李燕菊 葉兆祥 宋茜

·臨床研究與應(yīng)用·

微乳頭型肺腺癌為主的MSCT特征初探

李燕菊 葉兆祥 宋茜

目的：探討微乳頭型肺腺癌為主的多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）特征，以提高對該病的認(rèn)識。方法：回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2011年6月至2014年8月經(jīng)手術(shù)病理證實的18例微乳頭型肺腺癌（微乳頭成分＞50%）為主的MSCT特征。結(jié)果：本組18例中1例為彌漫型肺癌，3例為中央型肺癌，14例為周圍型肺癌。14例周圍型肺癌直徑為1.3～8.5 cm，平均直徑為3.56 cm，其中8例直徑≥3 cm；13例呈分葉狀，9例邊緣可見長短毛刺，7例可見胸膜凹陷征，5例緊貼胸膜及與胸膜粘連，1例內(nèi)側(cè)可見支氣管截斷征，4例周圍伴阻塞性炎癥，1例伴鈣化，2例病變較大密度不均，4例腫物內(nèi)可見含氣支氣管征，2例呈實性與磨玻璃混雜密度。18例中16例病變增強(qiáng)CT值（ΔCT）為13～80 HU，平均47.5 HU，其中ΔCT≥15 HU者15例，ΔCT≥20 HU者15例。2例胸膜增厚伴右側(cè)胸腔積液，病理證實1例胸膜轉(zhuǎn)移；1例右側(cè)胸腔積液，病理證實同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；1例合并雙側(cè)胸腔及心包少量積液，雙肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)影。8例可見縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化密度不均，6例均經(jīng)手術(shù)病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4例經(jīng)手術(shù)病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但CT檢查中未見明顯腫大淋巴結(jié)。結(jié)論：微乳頭型為主肺腺癌在女性非吸煙的老年患者中多見，以周圍型肺癌多見，且基本具備周圍型肺癌分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征的典型表現(xiàn)，實性為主，強(qiáng)化較明顯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。

肺腫瘤 腺癌 微乳頭 MSCT

2011年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）、美國胸科協(xié)會（ATS）、歐洲呼吸協(xié)會（ERS）對肺腺癌進(jìn)行了新的分類，新增微乳頭組織亞型［1］。微乳頭型為主肺腺癌是一種具有高度惡性潛能的獨(dú)特組織學(xué)亞型，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其總體生存期及無病生存期較其他類型的肺腺癌明顯縮短［2-3］。本研究回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實的18例微乳頭（微乳頭成分＞50%）型肺腺癌為主的MSCT特征，以進(jìn)一步提高對此類型肺癌的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2011年6月至2014年8月經(jīng)手術(shù)病理證實且有完整術(shù)前影像資料的微乳頭型為主肺腺癌18例，其中17例同時接受CT平掃及增強(qiáng)檢查，1例僅接受CT平掃檢查；年齡33～74歲，中位年齡56.5歲，平均年齡56.6歲；男性7例，女性11例；吸煙者6例，不吸煙者12例；伴家族腫瘤病史者5例，無家族腫瘤病史者13例；4例無明顯臨床癥狀經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)；9例表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰，1例伴右胸部不適，1例伴聲音嘶啞及右后背疼痛，3例痰中帶血，2例伴胸悶憋氣；3例干咳，1例伴胸悶、憋氣，1例伴后背疼；1例刺激性咳嗽伴間斷胸疼；1例胸悶、氣喘。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有病例均采用德國西門子64排CT機(jī)（SOMATOM Definition AS）或美國GE16排CT機(jī)（Lightspeed）進(jìn)行螺旋掃描，掃描參數(shù)為管電壓120 KV，自動管電流，層厚1.5 mm或1.2 5 mm，螺距為1.2或1.375。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器靜脈團(tuán)注非離子型對比劑注射液（300 mgI/mL），劑量1.5～2 mL/kg，注射流率2.5 mL/s?？v隔窗：窗寬320 HU，窗位30～40 HU。肺窗：窗寬1 200 HU，窗位-500 HU。

1.2.2 讀片 由兩名專業(yè)影像診斷醫(yī)師閱片，并分別記錄腫物的影像表現(xiàn)，包括腫物的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、邊緣、周圍征象、轉(zhuǎn)移情況及強(qiáng)化程度等。腫物大小采用肺窗測量最長徑；CT值取腫物實性部分的平均值，且測量范圍超過實性部分的2/ 3。在診斷過程中，若兩名醫(yī)師的診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由兩人協(xié)商后得出一致結(jié)論并記錄。

