張 楊，丁楠楠，吳金晶

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)對老年患者肌肉松弛功能恢復的影響

張 楊，丁楠楠，吳金晶

目的：減少老年患者肌松用藥量和術(shù)后肌松殘余反應肌松殘余效應（postoperative residual curarization，PORC），為圍術(shù)期老年患者提供安全保障。方法：擇期行全麻腹部手術(shù)的老年患者100例，性別不限，年齡56～70歲，體質(zhì)量55～65 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組（n=50）。A組持續(xù)泵入阿曲庫銨3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，縫合腹膜后停止追加，術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)拔管；B組使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)自動泵入阿曲庫銨2.5 μg·min-1·kg-1，當術(shù)中肌肉四次成串刺激（train-of-four stlmulation，TOF）≥40%時，快速泵入阿曲庫銨0.2 mg/kg，縫合腹膜后停止泵入，術(shù)后當TOF≥90%時拔管。2組均不拮抗肌松。記錄2組術(shù)中使用的阿曲庫銨量、術(shù)后拔管時間、拔管時TOF值及拔管后10 min TOF值。結(jié)果：與A組比較，B組患者的阿曲庫銨使用量減少，術(shù)后拔管時間更短，拔管后TOF值大，術(shù)后PORC發(fā)生率低（P＜0.05）。結(jié)論：老年患者的全麻手術(shù)中使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，能夠滿足術(shù)中肌松需要，肌松藥使用量少，術(shù)后患者肌松恢復好，術(shù)后PORC發(fā)生率低，優(yōu)于傳統(tǒng)微量泵持續(xù)輸注肌松藥物。

老年人；全麻；阿曲庫銨；閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)

0 引言

隨著我國人口老齡化，老年患者手術(shù)量一直在增加，全麻和肌松藥的應用也越來越普遍。而老年人代謝能力低于青年人，全麻時一般采用不依賴肝腎代謝的阿曲庫銨作為肌松藥。每個人的代謝情況各異，老年人在給予肌松藥后，常出現(xiàn)時效延長和恢復指數(shù)增加的情況。臨床中，大多數(shù)麻醉醫(yī)生依據(jù)患者握拳、抬頭大于5 s、恢復咽反射等來判斷拔管時機，沒有量化的標準，因此，老年人術(shù)后出現(xiàn)肌松代謝不全可能性大，容易發(fā)生急性缺氧，增加圍術(shù)期風險。肌松藥的非個體化應用會產(chǎn)生幾個不利的影響：（1）術(shù)中肌松藥用量過多；（2）拔管后呼吸道梗阻，缺氧；（3）術(shù)后肌松殘余發(fā)生率高。CLMRIS-Ⅰ閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（廣西威力方舟）在肌松監(jiān)測下行肌松藥的靶控輸注，通過實時監(jiān)測患者肌松情況來觀察個體的肌松藥代謝程度，能夠提高肌松藥物使用的合理性和安全性，降低術(shù)后肌松殘留導致的風險。通過比較老年人在手術(shù)中應用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的肌松藥用量和麻醉恢復期患者拔管時間及四次成串刺激（train of four stimulation，TOF）值，為閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期擬在全身麻醉下行腹部手術(shù)患者100例，年齡56～70歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心肺肝功能未見異常；無酒精濫用史。采用隨機表法，將患者隨機分為臨床觀察組（A組，n=50）和肌松監(jiān)測組（B組，n= 50）2組。

1.2 方法

（1）麻醉方法：麻醉前禁食禁水8 h，均不使用術(shù)前藥。入室后開放靜脈通道，輸注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1。監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度和肌松閉環(huán)輸注系統(tǒng)，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。誘導插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min。

（2）麻醉維持：靜脈輸注異丙酚2～6 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射舒芬太尼10～15 μg。①A組患者根據(jù)說明書推薦劑量結(jié)合每位患者臨床肌松情況，持續(xù)泵入阿曲庫銨3.3～6.7 μg·min-1·kg-1，縫完腹膜后停止追加。手術(shù)結(jié)束后，不拮抗肌松，患者能睜眼、抬頭、握拳、恢復咽反射時拔管。②B組患者用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，刺激強度60 mA，脈沖寬度200 μs，時間間隔10 s。設(shè)置好患者基本情況，自動泵入阿曲庫銨2.5 μg·min-1·kg-1，當術(shù)中TOF≥40%時，自動快速泵入0.2 mg/kg，術(shù)中術(shù)者提出腹部肌肉松弛度不夠時，手動快速泵入阿曲庫銨0.2 mg/kg，縫完腹膜后停止泵入。手術(shù)結(jié)束后，當TOF≥90%時拔管。

