金紅露 張濟(jì)周 周建雙

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000）

疼痛在臨床被列為“第五大生命體征”，是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～50%的癌癥患者在確診時(shí)存在中、重度疼痛；晚期患者中70%以上伴有疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨［1］。癌癥患者如疼痛得不到有效緩解，會(huì)感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活、生理能力、交往能力及生活質(zhì)量［2］，甚至有自虐、自殺傾向。1982年，WHO在意大利米蘭召開的會(huì)議中首次制定了“癌痛三階梯治療方案”，并在全世界得到廣泛推廣［3］，使癌癥疼痛得到了有效的控制，明顯提高了疼痛緩解率。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，由于患者對(duì)癌痛治療知識(shí)的缺乏，傳統(tǒng)思想的誤導(dǎo)以及對(duì)腫瘤的恐懼，導(dǎo)致無法做到規(guī)范化治療。而這三者正是臨床聚焦解決模式的內(nèi)容。為此，我們2012年12月-2014年4月把癌性疼痛聚焦解決模式納入到癌痛患者的健康教育中，并進(jìn)一步系統(tǒng)化和規(guī)范化，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2014年4月收治的接受三階梯止痛藥物治療的90例癌痛患者，其中，男56例，女34例，年齡40～75歲。將90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組 ，每組45例。兩組患者不計(jì)年齡、性別及腫瘤類別的影響（由于本課題的目標(biāo)是癌性疼痛患者的疼痛情況，雖年齡、性別及腫瘤類別會(huì)對(duì)癌性疼痛產(chǎn)生不同程度的作用，但我們對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與計(jì)分的唯一標(biāo)準(zhǔn)，就是用簡明評(píng)估量表對(duì)患者的評(píng)估分值，以此為主線，其它影響因素為次要因素，不在本課題中論及）。

1.2 癌痛評(píng)估（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因引起的疼痛，確診為癌癥相關(guān)性疼痛，并接受三階梯止痛藥物治療。（2）疼痛評(píng)估：根據(jù)簡明評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估［4］。

1.3 癌痛治療

1.3.1 治療原則 兩組采用相同的癌痛治療，按照規(guī)范的三階梯止痛原則，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的疼痛分級(jí)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)用藥指導(dǎo)工作，緩解患者的疼痛。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式。觀察組：依據(jù)預(yù)先制訂的詳細(xì)表格和內(nèi)容，由疼痛?？谱o(hù)士按臨床路徑全程負(fù)責(zé)聚焦解決模式。

1.3.2 治療方法 借助健康教育宣傳單、電教片、宣傳欄等媒體手段，采取靈活多樣的健康教育方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)反復(fù)地講解，并使患者及家屬掌握重點(diǎn)［5］。同時(shí)，由護(hù)士長、健康教育組長及疼痛護(hù)士組成健康教育小組，小組成員為經(jīng)過專業(yè)、規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者。對(duì)照組利用現(xiàn)有資源采用傳統(tǒng)健康教育模式，即入科后將健康教育資料發(fā)放給患者，并對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，對(duì)患者進(jìn)行飲食、活動(dòng)、藥物等指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)之上，采用聚焦解決模式的5個(gè)步驟進(jìn)行健康教育。

1.3.3 聚焦解決模式路徑的制訂（1）提出問題：患者入科后，由專業(yè)培訓(xùn)后的疼痛護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，分析患者存在的問題，同時(shí)制訂健康教育路徑和措施。在疼痛醫(yī)師的指導(dǎo)下，指出患者疼痛評(píng)估、服藥、飲食及活動(dòng)等方面的不足之處。（2）確立目標(biāo)：提出問題后，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的實(shí)際情況確定正確有效的目標(biāo)，并增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心和動(dòng)力。（3）目標(biāo)實(shí)施：確立目標(biāo)后，與患者共同找出解決問題的簡單有效的途徑，并督促患者積極的實(shí)施。實(shí)施前先了解患者的心理狀況，選擇合適的時(shí)間和患者易于接受的方式與患者進(jìn)行溝通、交流。（4）反饋控制：健康教育小組與患者共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程進(jìn)行反饋，肯定成果，同時(shí)對(duì)目標(biāo)進(jìn)行重新分析、評(píng)估。（5）評(píng)價(jià)過程：幫助患者對(duì)健康教育后的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的方案，制訂新的目標(biāo)。

