孫育海 楊偉忠 倪春明 郭海軍 朱建華 顧 勤上海浦東周浦醫(yī)院神經(jīng)外科 浦東 201318

應(yīng)激性高血糖對急性重型顱腦損傷預(yù)后的評估

孫育海 楊偉忠 倪春明 郭海軍 朱建華 顧 勤
上海浦東周浦醫(yī)院神經(jīng)外科 浦東 201318

目的 探討血糖在急性重型顱腦損傷病情評估及預(yù)后判斷的臨床價值。 方法 對150例既往無糖尿病的急性顱腦損傷患者均于入院時進(jìn)行GCS評分，根據(jù)GCS評分分為輕中度顱腦外傷組（GCS 9～15分）和重度顱腦外傷組（GCS 3～8分），并對患者48h內(nèi)的血糖變化進(jìn)行檢測，探討傷后血糖水平與患者傷情、預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者的病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者的血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05）。 結(jié)論 重度顱腦外傷患者急性期的血糖濃度是判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的參考指標(biāo)，可作為GCS評分外的輔助指標(biāo)。

急性重癥顱腦損傷；應(yīng)激性高血糖；監(jiān)測；預(yù)后

顱腦外傷仍然是創(chuàng)傷致死和致殘的首要因素，如何及時進(jìn)行傷情和預(yù)后的評估，采取合理搶救治療措施仍是臨床和基礎(chǔ)研究的重要課題，對改善顱腦外傷患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量有重要意義。重度顱腦損傷患者早期因應(yīng)激血內(nèi)兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致血糖水平升高［1-2］，故血糖可作為早期評估傷情及預(yù)后的指標(biāo)。本文選擇150例顱腦損傷患者，探討高血糖對預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-03—2014-03我科收治急性顱腦損傷150例（實驗組）。重型顱腦外傷患者85例，GCS 3～8分，全部病例均經(jīng)1次以上CT檢查確診有明顯病變。本組男58例，女27例，年齡16～85歲，平均（61.4±3.1）歲；手術(shù)治療56例，非手術(shù)治療29例。主要損傷類型：腦挫裂傷41例，其中17例同時有顱骨骨折；顱內(nèi)血腫61例，其中28例同時有顱骨骨折；顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷27例。車禍59例，高處墜落及其他外傷15例，打傷11例。GCS評分3～4分15例，5～6分32例，7～8分38例。對照組65例，男39例，女26例，年齡14～65歲，平均（51.5±3.6）歲；均為輕中型顱腦外傷，其中腦挫裂傷11例，硬膜外血腫29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例。患者均神清，GCS評分9～15分。

對入選150例急性顱腦損傷患者均于入院時行GCS評分，根據(jù)GCS評分分為輕中度顱腦外傷組（GCS 9～15分）和重度顱腦外傷組（GCS 3～8分），排除顱腦創(chuàng)傷并失血性休克、大面積腦梗死、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤及免疫性疾病，既往有糖尿病者。

1.2 標(biāo)本采集血糖測定 全組病例排除糖尿病史，抽血前未曾使用過高糖。入院即刻、入院后24h和48h收集患者靜脈血標(biāo)本2mL，采集標(biāo)本后2h內(nèi)使用全自動生化分析儀測定血糖含量，參考范圍3.9～6.1mmol/L。

1.3 預(yù)后判斷 預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)按格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）5級劃分：死亡、植物生存、嚴(yán)重傷殘、輕度傷殘、恢復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，組間比較采用ANOVA方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

表1 150例急性顱腦外傷意識障礙與血糖的關(guān)系

表2 急性期血糖值對預(yù)后的影響［n（%）］

2 結(jié)果

重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P ＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05），急性顱腦外傷意識障礙與血糖的相互關(guān)系見表1。預(yù)后追蹤觀察3個月，重度顱腦外傷組死亡34例，病死率40.0%，植物生存4例，嚴(yán)重傷殘8例，輕度傷殘23例，恢復(fù)良好17例，恢復(fù)良好率20.0%。輕中度顱腦外傷組死亡9例，病死率16.1%，嚴(yán)重傷殘2例，輕度傷殘5例，恢復(fù)良好40例，恢復(fù)良好率71.4%。2組比較，重度顱腦外傷組病死率高于輕中度顱腦外傷組（P＜0.05），輕中度顱腦外傷組恢復(fù)良好率優(yōu)于糖尿病重度顱腦外傷組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

