周松　薛小軍　聶凱　張文華　陳達(dá)豐　陳文有　鄒耀祥　柯恩明

(中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院普通外科　福建漳州　363000)

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腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效分析

周松△薛小軍聶凱張文華陳達(dá)豐陳文有鄒耀祥柯恩明

(中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院普通外科福建漳州363000)

[摘要]目的比較腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效。方法2009年1月至 2013年12月在本院行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的422例患者，根據(jù)其手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組(腔鏡組)229例和開(kāi)腹手術(shù)組(開(kāi)腹組)193例，比較兩組的一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛評(píng)分、淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果術(shù)中出血量(84.64 mL vs 244.39 mL)、術(shù)后第1 d疼痛評(píng)分(3.51 vs 6.44)、切口并發(fā)癥(1.74% vs 8.29%)、肺部感染發(fā)生率(2.62% vs 8.29%)腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組(3.57 h vs 3.11 h，P=0.021)，兩組淋巴結(jié)數(shù)目(16.53 vs 15.67)、復(fù)發(fā)率(6.79% vs 8.05%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸癌；腹腔鏡；手術(shù)；療效

隨著外科手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步，微創(chuàng)理念和功能外科越來(lái)越要求腹腔鏡手術(shù)對(duì)改善腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量發(fā)揮更大的作用。我科對(duì)近幾年開(kāi)展的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比研究，探討腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌根治性手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至 2013年12月由我科同一組醫(yī)師施行手術(shù)的結(jié)直腸癌患者422例(排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查證實(shí)臨床Ⅳ期，姑息性手術(shù)，結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)行二次手術(shù)，因梗阻或出血行急診手術(shù)，5年內(nèi)有惡性腫瘤病史，有開(kāi)腹手術(shù)史，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例)。其中腹腔鏡手術(shù)(腔鏡組)229例，開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)193例。術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、血常規(guī)等檢查，60歲以上患者查心肺功能；兩組患者的性別比、年齡、入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況、病理分期均具有可比性。所有病例術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查，病理證實(shí)為腺癌。術(shù)后采用門(mén)診、電話等方式隨訪，除去失訪或因其他原因?qū)е滤劳龅牟±?，獲得隨訪病例共355例，其中腔鏡組206例，開(kāi)腹組149例，隨訪時(shí)間10~60個(gè)月不等，中位隨訪時(shí)間28.5個(gè)月。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件包， 定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用單因素方差分析及 Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

腔鏡組和開(kāi)腹組資料具有可比性(見(jiàn)表1)，兩組各觀察指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　兩組患者的一般臨床資料

注：*采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用的《住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分

表2　兩組患者各觀察指標(biāo)對(duì)比

注：a采用Wong-Baker臉疼痛強(qiáng)度評(píng)分，由護(hù)士評(píng)估；b均為低位直腸癌；c包括切口感染、脂肪液化、切口裂開(kāi)

3討論

自1991年美國(guó)的Jacobs報(bào)道了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在胃腸外科開(kāi)始廣泛開(kāi)展，并經(jīng)過(guò)臨床的不斷實(shí)踐，成為大多數(shù)結(jié)直腸癌患者手術(shù)的首選。

腹腔鏡作為一種手術(shù)的輔助工具，其優(yōu)點(diǎn)：能對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行放大觀察及多視角觀察，能更清晰地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)；可以通過(guò)小的切口進(jìn)行各種大手術(shù)；手術(shù)不需要過(guò)多干擾腹腔內(nèi)其他器官等；能進(jìn)入到狹小的空間進(jìn)行操作。

手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，是評(píng)估腹腔鏡手術(shù)近期療效的重要指標(biāo)，Bilimoria[1]總結(jié)了121家醫(yī)院3059例結(jié)腸癌患者，腹腔鏡組術(shù)后切口感染、肺部感染的發(fā)生率及術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)腹手術(shù)組。池畔等[2]的研究也表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組間吻合口漏、吻合口出血、輸尿管損傷等發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)明顯差異，而肺部感染、術(shù)中出血量、手術(shù)切口并發(fā)癥、術(shù)后疼痛腹腔鏡組具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，而腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間在開(kāi)展早期較長(zhǎng)，但在手術(shù)者渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線之后，手術(shù)時(shí)間則明顯縮短。

