·醫(yī)院藥學(xué)·

品管圈在特殊使用級(jí)抗菌藥物管理中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

王建, 黃瑾, 袁芳, 李璐奕, 馬劍平, 顧春怡 (上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201200)

[關(guān)鍵詞]品管圈；特殊使用級(jí)抗菌藥物；應(yīng)用分析

[中圖分類號(hào)]R954[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150522

作者簡(jiǎn)介王建(男)，主管藥師.E-mail：bluestone2003@163.com

[收稿日期]2014-10-15

品管圈(quality control cycle,QCC)意指同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相似的基層人員自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，起始于1950年Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院在20世紀(jì)90年代中期引入品管圈改進(jìn)醫(yī)院工作。在眾多的醫(yī)療質(zhì)量管理工具中，“品管圈”是一個(gè)可在短期內(nèi)見(jiàn)效、易持續(xù)開(kāi)展并且有效改善部門(mén)績(jī)效、提高病人滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)[1]。特殊使用級(jí)抗菌藥物(specialized antibacterial drugs,SADs)是指需要嚴(yán)格控制使用、療效安全性方面的臨床資料較少、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科首次在SADs管控中引入品管圈，為抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)及藥事質(zhì)控持續(xù)性改進(jìn)起到了明顯作用。

1資料和方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源對(duì)品管圈活動(dòng)前后本院抗菌藥物管控中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，尤其是SADs的臨床使用合理性的數(shù)據(jù)。

1.2品管圈的啟動(dòng)和組建2013-10-23藥劑科進(jìn)行了科內(nèi)的品管圈啟動(dòng)儀式，負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)室和住院藥房日常工作的臨床藥師聯(lián)合組建了Key圈 (鑰匙圈)，共有圈員7人，由科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.3圈名確定品管圈圈名由圈員投票表決為“Key圈(鑰匙圈)”,它的涵義是：(1)Key可以譯為“卓越”、“重點(diǎn)”、“核心”，含有“優(yōu)秀”的意思。意指提高自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)自身能力，組建一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)；(2)Key 即“鑰匙”，具有“向?qū)А钡暮x,諧音“藥事圈”，意指提升醫(yī)院藥事管理質(zhì)量，以病人為中心，提高病人、醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥事服務(wù)的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，保障病人用藥安全、有效。同時(shí)設(shè)定圈徽為“圓圈中的鑰匙”，象征著在藥事服務(wù)中圈員同心協(xié)力，攜手合作。

1.4選定主題和擬定計(jì)劃利用腦力激蕩法產(chǎn)生此次品管圈活動(dòng)的主題。初選主題有提高藥品不良反應(yīng)(ADRs)上報(bào)數(shù)量及質(zhì)量，提高病人服藥依從性，減少白蛋白不合理使用率，提高臨床藥師指導(dǎo)病人用藥教育的次數(shù)，提高SADs規(guī)范使用率，減少麻醉藥品的不合理使用率等7項(xiàng)，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共6人參與選題過(guò)程，通過(guò)重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策進(jìn)行評(píng)分，5分最高，3分普通，1分最低，得分最高的“提高特殊使用級(jí)抗菌藥物規(guī)范使用率”為本次活動(dòng)主題。

擬定了2013年11月至2014年5月的活動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)預(yù)估各步驟所需時(shí)間，討論確定各步驟負(fù)責(zé)人，以甘特圖繪制活動(dòng)計(jì)劃表，并將計(jì)劃表發(fā)給各位圈員，由圈長(zhǎng)控管活動(dòng)進(jìn)度。

1.5現(xiàn)況把握與目標(biāo)設(shè)定通過(guò)100份SADs的病歷檢查，匯總主要存在的問(wèn)題是缺會(huì)診申請(qǐng)單、分級(jí)藥物遴選不合理、聯(lián)合用藥配伍不合理、用藥方法不當(dāng)、越權(quán)限使用、劑量療程不當(dāng)、適應(yīng)證不當(dāng)、無(wú)送檢等，通過(guò)柏拉圖分析，75%為改善重點(diǎn)，其中又以缺會(huì)診申請(qǐng)單(38%)、分級(jí)藥物遴選不合理(21%)和聯(lián)合用藥配伍不合理(17%)為主要存在問(wèn)題[2]，共有48例。

1.6解析及擬定對(duì)策全體圈員就可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)定，圈能力分析為80%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)=48%-(48%×75%×80%)=48%-29%=19%。通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”進(jìn)行特性要因分析畫(huà)出魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。查找導(dǎo)致SADs不規(guī)范使用的主要原因和擬解決的問(wèn)題為：(1)會(huì)診不規(guī)范，會(huì)診申請(qǐng)單不全；(2)SADs使用率高、使用強(qiáng)度高；(3)分級(jí)使用不合理；(4)SADs臨床應(yīng)用管理流程待完善；(5)藥劑科審核不完善、管控欠缺；(6)送檢率低(雖然達(dá)到2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，即SADs使用前微生物送檢率不低于80%的標(biāo)準(zhǔn)，但合格標(biāo)本及有指導(dǎo)意義藥敏報(bào)告少)等，針對(duì)要因?qū)で蟾纳品桨浮?/p>

