徐惠萍

（浙江省東陽市人民醫(yī)院放療科，浙江 東陽322100）

癌因性疼痛是一種以慢性疼痛為主，并且伴有急性暴發(fā)疼痛的復(fù)雜以及多因素的疼痛［1］。臨床上，阿片類鎮(zhèn)痛藥物在中晚期癌癥患者中的應(yīng)用非常廣泛，以嗎啡為主的阿片類藥物，可有效地緩解癌癥患者的疼痛，但因此導(dǎo)致的便秘等副作用也一直是困擾醫(yī)生和患者的難題［2］，給患者帶來新的不適和痛苦，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。我院于2011年6月-2013年2月對200例口服嗎啡控釋片引發(fā)便秘的癌痛患者采取了系統(tǒng)化的、具有針對性的中西醫(yī)結(jié)合的護理措施，從而降低了患者便秘的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者200例。男117例，女83例，年齡38～79歲，平均年齡（59.41±9.38）歲。肺癌55例，胃癌37例；乳腺癌21例；宮頸癌14例；淋巴瘤31例；其他42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有癌癥患者均運用嗎啡控釋片鎮(zhèn)痛治療。（2）無基礎(chǔ)腸道疾病及功能性便秘。（3）患者服用藥物前排便正常，服藥后出現(xiàn)便秘。（4）患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。（5）至少給予護理干預(yù)2周。

1.2 方法 所有患者均予硫酸嗎啡控釋片口服鎮(zhèn)痛，每隔12h服用1次，根據(jù)患者疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量。分別在護理前與護理干預(yù)2周后，采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組編制的《便秘癥狀及療效評估問卷》［3］對患者護理前后便秘情況進行評分，該問卷從糞便性狀、排便頻度、排便困難程度、腹脹、下墜或不盡或脹感等5個方面對患者便秘情況進行評價，總分為18分，根據(jù)各個癥狀嚴重程度分別計0～3分，分數(shù)越高表示便秘程度越重。

1.3 結(jié)果 患者在實施護理干預(yù)前后便秘緩解情況在糞便性狀、排便頻度、排便困難程度、下墜感、腹脹感等項目比較結(jié)果差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者護理前后便秘緩解情況比較（）分

表1 患者護理前后便秘緩解情況比較（）分

不盡或脹感 腹脹護理前 200 1.90±1.07 1.65±1.02 1.83±1.04 2.00±1.12時間 例數(shù) 糞便性狀 排便頻度 排便困難 下墜、1.78±1.17護理后 200 1.12±0.98 0.90±0.80 1.12±1.01 1.02±0.90 1.13±1.07 t -12.375 -12.259 -10.599 -11.705 -9.205 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2 護理

2.1 心理護理 在患者服用藥物前對患者進行相關(guān)知識的宣教，講解藥物緩解疼痛的機制以及藥物在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及對不良反應(yīng)的預(yù)防措施等，強調(diào)服藥的必要性，提高患者依從性。幫助患者消除對疼痛的恐懼心理，給予患者一定的心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療，以減輕外周自主神經(jīng)對大腸支配的抑制作用。對于精神過度緊張、恐懼的患者囑其進行做操、散步、深呼吸、扭轉(zhuǎn)腰肢等鍛煉，每天約20～30min。

2.2 飲食指導(dǎo) 發(fā)放科室自制飲食指導(dǎo)手冊，其中主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患者增加膳食纖維的攝入、多吃水果、增加植物油的攝入以及多飲水等，有助大便軟化及化療藥物毒素的排出。膳食纖維可松弛肌張力且不與阿片受體結(jié)合，應(yīng)用膳食纖維可緩解便秘而不影響嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，含纖維較高食物有韭菜、紅薯、玉米、芹菜、白菜等。患者每日飲水量約2 000～3 000mL（限水量者除外），特別是晨起時，可飲溫水或淡鹽水200～300mL。囑患者進食時注意細嚼慢咽，以幫助消化，同時可以避免快速吞咽進入空氣過多引起腹脹、腹痛不適等。

2.3 生活護理 患者排便時為其提供私密的空間，如需床上排便時應(yīng)拉上床簾，探視人員與醫(yī)護人員暫時離開，以緩解患者排便時的緊張及羞恥的心理；囑患者自行建立定時排便的習(xí)慣，排便時間最佳時間在餐后，每天應(yīng)在固定的時間進行排便，即使無便意也要堅持到便盆上蹲坐5～8min，以養(yǎng)成定時排便的生活習(xí)慣。訓(xùn)練患者腹式呼吸運動，指導(dǎo)其堅持進行提肛運動，每日3～5次，每次5～10min。協(xié)助患者正確利用腹壓助排便，特別對于臥床患者，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者在床上排便時，正確的屏氣與腹肌收縮方法，同時護理人員可用雙手按壓患者腹部，與其一起用力，協(xié)助患者將大便排出體外。囑患者每晚臨睡前用40℃左右的溫水泡腳，每次15～20min。由于溫水刺激可使雙足底的小腸、結(jié)腸、肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，從而促進胃腸蠕動，促進排便［4］。