相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)而言，鏡下操作要求更清晰的視野，必然要求術(shù)者追求更徹底的止血；同時(shí)由于視野的放大，更容易找準(zhǔn)Todlt間隙進(jìn)行分離，再加上超聲刀的應(yīng)用，將手術(shù)出血量降到最低。由于切口小，同時(shí)減少了腸液的污染[4]，特別是乙狀結(jié)腸癌或直腸癌的手術(shù)，筆者一般采用下腹部橫切口，切口脂肪液化、感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥明顯減少。我們認(rèn)為下腹部橫切口，由于采用外橫內(nèi)縱的路徑，術(shù)后張力小，切口裂開(kāi)幾乎不會(huì)發(fā)生，但其在腹直肌與腹膜間有一個(gè)疏松的腔隙，一旦止血不徹底，可能會(huì)發(fā)生切口內(nèi)積血。腹腔鏡手術(shù)對(duì)血清胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸激素影響小[5]，術(shù)中較少的組織觸摸及腸管暴露，術(shù)后患者疼痛輕、可早期下床活動(dòng)，臨床觀察有些患者術(shù)后第1 d即可下床活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)[6]，術(shù)后因粘連性腸梗阻再次入院的患者明顯少于開(kāi)腹手術(shù)[7]。由于對(duì)機(jī)體的免疫力影響小，故術(shù)后并發(fā)感染患者較開(kāi)腹手術(shù)少，在高齡患者中這一優(yōu)勢(shì)更明顯[8]，特別是肺部感染的發(fā)生率明顯降低。

本研究中，發(fā)生吻合口漏的都為低位直腸癌患者，此處腸管無(wú)系膜，腔鏡下徹底的分離、裸化會(huì)影響吻合口的血供，故較其他部位的吻合更易發(fā)生吻合口漏，但大樣本統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)吻合口漏的發(fā)生率無(wú)明顯差異[9]。對(duì)于乙狀結(jié)腸癌或直腸癌術(shù)后吻合口出血，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在采用切割閉合器切斷腸管后將吻合器自肛門(mén)導(dǎo)入，撐開(kāi)遠(yuǎn)端腸管，再在腔鏡下對(duì)遠(yuǎn)端腸管殘端進(jìn)行裸化，這樣能夠降低吻合口出血的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)影響血供。

為了達(dá)到腫瘤根治，腹腔鏡實(shí)施腫瘤切除在手術(shù)要求上同開(kāi)腹手術(shù)是一樣的，都需要保證切除足夠的正常切緣、足夠的淋巴脂肪組織清掃范圍，并且在血管根部切斷，同時(shí)由于能進(jìn)入到狹小的盆腔進(jìn)行操作，腹腔鏡直腸癌手術(shù)能做到更徹底的TME[10]。報(bào)道證實(shí)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)在腫瘤切除范圍、切緣陽(yáng)性率和淋巴結(jié)清除數(shù)目上并無(wú)差異[11、12]；我們統(tǒng)計(jì)了腹腔鏡結(jié)直腸癌和開(kāi)放手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)，結(jié)果顯示兩組無(wú)顯著性差異。

本研究對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示兩組間無(wú)明顯差異，但由于各個(gè)病例隨訪時(shí)間不同，可能統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏倚。國(guó)外報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，5年或10年總生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異[13、14]。

國(guó)外多個(gè)Meta分析認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的近期效果肯定[15~17]，但對(duì)術(shù)后自主神經(jīng)的功能影響方面仍存在爭(zhēng)議，對(duì)遠(yuǎn)期療效仍缺少大樣本的RCT研究支持。目前國(guó)際上正在進(jìn)行幾個(gè)大的隨機(jī)對(duì)照研究，COLOR(the European Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection)Ⅱ試驗(yàn)、ACOSOG(the American College of Surgeons Oncology Group)-Z6051試驗(yàn)、JCOG(the Japanese Clinical Oncology Group) 0404試驗(yàn)，我們期待它們?yōu)槲覀兘鉀Q更多的關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的問(wèn)題。

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Comparative Study of Laparoscopic and Open Surgery for Colorectal Cancer

Zhou Song,Xue Xiaojun,Nie Kai,et al.(Department of General Surgery, the Southeast Affiliated Hospital of Xiamen University , Zhangzhou，F(xiàn)ujian Province 363000, P.R.China)

[Abstract]Objective To compare the short-term and long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open surgery for colorectal cancer. Methods The clinicopathologic factors and follow-up data of 422 cases with colorectal cancer after curative resection from January 2009 to December 2013 were analyzed retrospectively. The clinicopathologic factors, operation time, blood loss, number of removed lymph nodes and recurrence were compared between laparoscopic surgery group and open surgery group. Results There was no difference in clinicopathologic factors between the two groups, blood loss (84.64ml vs 244.39ml), rate of incision complications (1.74% vs 8.29%) and rate of lung infection(12.03 dvs.15.69 d) were better in laparoscopic surgery group than in the open surgery group, but the operation time (3.57h vs 3.11h，P=0.021) was reversed. There was no difference in number of removed lymph nodes (16.53 vs 15.67) and recurrence rate (6.79% vs 8.05%) between the two groups. Conclusion The short-term outcomes of laparoscopic surgery are better than these of open surgery for colorectal cancer, and long-term outcomes are comparable.

[Key words]Colorectal cancer; Laparoscopy; Surgery; Outcome

[收稿日期：2015-03-10]

[中圖分類號(hào)]R656.9;R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1009-8771(2015)03-0177-04

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