癌痛患者相關(guān)健康知識的掌握程度及對護理工作的滿意度（P＜0.05）；并且在改善患者生活質(zhì)量方面，聚焦解決模式可以有效加強患者的心理、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)，在提高生活質(zhì)量上具有積極意義。同時，也提高了癌痛患者治療的依從性。我們由此認為 ，對癌痛人群采用聚焦解決模式，有助于患者自愿采取有利于健康的行為和生活方式，消除危險因素，同時樹立科學(xué)的保健意識，以達到有效預(yù)防和控制癌痛的目的。

［1］萬崇華.生命質(zhì)量測定與評價方法［M］.昆明：云南大學(xué)出版社，1999：224-227.

［2］石淑英，張巍巍，張璐.臨床護理路徑在癌痛規(guī)范化治療中的應(yīng)用研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（1）：427.

［3］嚴敏.癌痛規(guī)范化治療及2010年《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》（中國版）解讀［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：127-129.

［4］孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：267.

［5］鄒瑋.護理聚焦解決模式在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2011，8（15）：136-137.

［6］萬崇華，羅家洪，楊錚，等.癌痛患者生活質(zhì)量測定與應(yīng)用［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：333-334.

［7］張艷.膀胱癌術(shù)后膀胱灌注的護理干預(yù)對策［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（13）：339-340.