彭國順，王振坤，李志超

作者單位：519020廣東省珠海市第二人民醫(yī)院內(nèi)科

?

左旋甲狀腺素應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭伴低T3綜合征的有效性及安全性研究

彭國順，王振坤，李志超

作者單位：519020廣東省珠海市第二人民醫(yī)院內(nèi)科

【摘要】目的探討左旋甲狀腺素應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭(CHF)伴低T3綜合征的有效性及安全性。方法選取2011年6月—2013年12月在珠海市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科確診并住院的CHF伴低T3綜合征患者132例，隨機(jī)分為對(duì)照組(58例)和治療組(74例)。對(duì)照組患者采用常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組患者在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用左旋甲狀腺素，4周為1個(gè)療程，兩組患者均治療4個(gè)療程。比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)〔血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平〕及心功能指標(biāo)〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、左心室舒張?jiān)缙诔溆逯盗魉?舒張晚期充盈峰值流速(E/A)比值及血清腦鈉肽(BNP)水平〕，并觀察治療期間不良反應(yīng)情況。結(jié)果兩組患者治療前血清T3、T4、FT3、FT4水平及治療前后血清TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者治療后血清T3、T4、FT3、FT4水平高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者LVDD、LVEF、CO、E/A比值及血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者LVDD和血清BNP水平低于對(duì)照組，LVEF、CO和E/A比值高于對(duì)照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象及其他明顯不良反應(yīng)。結(jié)論左旋甲狀腺素能有效改善CHF伴低T3綜合征患者甲狀腺功能及心功能，且無明顯不良反應(yīng)，有效性及安全性均較高。

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合征，主要由于心肌收縮力下降，導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體需要，同時(shí)伴有一系列代謝功能及神經(jīng)內(nèi)分泌異常，其中甲狀腺激素水平變化備受關(guān)注[1]。低T3綜合征又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)，是指在多種器質(zhì)性疾病和外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下甲狀腺功能發(fā)生的改變，是一種適應(yīng)性、保護(hù)性反應(yīng)。近年來，隨著對(duì)慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)研究的不斷深入，甲狀腺激素水平在該病發(fā)展中的作用引起越來越多的重視[2]。以往一直認(rèn)為CHF時(shí)甲狀腺激素異常是一種保護(hù)性、繼發(fā)性反應(yīng)，能保護(hù)下丘腦，使機(jī)體在缺血缺氧狀態(tài)下更加耐受，因此并未引起重視。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，CHF越嚴(yán)重，三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平越低，但細(xì)胞核上T3受體卻有所增加，提示細(xì)胞核T3受體數(shù)量增加是機(jī)體對(duì)低T3綜合征的一種代償過程[3]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素應(yīng)用于CHF伴低T3綜合征的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)出現(xiàn)總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)偏低，總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)正常/偏低，促甲狀腺激素(TSH)正常等低T3綜合征的表現(xiàn)；(2)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(2)甲狀腺疾病和糖尿病患者；(3)先天性心臟病、瓣膜病引起的心力衰竭患者及已確診的肺部疾病、腫瘤及腦卒中患者；(4)嚴(yán)重感染、傳染性疾病患者；(5)不愿意簽署知情同意書及不能堅(jiān)持完成本次研究患者。