1.3.4 聚焦解決模式的內(nèi)容 入院時(shí)：教育內(nèi)容為住院須知、環(huán)境設(shè)施的位置、使用方法、作息時(shí)間、探陪制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長等，教育方法采用講解、指導(dǎo)患者及家屬閱讀相關(guān)規(guī)章制度等。住院期間：（1）指導(dǎo)患者正確評(píng)估疼痛。疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴，評(píng)估工具主要采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）和面部表情疼痛量表（FPS），并制成簡易疼痛評(píng)估尺［4］，分發(fā)疼痛評(píng)分表，指導(dǎo)患者應(yīng)用疼痛表正確評(píng)估疼痛，直至完全掌握。（2）疼痛干預(yù)：指導(dǎo)患者正確服藥，遵循 WHO三階梯止痛治療原則：口服治療、按時(shí)用藥、按階梯給藥、用藥個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié)，減少藥物副作用發(fā)生。（3）心理護(hù)理：改變患者對(duì)癌痛的認(rèn)知態(tài)度，向患者講解癌癥治療的相關(guān)知識(shí)，分析疼痛的性質(zhì)，讓患者明白癌癥治療中減輕癌癥疼痛的積極意義，減輕患者的心理壓力，使患者能客觀真實(shí)地表達(dá)疼痛，讓患者懂得表達(dá)疼痛是癌癥患者的心理需要，相信傾訴本身即可減輕疼痛，與意志和自尊無關(guān)，讓患者相信醫(yī)護(hù)可幫助其解決和處理癌痛的問題。（4）建立癌痛患者評(píng)估檔案，并定期由疼痛專科護(hù)士指導(dǎo)其完成表格填寫。評(píng)估癌性疼痛患者健康知識(shí)掌握程度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度、生活質(zhì)量水平和出院后3個(gè)月的治療依從性。

1.3.5 聚焦解決模式的實(shí)施（1）病人入院時(shí)，由疼痛?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)填寫疼痛評(píng)估表，及時(shí)向病人和家屬介紹規(guī)范性疼痛治療的意義，發(fā)放聚焦解決模式路徑圖，向病人解釋聚焦解決模式路徑的內(nèi)容及意義，取得病人及家屬配合。（2）責(zé)任護(hù)士每日按照路徑圖上的內(nèi)容及病人的需求實(shí)施聚焦解決模式，直至患者能主動(dòng)采取有利于健康的行為，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成治療與護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)已進(jìn)行聚焦解決模式的內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)、簽名。（3）護(hù)士長定期檢查路徑圖的執(zhí)行情況，并抽查病人，了解病人掌握疾病知識(shí)情況及參與疼痛治療的積極性及有效性，并在路徑圖表上做出評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)價(jià)（1）出院時(shí)比較兩組患者對(duì)癌痛患者健康知識(shí)的掌握程度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，其中每份疼痛護(hù)理評(píng)估單后附滿意程度現(xiàn)場打分：分滿意-基本滿意-不滿意三個(gè)梯度，允許患者及家屬自評(píng)，醫(yī)護(hù)人員不得參與或誘導(dǎo)。（2）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)定［5］，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，共20個(gè)因子74個(gè)條目，每個(gè)條目量化為1～5分，各因子積分最高20分，最低4分，均為正向積分，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。（3）通過回訪，比較出院后3個(gè)月患者的治療依從性：采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括：規(guī)律服藥、健康飲食不受疼痛干擾、正?；顒?dòng)、睡眠不受影響等4大方面。在問卷調(diào)查表中將4大方面分別按輕、中、重度三個(gè)等級(jí)賦予5、10、15三個(gè)分值，最后利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出依從性優(yōu)、中、差三個(gè)等級(jí)，其賦分簡單，數(shù)值可靠，可信度高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；患者的滿意度與依從性兩樣本組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果評(píng)價(jià) 例（%）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（）分