急性顱腦外傷是發(fā)病率和病死率較高的疾病，只有做到早期對顱腦外傷患者的傷情及預(yù)后評估，采取確切有效的治療手段，才能減少病死率，提高患者生存質(zhì)量。長期以來GCS評分是顱腦外傷病情評估較準(zhǔn)確的方法，但因GCS評分帶有醫(yī)師的主觀因素，同時氣管切開、鎮(zhèn)靜和肌松藥物均影響GCS評估的準(zhǔn)確性，且對患者生命體征變化不能概括其中，存在一定缺陷。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)，除GCS外，顱腦損傷急性期的血糖變化也與病情有關(guān)，可作為GCS以外評估顱腦損傷患者病情及預(yù)后的輔助指標(biāo)。本研究擬在上述研究基礎(chǔ)和相應(yīng)的理論指導(dǎo)下，通過對急性重型顱腦損傷患者早期血糖變化動態(tài)監(jiān)測與病情及預(yù)后的關(guān)系，以明確其對重型顱腦損傷患者病情判斷、預(yù)后評估的價值，為臨床急性重型顱腦損傷患者病情判斷、預(yù)后評估提供新思路。

應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病高血糖，是在危重癥患者急性期，機體為度過危急期，而調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)的一種短期的高血糖反應(yīng)。通過影響機體代謝、免疫功能，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。創(chuàng)傷后高血糖臨床常見，既能早期給創(chuàng)傷部位炎癥組織修復(fù)提供能量的底物，促進(jìn)抗感染和創(chuàng)傷愈合，保證機體防衛(wèi)和生命活力功能的正常進(jìn)行，又與創(chuàng)傷患者病情惡化、營養(yǎng)供給不足、感染、各種并發(fā)癥、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關(guān)。因此，血糖變化是判斷重型顱腦損傷的預(yù)后客觀指標(biāo)，腦外傷后高血糖預(yù)示神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良［3］。早在1849年，Bernade描述了顱腦損傷后血糖升高的現(xiàn)象。此后這一發(fā)現(xiàn)為大量臨床研究和動物實驗證實。血糖在顱腦損傷后瞬間升高，24h內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)一定時間后逐漸至正常范圍。顱腦損傷后24h內(nèi)血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，傷情越重，血糖越高，預(yù)后也越差［4］。Lam等測定GCS≤8分和GCS 12～15分2組顱腦損傷病人的血糖水平分別為（10.7±0.4）mmol/L和（7.2±0.4）mmol/L，前者顯著高于后者（P＜0.01），證實顱腦損傷傷情越重，GCS評分越低，病人的血糖水平也越高。因此，將入院GCS評分與測定血糖含量相結(jié)合，必定能更為準(zhǔn)確客觀地判斷病情和估計預(yù)后。本研究亦顯示，重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05）。Salim等［5］發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高血糖是腦外傷患者死亡的獨立危險因子。

顱腦損傷后高血糖癥能明顯加重腦組織病理損害程度，增加腦缺血梗死灶的范圍。血糖含量越高，腦缺血梗死灶范圍越廣泛。動物實驗發(fā)現(xiàn)，血糖升高會加重腦缺血后血腦屏障的損害，高血糖加重腦損害的機制，目前認(rèn)為主要與腦組織能量代謝障礙，乳酸堆積和酸中毒有關(guān)，顱腦損傷后的高血糖癥，使大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫，并促發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷。而乳酸酸中毒可刺激Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，引起脂肪分解釋放具有細(xì)胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸，并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡［6］。

目前認(rèn)為，顱腦創(chuàng)傷后兒茶酚胺（CA）含量的增高是引起機體一系列復(fù)雜的代謝改變包括糖代謝紊亂的主要因素［7］。顱腦損傷后CA和胰高血糖素釋放增加刺激肝糖原分解，其與皮質(zhì)醇協(xié)同作用使糖異生的底物增加，同時抑制胰島素的正常生理作用，使全身處于高分解代謝狀態(tài)，引起血糖升高。因此，顱腦損傷后血糖升高主要與CA、胰高糖素的增高及胰島素的相對不足有關(guān)。有作者認(rèn)為及時檢測并有效控制血糖可改善患者的病情和預(yù)后，近年來臨床上常用胰島素治療腦外傷后高血糖［8］，將血糖控制在正常范圍有助于降低患者的感染發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后?？傊?，監(jiān)測顱腦損傷急性期的血糖變化，準(zhǔn)確、快速、易行，結(jié)合GCS評分、年齡、瞳孔對光反應(yīng)及是否發(fā)生腦疝，對于判斷顱腦損傷程度及評估預(yù)后有重要意義，可作為早期預(yù)測預(yù)后的簡易指標(biāo)。

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（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）03-0087-02