1.2一般資料選取2011年6月—2013年12月在珠海市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科確診并住院的CHF伴低T3綜合征患者132例，均符合世界衛(wèi)生組織制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)及《臨床醫(yī)學(xué)綜合征》中低T3綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組58例和治療組74例，對(duì)照組中男28例，女30例；年齡42～76歲，平均年齡(64.5±6.4)歲；病程2～10年，平均病程(5.1±2.8)年；基礎(chǔ)疾?。喝毖孕募〔?9例，風(fēng)濕性心臟病7例，冠心病7例，高血壓心臟病10例，老年性退行性心臟瓣膜病6例，擴(kuò)張型心肌病9例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ例38例，Ⅳ級(jí)20例。治療組中男45例，女29例；年齡43～75歲，平均年齡(63.9±5.4)歲；病程3～9年，平均病程(5.7±3.1)年；基礎(chǔ)疾?。喝毖孕募〔?0例，風(fēng)濕性心臟病11例，冠心病9例，高血壓心臟病17例，老年性退行性心臟瓣膜病7例，擴(kuò)張型心肌病10例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ例43例，Ⅳ級(jí)31例。兩組患者年齡(t=0.584)、性別(χ2=2.067)、病程(t=1.151)、基礎(chǔ)疾病(χ2=1.101)及NYHA心功能分級(jí)(χ2=0.753)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、強(qiáng)心劑及血管擴(kuò)張劑等；治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用左旋甲狀腺素，12.5 μg/d，每日晨服，4周為1個(gè)療程，兩組患者均治療4個(gè)療程。左旋甲狀腺素停服指征：心力衰竭癥狀加重，出現(xiàn)肝腎功能損害，繼續(xù)服用對(duì)患者身體不利[5]。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)〔包括血清T3、甲狀腺素(T4)、FT3、FT4、TSH水平〕及心功能指標(biāo)〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、左心室舒張?jiān)缙诔溆逯盗魉?舒張晚期充盈峰值流速(E/A)比值及血清腦鈉肽(BNP)水平〕，并觀察治療期間不良反應(yīng)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較兩組患者治療前血清T3、T4、FT3、FT4水平及治療前后血清TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者治療后血清T3、T4、FT3、FT4水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較治療前兩組患者LVDD、LVEF、CO、E/A比值及血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者LVDD和血清BNP水平低于對(duì)照組，LVEF、CO和E/A比值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較(±s)

注：T3=三碘甲狀腺原氨酸，T4=甲狀腺素，F(xiàn)T3=游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素

表2　兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

注：LVDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，CO=心輸出量，E/A比值=左心室舒張?jiān)缙诔溆逯盗魉?舒張晚期充盈峰值流速比值，BNP=腦鈉肽

2.3不良反應(yīng)治療期間兩組患者均未發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象及其他明顯不良反應(yīng)。

3　討論

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變，導(dǎo)致冠心病、高脂血癥等心血管疾病發(fā)病率不斷升高，而心力衰竭是大部分心血管疾病的終末階段[6]。CHF是各種病因?qū)е碌男呐K器質(zhì)性病變，其發(fā)病率較高，病死率高達(dá)30%[7]。有臨床研究報(bào)道，T4在心力衰竭的發(fā)生中具有一定作用，其能維持正常的心臟生理功能。但CHF伴低T3綜合征患者因甲狀腺激素水平降低及心肌收縮力減低而導(dǎo)致全身血管阻力增加、舒張壓增高等，從而加重CHF。低T3綜合征是一種保護(hù)性機(jī)制，是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的內(nèi)分泌失調(diào)，機(jī)體發(fā)生心力衰竭時(shí)下丘腦-垂體-甲狀腺軸TSH分泌被抑制，引起機(jī)體釋放大量糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等，導(dǎo)致心率加快、CO增多、血管阻力及機(jī)體氧耗量增加，因此，機(jī)體通過保護(hù)性機(jī)制減少T4向T3的轉(zhuǎn)化，F(xiàn)T3增加使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)得以緩沖[8-11]。

近年來，人們開始注意CHF患者甲狀腺激素水平的變化，甲狀腺激素水平降低可影響心肌功能，從而加重心力衰竭[12]。心力衰竭越嚴(yán)重，T3降低越明顯，但并無甲狀腺功能減退表現(xiàn)，臨床上通過糾正心力衰竭，T3水平增加，因此甲狀腺激素水平變化可能影響CHF的治療效果[13]。本研究采用左旋甲狀腺素治療CHF伴低T3綜合征，結(jié)果顯示，治療后治療組患者血清T3、T4、FT3、FT4水平及LVEF、CO和E/A比值高于對(duì)照組，LVDD和血清BNP水平低于對(duì)照組，提示左旋甲狀腺素能提高血清T3、T4、FT3、FT4水平，使其維持平衡，從而改善患者心功能。但需要注意的是并非所有CHF患者需要甲狀腺激素治療，雖然CHF患者在一定程度上存在甲狀腺激素異常，但一般在患者常規(guī)治療效果不滿意且伴嚴(yán)重T3水平低下時(shí)才考慮是否短期進(jìn)行甲狀腺激素治療[14-15]。

綜上所述，左旋甲狀腺素能有效改善CHF伴低T3綜合征患者甲狀腺功能及心功能，且無明顯不良反應(yīng)，有效性及安全性均較高。

參考文獻(xiàn)

[1]陳紹稀，呂晶，虞意華，等.甲狀腺激素對(duì)心力衰竭伴低T3綜合征患者心功能影響的Meta分析[J].心腦血管病防治，2014，14(1)：22-26.