1.7PDCA解決方案首先，在P階段，分析SADs不合理使用的科室、主要藥品等,進(jìn)行品管宣傳，查找醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物使用存在的問(wèn)題與不足，使科室重視、專家重視，加強(qiáng)會(huì)診，與醫(yī)務(wù)科溝通，嚴(yán)格憑單發(fā)藥等。在D階段，制定SADs使用的原則，制定臨床科室SADs相關(guān)使用規(guī)定，SADs使用申請(qǐng)單網(wǎng)絡(luò)化，加強(qiáng)SADs的合理使用培訓(xùn)，SADs會(huì)診申請(qǐng)單一聯(lián)交藥房、一聯(lián)貼病史。在C階段，品管圈小組每周對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行核查和監(jiān)控?？偨Y(jié)分析存在問(wèn)題，并制定整改措施，實(shí)施效果良好的，繼續(xù)維持。在A階段，對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以數(shù)據(jù)表示實(shí)施的成果。經(jīng)培訓(xùn)考試，醫(yī)師考核合格，醫(yī)師對(duì)SADs會(huì)診流程和使用原則有較清晰的掌握，病史檢查抗菌藥物合理使用率改善顯著，特殊使用申請(qǐng)單使用規(guī)范。對(duì)認(rèn)可、成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2結(jié)果

2.1有形成果評(píng)價(jià)

2.1.1成果比較對(duì)策實(shí)施結(jié)束后，進(jìn)行了為期一個(gè)月的數(shù)據(jù)收集，對(duì)藥物遴選不合理、用法療程不合理、聯(lián)用不合理、缺送檢等進(jìn)行分類登記[3]，與開(kāi)始前和實(shí)施中進(jìn)行比較，效果明顯，見(jiàn)表1。

2.1.2目標(biāo)達(dá)標(biāo)率按品管圈方法給出的公式，分別計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[(改善后-改善前)/

圖1　特殊使用級(jí)抗菌藥物不規(guī)范使用的主要原因魚(yú)骨圖

[例數(shù)(%)]

(目標(biāo)值-改善前)]×100%=[(18%-48%)/(19%-48%)]×100%=103.4%。進(jìn)步率=[(改善前-改善后)/改善前]×100%=[(48-18)/48]×100%=62.5%。

2.2無(wú)形成果品管圈活動(dòng)與科室領(lǐng)導(dǎo)及全體科室同事的支持密不可分，不僅直接關(guān)系到圈能力，也影響到整個(gè)活動(dòng)的執(zhí)行。品管圈小組一邊學(xué)習(xí)品管圈方法一邊進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，充分調(diào)動(dòng)了每個(gè)圈員的積極性，使人的因素在管理活動(dòng)中得到了重視。在一線工作的圈員們，對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)有著比領(lǐng)導(dǎo)更為深入和細(xì)致的了解，分析問(wèn)題也更為全面。在開(kāi)會(huì)討論時(shí)采用“頭腦風(fēng)暴”的形式，充分挖掘員工的創(chuàng)造力，開(kāi)拓更多樣化的視角。分析改善前后雷達(dá)圖，表明品管圈活動(dòng)前后對(duì)于個(gè)人的專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)的協(xié)助精神等都有大幅度提高。但同時(shí)，品管圈小組也發(fā)現(xiàn)了由于管理經(jīng)驗(yàn)不足，活動(dòng)中存在一些問(wèn)題，如時(shí)間計(jì)劃不夠合理，圈能力不足無(wú)法對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做全面改善，在執(zhí)行改進(jìn)措施時(shí)過(guò)分重視可操作性而創(chuàng)意不足，片面注重SADs等。作者對(duì)這些不足之處做了總結(jié)，所獲經(jīng)驗(yàn)在以后的品管圈開(kāi)展時(shí)值得借鑒。

2.3效果確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化制定了臨床科室SADs使用相關(guān)規(guī)定：(1)住院病人確需使用的，由臨床科室提出會(huì)診申請(qǐng)，由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的專家進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用，包括藥物品種、使用劑量、療程及預(yù)后等。(2)經(jīng)會(huì)診確需使用的，臨床科室須填寫(xiě)《特殊使用類抗菌藥物使用申請(qǐng)單》，由會(huì)診專家簽名、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方方可使用。(3)使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重ADRs的，立即停藥，并積極救治。(4)緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。(5)使用SADs會(huì)診申請(qǐng)單一聯(lián)交藥房、一聯(lián)貼病史。

在制定相關(guān)規(guī)定過(guò)程中，藥劑科藥事管控通過(guò)品管圈進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，如對(duì)藥劑人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓發(fā)藥藥師熟知各類SADs的品種品規(guī)，并嚴(yán)格把控發(fā)藥環(huán)節(jié)，對(duì)未填申請(qǐng)單的科室，拒絕配藥；在合理使用SADs過(guò)程中聯(lián)系醫(yī)師，加強(qiáng)臨床藥師會(huì)診，讓全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行SADs相關(guān)規(guī)定。藥劑科通過(guò)各種培訓(xùn)、會(huì)診、會(huì)議在全院宣傳使用原則：SADs不能作為預(yù)防性用藥；應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否使用，若有對(duì)非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用SADs[4]。

總之，品管圈活動(dòng)首次在本院藥劑科SADs管理中應(yīng)用的主要意義在于：(1)使臨床受益：通過(guò)特殊藥品的管理，使醫(yī)師的用藥習(xí)慣得以改變，規(guī)范合理的用藥減少了質(zhì)控檢查前的病史修補(bǔ)，為醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量提供了保障；(2)使病人受益：改善了醫(yī)院合理用藥，在保證療效的前提下為病人節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。推行品管圈活動(dòng), 能不斷發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問(wèn)題, 同時(shí)能明顯提高臨床抗菌藥物的應(yīng)用水平，使全院抗菌藥物分級(jí)管理更明晰、SADs使用量明顯下降，使臨床科室真正認(rèn)識(shí)到了對(duì)于SADs管理的重要性和迫切性，促進(jìn)了本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，逐步建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制[5]。

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[修回日期]2014-12-29

[本文編輯]吳銘權(quán)