2 結(jié)果

本研究18例中1例屬于彌漫型肺癌，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中最大結(jié)節(jié)長徑約1.2 cm，平掃CT值38 HU，增強(qiáng)CT值（ΔCT）37 HU；雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)影，右側(cè)胸腔積液；雙肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；因術(shù)中僅行部分結(jié)節(jié)切除，未取胸膜及淋巴結(jié)活檢，故有無胸膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未得到病理證實；臨床分期Ⅳ期。3例屬于中央型肺癌，均位于右肺門，邊界不清，伴阻塞性不張，且二者分界不清；腫物平掃CT值分別為39、33、46 HU，ΔCT分別為39、51、35 HU；1例伴同側(cè)胸膜增厚及胸腔積液，病理證實存在胸膜轉(zhuǎn)移，1例伴同側(cè)少量胸腔積液，病理證實存在胸膜轉(zhuǎn)移；1例伴縱隔淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化密度不均，病理證實系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例MSCT未見腫大淋巴結(jié)，病理證實同側(cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床分期Ⅳ期2例，其中1例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例ⅡA期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。14例屬于周圍型肺癌，其中右上肺3例，右下肺3例，左上肺5例，左下肺3例；腫瘤直徑為1.3～8.5 cm，平均直徑3.56 cm，其中8例腫瘤直徑≥3 cm；實性與磨玻璃混雜密度2例，實性密度12例；13例呈分葉狀，9例邊緣可見長短毛刺，7例可見胸膜凹陷征，5例緊貼胸膜及與胸膜粘連，1例內(nèi)側(cè)可見支氣管截斷征，4例周圍伴阻塞性炎癥，1例伴鈣化，2例較大病變密度不均，4例腫物內(nèi)可見含氣支氣管征；14例病例中1例因以磨玻璃密度為主，無法測定CT值，13例病變平掃CT值為7～48 HU，12例病變增強(qiáng)CT值（ΔCT）為13～80 HU，平均為49.8 HU，其中ΔCT≥15 HU者11例，ΔCT≥20 HU者11例；1例合并雙側(cè)胸腔及心包少量積液，雙肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，病理證實未見轉(zhuǎn)移，1例病理證實存在胸膜轉(zhuǎn)移，但MSCT未見陽性征象；6例可見縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化密度不均，其中5例均經(jīng)手術(shù)病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3例經(jīng)手術(shù)病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但MSCT檢查中未見明顯腫大淋巴結(jié)；臨床分期ⅠA期3例、ⅠB期2例、均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2例ⅡA期、5例ⅢA期、1例ⅢB期、均可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例Ⅳ期未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 一般情況

浸潤性微乳頭狀癌由Fish等1980年最早描述，Siriaunkgul等［4］于1993年首次以少見乳腺浸潤癌特殊類型進(jìn)行了報道。

發(fā)生于肺的浸潤性微乳頭狀癌由Amni等［2］在2002年首次報道，相對其他亞型比較少見，WHO肺腫瘤組織學(xué)分類（2004年）僅對其進(jìn)行了簡要的描述，2011年才被作為一種獨(dú)立的組織亞型提出。肺浸潤性微乳頭狀癌常與肺癌的其他亞型（如伏壁樣生長型、腺泡型、乳頭狀、實性型等）混合存在，純型罕見。本研究18例病例均為微乳頭狀為主混合性腺癌，與文獻(xiàn)報道一致［5］。有報道微乳頭結(jié)構(gòu)的有無與性別、吸煙史無關(guān)［6］，本研究病例吸煙者與不吸煙者比例為6：12，男女比例為7：11，顯示微乳頭為主型肺腺癌在非吸煙女性中更多見，與文獻(xiàn)報道不一致，這可能與樣本量較少及選取的樣本不同有關(guān)。亦有報道伴微乳頭結(jié)構(gòu)的肺腺癌EGFR基因突變率高于肺腺癌其他亞型［7］，而EGFR基因突變好發(fā)于非吸煙女性的肺腺癌患者，這在一定程度上反映了本研究與文獻(xiàn)報道的一致性。