[2]查克嵐.小劑量甲狀腺素對(duì)老年慢性心力衰竭伴低甲狀腺激素水平患者心功能的影響觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(6)：1128-1130.

[3]梁書琴.淺談心力衰竭與低T3綜合征[J].中外健康文摘，2012，9(13)：42-43.

[4]黃如訓(xùn).臨床醫(yī)學(xué)綜合征[M].廣州：廣東科技出版社，1988：775.

[5]史衛(wèi)明,田才林,趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關(guān)性以及小劑量甲狀腺素的干預(yù)作用[J].心腦血管病防治,2010,10(5):333-335.

[6]曹芳芳，李艷芳.慢性心力衰竭的免疫調(diào)節(jié)治療進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2009，11(1)：75.

[7]吳慧娟，鄭貞蒼，趙輝.左甲狀腺素替代治療充血性心力衰竭伴低 T3綜合征患者56例[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，10(6)：620-622.

[8]楊秀珍，楊秀麗，王鵬.充血性心力衰竭患者的甲狀腺激素檢測結(jié)果分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，1(4)：23-24.

[9]李小元，徐仿成，陳先文.甲狀腺素對(duì)急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18(6)：353-356.

[10]傅蓉，楊慶渝，李和蒞.低T3綜合征與重癥急性胰腺炎預(yù)后的相關(guān)性研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(10)：1940-1942.

[11]王永堂，高潔，曾琳，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與神經(jīng)內(nèi)分泌關(guān)系研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2011，54(5)：377-378.

[12]毛繼康，任愛勤.甲狀腺激素治療難治性心力衰竭伴低T3,低T4綜合征[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(1)：53-55.

[13]吳慧娟，鄭貞蒼，趙輝.左甲狀腺素替代治療充血性心力衰竭伴低T3綜合征患者56例[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，10(6)：620-622.

[14]馮燕玲，黃冰生，李勁草，等.小劑量左旋甲狀腺素對(duì)伴低T3綜合征的慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響[J].國際心血管病雜志，2014，41(2)：127-130.

[15]陳春曉，林衛(wèi)宇，林仁家.卡維地洛聯(lián)合厄貝沙坦治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(4)：47.

(本文編輯：謝武英)

·短篇論著·

【關(guān)鍵詞】心力衰竭，充血性；左旋甲狀腺素；功能正常甲狀腺病綜合征；治療結(jié)果

彭國順，王振坤，李志超.左旋甲狀腺素應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭伴低T3綜合征的有效性及安全性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：54-56.[www.syxnf.net]

Peng GS,Wang ZK,Li ZC.Effectiveness and safety of levothyroxine on chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：54-56.

Effectiveness and Safety of Levothyroxine on Chronic Congestive Heart Failure Complicated with Low T3SyndromePENGGuo-shun,WANGZhen-kun,LIZhi-chao.DepartmentofInternalMedicine，theSecondPeople′sHospitalofZhuhai，Zhuhai519020，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of levothyroxine on chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome.MethodsFrom June 2011 to December 2013，a total of 132 chronic congestive heart failure patients complicated with low T3syndrome were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Zhuhai，and they were randomly divided into control group(n=58)and treatment group(n=74).Patients of control group were treated with conventional anti-heart failure medication，while patients of treatment group were given extra levothyroxine based on conventional anti-heart failure medication，4 weeks as a course；both groups treated for 4 courses.Thyroid function index(including serum levels of T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4and TSH)and cardiac function index(including LVDD，LVEF，CO，E/A ratio and serum BNP level)were compared between the two groups，and the incidence of adverse reactions during treatment was observed.ResultsNo statistically significant differences of serum levels of T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4or TSH was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum levels of T3，T4，F(xiàn)T3and FT4of treatment group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05)，while no statistically significant difference of serum TSH level was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of LVDD，LVEF，CO，E/A ratio or serum BNP level was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LVDD and serum BNP level of treatment group were statistically significantly lower than those of control group，while LVEF，CO and E/A ratio of treatment group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred thromboembolism or other obvious adverse reactions during treatment.ConclusionLevothyroxine have good effectiveness and high safety in treating chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome，can effectively improve the thyroid function and cardiac function without significant adverse reactions.

【Key words】Heart failure，congestive；Levothyroxine；Euthyroid sick syndrome；Treatment outcome

收稿日期：(2015-05-12；修回日期：2015-08-16)

【中圖分類號(hào)】R 541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.016