2.4 用藥護理 嗎啡類止痛藥服用時間一般為每隔12h一次，應(yīng)避免安排患者在飯后1h內(nèi)服用，由于飯后可減少胃腸道反應(yīng)，且飯后半小時是胃腸蠕動最強時間，若該時間口服嗎啡類止痛藥會影響胃腸蠕動，導(dǎo)致食物停留在胃內(nèi)時間過長，從而加重便秘。視患者情況，使用開塞露塞肛通便、口服乳果糖或果導(dǎo)片等西藥。

2.5 中醫(yī)護理

2.5.1 針灸治療 針刺天樞、足三里、支溝、中脘，每日1次，每次留針15～20min。天樞為大腸經(jīng)的募穴，是陽明大腸經(jīng)氣深聚于腹部之處，針刺該穴位可通調(diào)腸府、促進結(jié)腸運動，是治療便秘的基本穴［5］。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的下合穴，針刺該穴位可改善腸道功能，對于胃、腸動力減弱者可加快胃的排空及腸道蠕動，促進糞便排出［6］。支溝為手少陽三焦經(jīng)的經(jīng)穴，針刺該穴位可清利三焦，通腑降逆，可治療習(xí)慣性便秘。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，針刺該穴位具有和胃健脾、降逆利水的功效，可促進胃腸蠕動。

2.5.2 耳穴貼敷 取便秘點、直腸下段、大腸、脾、胃等耳穴。消毒耳廓后，用0.5cm×0.5cm的小塊醫(yī)用膠布，中間粘1粒王不留行籽，對準(zhǔn)耳部一側(cè)穴位貼壓，囑患者每天早中晚自行按壓各穴3次，每次按壓2～3min，以耳部出現(xiàn)酸麻感或輕微疼痛為度。耳為宗脈之都，人體十二經(jīng)脈均匯聚于耳，采用耳穴貼壓配合按摩可促進胃腸蠕動，緩解便秘。

2.5.3 導(dǎo)瀉 對于便秘不嚴重的患者可予大黃蘇打片、麻仁丸等緩瀉劑口服；便秘嚴重者可考慮應(yīng)用刺激性瀉藥番瀉葉等泡水飲用。本組87例患者服用大黃蘇打片后便秘情況改善，余113例患者加服番瀉葉代茶飲。

3 討論

以嗎啡為主的阿片類藥物是一類重要的鎮(zhèn)痛藥物，通過模擬內(nèi)源性阿片肽類作用于阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用，可作用于局部神經(jīng)元和內(nèi)部的疼痛調(diào)節(jié)環(huán)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛及其他治療效果，也因此產(chǎn)生相關(guān)的副作用［7］。阿片類止痛藥是引起癌痛患者便秘重要原因之一，且不會產(chǎn)生耐受，不僅在用藥初期，便秘情況會持續(xù)存在［8］，其引發(fā)便秘的機制主要為［9］：（1）胃腸道內(nèi)也存在大量阿片肽，阿片受體作用于胃腸道可使整個胃腸道的平滑肌痙攣，腸管節(jié)律性蠕動及縱向推進性收縮減弱，從而導(dǎo)致胃、腸道排空時間延遲，可使肛門括約肌痙攣引起糞便傳輸延遲，由于糞便在結(jié)腸停留時間過長，水份過度吸收，從而導(dǎo)致糞便硬結(jié)。（2）阿片受體作用于胃腸道，可使胃腸道腺體消化液分泌減少，使食物消化延緩，從而導(dǎo)致糞便硬結(jié)。（3）阿片類物質(zhì)有很強的中樞抑制作用，使得大腦的排便反射高級中樞控制的排便反射不敏感，從而導(dǎo)致便秘。在臨床上，由阿片類止痛藥引發(fā)的藥源性便秘屬于功能性便秘中的慢性傳輸型便秘［10］，西醫(yī)治療以口服促進胃腸動力藥及對癥治療為主，但療效并不理想，且易刺激胃腸道，出現(xiàn)不良反應(yīng)［11］。便秘嚴重影響了癌痛患者的生活質(zhì)量，降低了癌痛患者的治療信心，因此，一旦癌痛患者服用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，除行常規(guī)的藥物治療與護理措施外，采用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護理干預(yù)也是必不可少的。

本研究發(fā)現(xiàn)通過對患者的心理護理、飲食指導(dǎo)、生活護理、運動指導(dǎo)配合適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護理措施可明顯降低癌痛患者口服阿片類止痛藥引起的便秘發(fā)生率，并且可更加有效的緩解患者的便秘癥狀，提示對口服阿片類藥物的患者進行針對性的中西醫(yī)結(jié)合的護理措施，可有效緩解患者便秘癥狀，提高護理質(zhì)量，在臨床上具有一定的推廣應(yīng)用價值。

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