3.2 MSCT表現(xiàn)

根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌分為周圍型、中央型和彌漫型。

3.2.1 周圍型肺癌 周圍型肺癌是指發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌，多為腺癌，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。本研究18例病變中14例為周圍型肺癌，表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。1）肺癌隨著腫瘤大小體積增大侵襲性增強(qiáng)，腫瘤最大直徑為3 cm左右時可能是腫瘤生物學(xué)特性發(fā)生轉(zhuǎn)變的重要時期。研究［8-9］認(rèn)為，在腫瘤生長過程中經(jīng)過不斷演進(jìn)，使那些適應(yīng)存活、生長、浸潤及轉(zhuǎn)移的亞克隆被保留下來，成為最大直徑在3 cm以上腫瘤的主要成份。有報道微乳頭結(jié)構(gòu)的有無與腫瘤大小有關(guān)，腫瘤越大微乳頭成分出現(xiàn)的可能性越大，且其常出現(xiàn)在腫瘤周邊，說明其可能屬于肺腺癌發(fā)展的相對晚期事件［6］，而亦有一些文獻(xiàn)報道微乳頭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)與腫瘤大小無關(guān)［10-11］，這可能與其研究方法及選取樣本不同有關(guān)。本研究14例中8例腫物最大直徑超過3 cm，說明其惡性程度相對較高。2）腫瘤形態(tài)及邊緣分葉征是周圍型肺癌的基本征象，發(fā)生率為50%～90%［12］。分葉征的出現(xiàn)是由于腫塊呈浸潤性生長且腫塊各部位生長速度不同所致，分葉處即為腫瘤生長、浸潤的前沿，故分葉征可以作為腫瘤細(xì)胞生長活躍、增殖迅速的標(biāo)志。毛刺征是指腫瘤邊緣呈放射狀、無分支的毛刺樣突起，其形成的原因是腫瘤周圍小葉間隔水腫或腫瘤周圍小血管、小淋巴管、小支氣管周圍癌細(xì)胞浸潤，CT表現(xiàn)為腫塊邊緣的細(xì)線狀或密集毛刷狀的小棘狀突起，是腫瘤浸潤性生長的一種表現(xiàn)。本研究14例中13例腫瘤邊緣呈分葉狀，9例邊緣可見長短毛刺，說明腫瘤生長活躍、浸潤性生長明顯。3）腫瘤密度CT上的實性成分對應(yīng)腫瘤的浸潤性生長成分，磨玻璃密度影則對應(yīng)腫瘤伏壁樣生長模式；支氣管氣像是腫瘤細(xì)胞沿細(xì)支氣管壁及肺泡壁伏壁式生長蔓延，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，支氣管及肺泡內(nèi)殘存的氣體顯影的結(jié)果。本研究14例中僅2例表現(xiàn)為磨玻璃與實性混雜密度，其余12例均表現(xiàn)為實性，4例出現(xiàn)支氣管氣像，這與其病理類型有關(guān)，因所選取病例均為微乳頭型為主腺癌，少數(shù)混雜伏壁樣生長成分，故磨玻璃密度及支氣管氣像出現(xiàn)率低。腺癌由于血供豐富，腫瘤壞死發(fā)生率較鱗癌低，僅2例較大腫瘤密度不均，但未見壞死及空洞。腺癌鈣化發(fā)生率低，文獻(xiàn)報道HRCT上鈣化的檢出率約15.8%［13］，可表現(xiàn)為細(xì)沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，分布彌漫或偏于一側(cè)或位于中央，表現(xiàn)缺乏特異性，本研究僅1例于腫瘤邊緣見斑點樣鈣化。4）腫瘤的周圍征象主要包括胸膜凹陷征、血供集束征、支氣管截斷征及周圍阻塞性改變等，均系腫瘤組織向周圍浸潤性生長及腫瘤內(nèi)部纖維化，瘢痕組織的牽拉作用所致，有胸膜凹陷征者提示肺內(nèi)結(jié)節(jié)惡性的可能。本研究14例病變中7例可見胸膜凹陷征，5例緊貼胸膜及與胸膜粘連，1例內(nèi)側(cè)可見支氣管截斷征，4例周圍伴阻塞性炎癥。

3.2.2 中央型肺癌 中央型肺癌是指發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管的肺癌，主要為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌，腺癌少見。MSCT主要表現(xiàn)為受侵支氣管壁增厚、僵硬、狹窄、黏膜不光整、腔內(nèi)結(jié)節(jié)、軟組織腫塊等，并可伴阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性支氣管擴(kuò)張及阻塞性肺不張，增強(qiáng)檢查可見肺不張內(nèi)的腫瘤輪廓。因本研究僅選取腺癌病例，故本研究18例中僅3例為中央型肺癌，均表現(xiàn)為右肺門軟組織腫塊，伴阻塞性肺不張及炎癥，增強(qiáng)后可見腫物輪廓，與肺不張及炎癥分界不清，1例伴同側(cè)胸腔積液及胸膜增厚，1例僅伴同側(cè)胸腔積液，2例均經(jīng)病理證實存在同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。影像表現(xiàn)缺乏特異性，難以與鱗癌等其他類型的中央型肺癌鑒別，還需要病理確診。

3.2.3 彌漫型肺癌 彌漫型肺癌是指腫瘤在肺內(nèi)彌漫性分布，腫瘤可為多發(fā)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為一葉、多葉或兩肺多發(fā)粟粒大小的結(jié)節(jié)病灶，也可表現(xiàn)為肺炎型，即癌組織導(dǎo)致一葉或多葉肺實變。本研究1例為彌漫型肺癌，表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型，伴雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔積液。