記錄手術(shù)時間、麻醉恢復時間（手術(shù)結(jié)束至氣管拔管時間）、肌松藥用藥量、拔管時2組患者TOF值、拔管后10 min TOF值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。B組患者肌松藥用藥量和拔管時間都低于A組（P＜0.05），B組拔管時TOF值明顯高于A組，A組在拔管時發(fā)生肌松殘余率高（P＜0.05），2組患者拔管后10 min TOF值差距有統(tǒng)計學意義，但是均≥90%，表明拔管后10 min 2組患者都未監(jiān)測到術(shù)后肌松殘余。詳見表2。

表1 2組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

表1 2組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

注：與A組比較，*P＞0.05

組別 年齡/歲 性別構(gòu)成（男/女）體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2） 手術(shù)時間/h A（n=50） 60.15±3.08 37/13 23.35±2.74 4.65±0.61 B（n=50） 60.15±2.80 40/10 23.95±2.90 4.7±0.50*

表2 2組患者肌松藥用藥量和術(shù)后TOF的比較（±s）

表2 2組患者肌松藥用藥量和術(shù)后TOF的比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

拔管后10 min TOF/% A（n=50） 48.95±7.21 40.15±3.22 87.15±2.91 91.70±1.98 B（n=50） 38.70±8.47* 34.70±2.74* 90.70±0.73* 95.25±1.77*組別 麻醉恢復時間/min肌松藥用量/（μg·kg-1·h-1）拔管時TOF/%

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學中，肌松藥已經(jīng)廣泛應用于臨床麻醉，本實驗中2組患者均采用羅庫溴銨注射液誘導插管是因為羅庫溴銨起效快，可以縮短誘導時間，降低誤吸發(fā)生率。術(shù)中肌松維持均采用持續(xù)注射阿曲庫銨注射液是因為阿曲庫銨通過霍夫曼降解，代謝不依賴肝腎，適用于肝腎功能低下的老年患者。有研究表明，持續(xù)注射阿曲庫銨效果優(yōu)于多次靜脈給藥[1]。由于肌松藥的作用和代謝受到麻醉藥、循環(huán)、血液球蛋白含量、抗生素及患者年齡的影響，因此不同個體對肌松藥的敏感性和反應性差異很大。肌松藥在老年人身體中的分布容積均較少，同等藥量致其血漿濃度增加，以致實際上使其敏感性增高；加之老年人總的體液量減少，其與脂肪質(zhì)量與肌肉量相對比例增加，導致分布容積和血漿清除率均減少，其結(jié)果是血藥濃度增加。在臨床麻醉中，多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)說明書推薦劑量或者臨床經(jīng)驗注射肌松藥，手術(shù)中有麻醉機輔助呼吸，患者不會出現(xiàn)缺氧。但是，術(shù)后保持神經(jīng)肌肉功能充分恢復是確保患者能保持足夠的通氣和咳嗽以及維持氣道通暢的必要條件，而目前術(shù)后肌松殘余的發(fā)生率比較高、肌松藥物代謝不完全是拔管后出現(xiàn)急性缺氧的常見原因。老年人在給予肌松藥后，常有時效延長和恢復指數(shù)增加的現(xiàn)象，這可能是血漿清除率減少、心輸出量降低、血漿濃度保持時間較長所致[2-3]。因此，在麻醉恢復期，老年人比青年人更容易出現(xiàn)肌松殘余，拔管后易發(fā)生低氧血癥[4]。

臨床中，多數(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床評估及主觀經(jīng)驗監(jiān)測拔管，但是有研究表明，當TOF＜70%時，10例中有9例患者可完成5 s抬頭試驗，而5 s抬腿試驗則均可完成；10例患者在TOF＞85%時均可完成壓舌板試驗[5]。Viby-Mogensen[6]也提出，這些方法對評估肌松藥的殘余作用可靠程度較差。觀察到A組患者術(shù)后蘇醒期84%的患者在吞咽、呼之能醒、能夠按照醫(yī)生要求搖頭、抬臂，甚至不能耐受氣管插管嗆咳時，TOF＜90%。此時按照臨床經(jīng)驗拔管，由于患者肌松尚未完全恢復，拔管后存在肌松殘余，呼吸道中分泌物無法自行吐出，還需反復吸痰，出現(xiàn)低氧血癥，需要面罩輔助通氣，以維持血氧飽和度在93%以上，此現(xiàn)象數(shù)分鐘后才能得到緩解，10 min后TOF值才能達到90%以上，能夠吐出口腔中的分泌物，并能按要求進行深呼吸。16%的患者拔管時TOF≥90%，面罩給氧即可維持血氧飽和度在93%以上。B組患者在手術(shù)中使用的肌松藥少于A組患者，肌松恢復快于A組，拔管時有量化的標準，TOF均≥90%。88%的患者拔管后就能吐出口腔分泌物，并根據(jù)要求進行深呼吸，血氧飽和度在93%以上；12%的患者拔管后需要吸痰和出現(xiàn)低氧血癥，面罩給氧后癥狀緩解。