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（）分

維度 觀察組（n＝45） 對(duì)照組（n＝45）P軀體功能 50.17±4.98 48.29±5.37 ＜0.05心理功能 59.87±7.91 51.04±5.83 ＜0.05社會(huì)功能 64.58±8.36 55.43±7.42 ＜0.05物質(zhì)生活狀態(tài) 59.93±6.08 49.32±5.05 ＜0.05總分 236.45±25.57203.5±20.63 ＜0.05

2.3 出院后3個(gè)月治療依從性比較 見表3。

表3 兩組患者出院后3個(gè)月治療依從性比較 例（%）

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國自1990年開始推行WHO的癌痛三階梯藥物治療原則，雖然對(duì)癌痛的處理取得了一定的進(jìn)展，但仍有近50%的癌痛患者得不到規(guī)范的止痛治療和護(hù)理［6］。止痛常用的藥物主要為嗎啡類，嗎啡類在生活中被理解為毒品，大部分患者認(rèn)為使用嗎啡類藥物止痛就是在吸毒，容易成癮，從內(nèi)心產(chǎn)生恐懼感，嚴(yán)重影響了患者的依從性。因此，如何增強(qiáng)止痛藥物效果，有效提高疼痛的緩解率，已成為我們要解決的問題。

聚焦解決模式不同于傳統(tǒng)的解決問題方式，其核心在于表達(dá)出“聚焦未來、目標(biāo)指向”的含義。它的關(guān)注點(diǎn)在于如何構(gòu)建有效解決方案，有時(shí)候也被稱之為構(gòu)建解決模式（solution-building approach）。其中，所謂的“構(gòu)建”強(qiáng)調(diào)了由助人者與當(dāng)事人一起達(dá)成預(yù)期的目標(biāo)，并利用當(dāng)事人的資源來創(chuàng)造性地尋求解決方案（Berg ＆ De Jong，1986），是一種尊重個(gè)人的同時(shí)使患者在積極配合心理學(xué)、相信自身的潛能情況下的臨床干預(yù)［7］。傳統(tǒng)的解決問題方式上存在很大弊端：人為主觀因素占主導(dǎo)地位，偏重于知識(shí)的傳授與灌輸，對(duì)于問題的出現(xiàn)往往過多關(guān)注于“成因的挖掘”，患者對(duì)自己目前的健康狀況呈現(xiàn)過多“自責(zé)”和“抱怨”，經(jīng)歷負(fù)性情緒體驗(yàn)。而聚焦解決模式則強(qiáng)調(diào)非理性思維的重要性，把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案上，以達(dá)成個(gè)體自己期望的結(jié)果［7］，且還包括對(duì)患者自身創(chuàng)造力及想象力的培養(yǎng)，以增強(qiáng)患者的自信心，使健康能力達(dá)到最大化。這種模式可以減少主觀因素主導(dǎo)的影響，故在癌痛患者健康教育中的作用尤顯重要。

在癌痛規(guī)范化治療的前提下，我們將聚焦解決模式作為臨床路徑用于癌痛患者的護(hù)理和治療，取得了良好的效果。本次研究顯示，以聚焦解決模式的方式對(duì)癌痛患者進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康教育，可明顯提高癌痛患者相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度（P＜0.05）；并且在改善患者生活質(zhì)量方面，聚焦解決模式可以有效加強(qiáng)患者的心理、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)，在提高生活質(zhì)量上具有積極意義。同時(shí)，也提高了癌痛患者治療的依從性。我們由此認(rèn)為 ，對(duì)癌痛人群采用聚焦解決模式，有助于患者自愿采取有利于健康的行為和生活方式，消除危險(xiǎn)因素，同時(shí)樹立科學(xué)的保健意識(shí)，以達(dá)到有效預(yù)防和控制癌痛的目的。

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