3.2.4 腫瘤的增強(qiáng) 肺癌的血供主要來源于支氣管動脈，腫塊的強(qiáng)化程度取決于其血供及碘對比劑進(jìn)入腫物的量。瘤內(nèi)血管受腫瘤組織的侵蝕破壞而透過度增強(qiáng)，血液漏出致對比劑在腫瘤內(nèi)滯留時間延長，因此肺癌增強(qiáng)顯著。傳統(tǒng)認(rèn)為，良性結(jié)節(jié)常強(qiáng)化程度≤20 HU，惡性常為20～60 HU，而＞60 HU以炎性結(jié)節(jié)多見。Swensen等［14］研究中以增強(qiáng)值15 HU為閾值來診斷惡性結(jié)節(jié)，其敏感度為98%、特異度為58%、準(zhǔn)確度為77%。本研究18例中16例可測量的腫瘤的增強(qiáng)CT值（ΔCT）為13～80 HU，其中ΔCT≥15者15例（93.75%），ΔCT≥20者15例（93.75%），多數(shù)符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 伴有微乳頭結(jié)構(gòu)的肺腺癌具有高度惡性潛能，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)72.9%，其總體生存期及無病生存期明顯低于其他類型的肺腺癌，因此這種微乳頭成分可以作為預(yù)后差的一種標(biāo)記［15-17］。本研究18例中10例經(jīng)病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55.6%（10/18），比文獻(xiàn)報道略低，其中6例MSCT表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，4例影像未見陽性征象，這可能與本研究病例數(shù)較少及選取均為手術(shù)治療病例，分期相對較早有關(guān)。

本研究表明，微乳頭型為主肺腺癌在女性非吸煙的老年患者中多見，以周圍型肺癌多見，且基本具備周圍型肺癌的分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征典型表現(xiàn)，實性為主，強(qiáng)化較明顯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。這有別于伏壁樣生長型為主腺癌，后者以磨玻璃密度為主，預(yù)后良好；而與其他亞型腺癌的影像學(xué)差異有待進(jìn)一步研究。鱗癌好發(fā)于男性，以中央型多見，周圍型鱗癌多沿支氣管蔓延侵犯，分葉征及毛刺征少見，周圍容易出現(xiàn)阻塞性炎癥，且腫瘤內(nèi)壞死、空洞多見，與腺癌相對容易鑒別。

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（20015-06-29收稿）

（2015-08-20修回）

（編輯：楊紅欣）

Features of multislice spiral computed tomography in micropapillary-predominant lung adenocarcinomas

Yanju LI,Zhaoxiang YE,Qian SONG

Department of Radiology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:To examine the features of multislice spiral computed tomography(MSCT)in micropapillary-predominant lung adenocarcinomas to improve the understanding of this type of lung cancer.Methods:The MSCT features of 18 cases with micropapillary-predominant lung adenocarcinoma(micropapillary component＞50%)confirmed by histopathology were analyzed retrospectively.Results:Among the 18 cases of lung cancer,1 was diffuse,3 were central,and 14 were peripheral lung cancer(PLC).The size of the adenocarcinomas in the 14 PLC cases ranged from 1.3 cm to 8.5 cm,with an average of 3.56 cm,including the size of 8 cases greater than or equal to 3 cm.Among the 18 cases,13 were lobulated,9 showed spicule signs,7 showed pleural indentation signs,5 had pleural adhesions,1 had bronchial truncation(i.e.,cut-off sign),and 4 were surrounded by obstructive inflammation.In addition,calcification was observed in one case,uneven density in two large lesions,air bronchus sign in four,and solid and ground-glass mixed density in two.Among the total number of cases,a variety of the measurable enhanced CT values(ΔCT)of lesions were found in 16,ranging from 13 HU to 80 HU,with an average of 47.5 HU,of which 15 were cases of ΔCT≥15 HU and 15 were cases of ΔCT≥20 HU.Pleural thickening was observed in two cases with pleural effusion,and pleural metastasis in one case was confirmed by histopathology. One case with pleural effusion suffering pleural metastasis was confirmed.Ground-glass density nodules in both lungs were observed in one case,with a few bilateral pleural and pericardial effusions.Eight cases had mediastinal or hilar enlarged lymph nodes with uneven density enhancement,and lymph node metastasis was pathologically confirmed in six cases.Lymph node metastasis was found in four cases,but no apparent enlargement of lymph nodes in MSCT was observed.Conclusion:Micropapillary-predominant lung adenocarcinomas were common in non-smoking elderly female patients,whose lung cancer cases were mostly PLC.The typical features of PLC include lobulation,spicule,and pleural indentation signs.Solid density ranked first in the PLC cases,with evident enhancement and high rate of lymph node metastasis.

lung cancer,adenocarcinoma,micropapillary,MSCT

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.18.705

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

葉兆祥 yezhaoxiang@163.com

李燕菊 專業(yè)方向為體部腫瘤的影像診斷。

E-mail：liyanju2001yida@163.com