有研究證明，拇內(nèi)收肌TOF＜90%時，咽肌的正常功能尚未恢復，人體對低氧的通氣調(diào)節(jié)功能受到損害，咽部功能不協(xié)調(diào)，有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的危險，導致術(shù)后一些患者發(fā)生肺部并發(fā)癥和肺炎。因此目前認為殘余肌松的肌張力恢復標準應該定為TOF≥90%。

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是運用神經(jīng)肌肉傳導監(jiān)控技術(shù)開發(fā)的藥物自動注射裝置，將神經(jīng)刺激器輸出的刺激脈沖通過皮膚電極作用到人體體表，刺激患者的外周神經(jīng)，注射系統(tǒng)根據(jù)神經(jīng)肌肉的反應，進行自動給藥。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在肌松維持期間是以恒定速度持續(xù)追加，直至測得肌松監(jiān)測值低于設(shè)定值時，自動追加少量肌松藥，使肌松監(jiān)測值低于設(shè)定值。該系統(tǒng)特點是通過刺激神經(jīng)，得到患者肌肉收縮的反饋，通過反饋判斷出肌肉松弛程度，按需推注肌松藥。該系統(tǒng)以客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，增加肌松藥的可控性，為插管和拔管提供最佳時機[7]。有報道指出，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是更能滿足臨床實際需要的肌松靶控模式，是特異性的肌松反饋信息收集處理系統(tǒng)[8]。

使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的優(yōu)勢有：（1）術(shù)中監(jiān)測患者肌松恢復情況，指導術(shù)中肌松藥的使用，在滿足手術(shù)要求的同時，及時顯示每位患者肌松恢復情況；（2）幫助麻醉醫(yī)生直觀地了解患者的麻醉誘導、維持、恢復時期的肌松情況，將患者的肌松藥物濃度控制在一個合適的水平；（3）肌松藥用量更加科學，能夠節(jié)約肌松藥用量；（4）利于肌松藥的代謝，還能有效解決肌松藥使用中的個體差異問題[9]；（5）能夠簡便、準確、安全、有效地應用于術(shù)中輸注肌松藥，減輕麻醉醫(yī)師的工作[10]。術(shù)后監(jiān)測患者肌松恢復情況指導拔管的優(yōu)勢在于：定量地反映肌松的恢復，能夠顯著減少老年人拔管后肌松殘余，減少呼吸道梗阻、呼吸抑制、低氧血癥[11]。

4 結(jié)論

在全身麻醉時使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，可以減少老年患者肌松藥用量和術(shù)后肌松殘余反應，為圍術(shù)期老年患者提供安全保障。

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（收稿：2014-12-07 修回：2015-03-05）

Effect of close-loop muscle relaxant injection system on muscle relaxation recovery in elderly patients

ZHANG Yang1,DING Nan-nan2,WU Jin-jing1
（1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000,Hubei Province,China;2.Xiangyang Central Hospital,Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,Hubei Province,China）

Objective To decrease the dosage and residual effect of the muscle relaxant for the elderly patients to enhance their safety during preoperative period.Methods One hundred of ASA Ⅰ and Ⅱ elderly patients undergoing abdominal operation under anesthesia were divided equally into group A and B with random digit table,who aged from 56 to 70 years old and weighed from 55 to 65 kg.In group A,the patients were injected with atracurium at the velocity of 3.3 to 6.7 μg·min-1·kg-1until their peritonea were sutured,and clinical manifestations were investigated to determine if the extubation could be executed;In group B,the patients were administered with atracurium by the close-loop muscle relaxant injection system at the velocity of 2.5 μg·min-1·kg-1,and received atracurium with the quantity of 0.2 mg/kg in case the train-of-four stimulation(TOF)was not less than 40%until their peritonea were sutured,and the extubation was performed in case the TOF was not less than 90%.The indexes of the two groups were recorded,including the dosage of atracurium,time point of postoperative extubation as well the TOF values when or 10 min after extubation was carried out.Results When compared with group A,group B had significantly lower dosage of atracurium,shorter time to extubation,higher TOF value after extubation and lower incidence rate of postoperative residual curarization (PORC),with P＜0.05.Conclusion Close-loop muscle relaxant injection system behaves better than the traditional micro pump in dosage and PORC.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（11）：81-83]

elderly patient;general anesthesia;atracurium;close-loop muscle relaxant injection system

R318；R614

A

1003-8868（2015）11-0081-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.11.081

張 楊（1980—），男，主治醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)麻醉方面的研究工作，E-mail：3187472@qq.com。

441000湖北襄陽，湖北省醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院麻醉科（張 楊，吳金晶）；441000 湖北襄陽，湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院（丁楠楠）